羅 杰，熊 麗,何楊俊，趙金川，楊樹青

重慶市急救醫(yī)療中心急診科,重慶 400014

毒蛇咬傷(snake bite)是指人體被有毒的蛇咬傷后，其毒液由傷口進入人體內(nèi)而引起的一種急性全身中毒性疾病。全球每年有81 000～138 000人因蛇咬傷致死，另有400 000人遺留長期殘疾。2019年WHO再次發(fā)布了關(guān)于毒蛇咬傷的防控現(xiàn)狀和指導(dǎo)意見[1]。重慶位于中國西南地區(qū)，植被茂盛，宜蛇類生長繁殖，以“烙鐵頭(原矛頭蝮，trimeresurus mucrosquamatus)”為代表的毒蛇最為常見，是蛇咬傷中毒多發(fā)地區(qū)。把握正確的時機予以患肢切開引流可顯著促進患肢消腫，降低潰瘍發(fā)生率。據(jù)筆者所在機構(gòu)單中心調(diào)查顯示，近5年收治烙毒蛇咬傷所致中毒患者約為600例/年，主要集中在3～11月份[2-3]，其中明確烙鐵頭蛇咬傷占比最多，約300例/年。本文回顧性分析筆者醫(yī)院2019年3月—2019年10月收治的四肢烙鐵頭蛇咬傷并出現(xiàn)肢體腫脹(距咬傷部位>7.5cm)患者90例，對比觀察烙鐵頭蛇咬傷患者早期切開引流時機的選擇，為臨床救治提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥18歲;(2)根據(jù)患者帶來的毒蛇或其照片的形態(tài)、詢問現(xiàn)場人員、觀察傷口等明確為烙鐵頭蛇咬傷；(3)參照蛇咬傷嚴重度評分(snakebite severity scale，SSS)[4]中局部癥狀部分腫脹程度≥2分(腫脹范圍距咬傷部位>7.5cm)；(4)咬傷部位位于四肢。排除標準：既往有肢體腫脹、出凝血功能障礙及慢性心肺疾病、糖尿病等慢性疾病。

本組患者90例，男性48例，女性42例；年齡18～76歲，平均57.8歲。上肢咬傷27例，下肢咬傷63例。根據(jù)患者首次接受治療時間分組，≤4h患者49例為A組，>4h患者41例為B組；A組中27例行切開引流患者納入A觀察組，22例未行切開引流患者納入A對照組；B組中26例行切開引流患者納入B觀察組，15例未行切開引流患者納入B對照組?；颊咭话阗Y料見表1。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(院2021年倫理第10號)。

表1 各組患者一般資料比較

2 治療方法

患者入院后均參考《2018年毒蛇咬傷救治專家共識》[5]，給予抗蛇毒血清治療(皮試強陽性或拒絕行脫敏治療患者除外)；保護臟器功能，行糖皮質(zhì)激素治療；必要時抗感染，消腫止痛、預(yù)防破傷風(fēng)等處理；季德勝蛇藥(南通精華制藥集團股份有限公司，國藥準字 Z32020048，規(guī)格0.4g×15片×4板)外敷內(nèi)服。同時納入該研究的患者因肢體腫脹明顯故均建議行切開引流治療，與患者及家屬溝通后53例選擇切開引流，37例選擇不切開引流治療。切開引流方法參考《2018年毒蛇咬傷救治專家共識》及2016版《毒蛇咬傷中醫(yī)診治共識》[6]：以牙痕為中心作1.0cm長的一字切口,切至皮下層，并在第1～5指蹼后方各行0.5～1.0cm小切口，切至皮下層，然后由近心端擠壓排出毒血，張力性水皰抽干皰液，并用自制簡易負壓封閉引流(VSD)裝備行負壓吸引。

3 觀察指標

各組患者于治療前與治療后第1天監(jiān)測并記錄肢體腫脹程度、嚴重程度評分、血小板計數(shù)等；統(tǒng)計各組患者住院時間及治療費用。

3.1腫脹程度評分 參照SSS中局部癥狀部分評分：(1)無癥狀/體征記0分；(2)疼痛，咬傷部位腫脹或淤斑范圍< 7.5cm 記1分；疼痛，咬傷部位腫脹或淤斑范圍不超過半個肢體(距咬傷部位7.5～50cm)記2分；(3)咬傷部位腫脹或前淤斑范圍超過半個肢體(50～100cm)記3分；(4)疼痛、腫脹或淤斑超出咬傷肢體(距咬傷部位>100cm)記4分。

3.2嚴重程度評分 按照蛇咬傷嚴重度評分量表[4]進行評分，根據(jù)局部癥狀及系統(tǒng)功能癥狀評估毒蛇咬傷嚴重程度：輕度 0～3 分；中度 4～7分；重度 8～20分。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

A對照組與A觀察組在治療前小板計數(shù)、腫脹程度評分、SSS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1d后兩組患者血小板計數(shù)、腫脹程度評分、SSS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。B對照組與B觀察組在治療前小板計數(shù)、腫脹程度評分、SSS、治療1d后血小板計數(shù)、SSS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1d后兩組患者腫脹程度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 A對照組與A觀察組治療前、治療1d后病情嚴重程度比較

表3 B對照組與B觀察組患者治療前、治療1d后病情嚴重程度比較(x±s)

討 論

重慶地區(qū)蛇類以烙鐵頭蛇居多，患者被咬傷后以血液毒素中毒臨床表現(xiàn)為主，主要為傷肢腫脹及以血小板減少為特點的出凝血功能異常。血液毒素中含有心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、抗凝血因子和多種酶類，對組織細胞和血管造成損害，促使機體釋放組胺、5-羥色胺、透明質(zhì)酸酶等，導(dǎo)致組織腫脹，加重炎癥反應(yīng)[7]。同時烙鐵頭蛇蛇毒具有抗凝血活性 、抗纖維蛋白原凝固活性和抗血小板聚集活性，最終導(dǎo)致凝血功能異常[8]。上肢1～5指蹼后方為中醫(yī)理論中的“八風(fēng)穴”，下肢1～5指蹼后方為“八邪穴”[9]，八風(fēng)、八邪穴屬于經(jīng)外奇穴，具有清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的功效[10]。近年來也用于作為四肢毒蛇咬傷腫脹患者的切開減壓部位[11-12]。

本研究中，對于被烙鐵頭蛇咬傷伴明顯腫脹(腫脹超腕、踝關(guān)節(jié)但不超過半個肢體，腫脹范圍距離咬傷部位7.5～50cm)患者4h內(nèi)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行切開引流治療，1d后會顯著改善血小板數(shù)量、肢體腫脹程度，傷情程度評估明顯減輕；4h后切開引流治療，1d后也可以改善傷肢腫脹程度，但血小板計數(shù)以及傷情程度評估差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明切開引流對減輕肢體腫脹、促進恢復(fù)切實有效，也充分證明早期及時的切開引流可以有效地排出部分組織間的毒素，從而減輕或避免病情的進一步加重。蛇咬傷后患者肢體腫脹是由于蛇毒增加血管通透性與組織滲出性，導(dǎo)致組織腫脹嚴重、淋巴管回流受限[13]，切開引流并結(jié)合VSD有利于排出毒素、緩解肢體腫脹及炎癥，防止或減少局部組織壞死，促進病情康復(fù)[14]，其在本研究中得到了驗證。毒蛇咬傷后4h內(nèi)是蛇毒吸收的高峰期，也是治療毒蛇咬傷的黃金時間[15-16]。蛇咬傷后患者的局部皰液主要成分為組織滲出液，其內(nèi)含有蛇毒成分[17]，組織液中蛇毒成分可再次吸收加重傷情，早期切開引流不但可以減輕水腫，還可以進一步減少組織液中蛇毒成分的吸收，避免病情進一步發(fā)展。但在4h后蛇毒吸收的高峰期已過，多數(shù)蛇毒已吸收，故切開引流對減輕毒蛇咬傷的全身癥狀效果欠佳，僅能減輕局部腫脹癥狀。在后續(xù)研究后可以進一步對受傷后不同時間局部組織液中的蛇毒成分及濃度進行檢測明確。

總之，對于烙鐵頭蛇咬傷伴肢體明顯腫脹的患者，4h內(nèi)切開引流可以減輕肢體腫脹，改善中毒程度，值得臨床推廣。由于急救知識匱乏，很多患者在就診前選擇了不當(dāng)措施而失去了黃金救治時間，這是毒蛇咬傷患者普遍面臨的現(xiàn)狀，需要更多衛(wèi)生科普以及基層急救培訓(xùn)。