馬國(guó)濤，楊朝壘，田朝奇，吳登科

平頂山市第一人民醫(yī)院骨科，河南 平頂山 467000

跟骨骨折在骨科較為常見(jiàn)，據(jù)相關(guān)資料顯示[1]，跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，約占跗骨骨折的60%。跟骨結(jié)構(gòu)較為特殊，具有關(guān)節(jié)多、曲率復(fù)雜等特點(diǎn)，人體行走時(shí)承受剪切力，骨折后常波及跟距關(guān)節(jié)面，若骨折部位復(fù)位不佳，則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足功能受限等并發(fā)癥，致殘率可高達(dá)30%，對(duì)患者的生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，需引起高度重視[2]。目前臨床針對(duì)跟骨骨折多采用手術(shù)治療，如何在最小創(chuàng)傷下獲取最佳解剖部位并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著科技的不斷進(jìn)步，距下關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨折手術(shù)中頗受歡迎，越來(lái)越多距下關(guān)節(jié)鏡在跟骨骨折的治療中得到應(yīng)用[3]。相關(guān)研究表明[4]，在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行有限切口解剖復(fù)位，對(duì)人體軟組織及血運(yùn)影響較小，但是該方法仍存在適應(yīng)證范圍不明確、關(guān)節(jié)鏡入路易損傷神經(jīng)肌腱等不足之處。目前關(guān)于距下關(guān)節(jié)鏡在骨折手術(shù)中的臨床療效已有部分報(bào)道[5-6]，但是關(guān)于距下關(guān)節(jié)鏡輔助在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折微創(chuàng)治療中的應(yīng)用價(jià)值鮮有報(bào)道，仍需進(jìn)一步探討。本研究前瞻性分析2018年1月—2019年6月筆者科室收治的80例跟骨骨折患者，開(kāi)展臨床對(duì)照試驗(yàn)，為相關(guān)臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合Sanders Ⅱ、Ⅲ型[7]跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)符合踝關(guān)節(jié)外側(cè)有限切口接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療指征；(3)無(wú)嚴(yán)重心肺疾??；(4)肝腎功能健全；(5)單足跟骨骨折；(6)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他骨折及損傷；(2)伴有血液系統(tǒng)疾?。?3)伴有局部感染或全身感染；(4)重要臟器功能障礙；(5)伴有免疫缺陷；(6)對(duì)手術(shù)麻醉藥物過(guò)敏；(7)有精神性疾?。?8)失訪。

80例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為關(guān)節(jié)鏡組、普通組。關(guān)節(jié)鏡組40例患者采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)外側(cè)有限切口接骨板內(nèi)固定治療方法，普通組40例患者采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)有限切口接骨板內(nèi)固定治療方法。兩組臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者臨床資料比較

組別受傷至手術(shù)時(shí)間(d)Sanders骨折分型ⅡAⅡBⅡCⅢABⅢAVⅢBC關(guān)節(jié)鏡組(n=40)4.0±0.861211443普通組(n=40)3.7±0.651312532t/χ2值1.8970.628P值0.0610.987

2 方法

所有患者入院后給予冷敷、包扎、抬高患肢、脫水劑等常規(guī)治療，行軸位X線片、CT掃描等影像學(xué)常規(guī)檢查。術(shù)前30min靜脈滴注抗生素，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。

關(guān)節(jié)鏡組：采用距下關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)外側(cè)有限切口接骨板內(nèi)固定治療方法?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)上氣囊止血帶，利用直徑角度為1.9mm/30°的距下關(guān)節(jié)鏡(HT59/GJ-5型號(hào))的鏡頭，分別在患足跟骨前后側(cè)入路進(jìn)鏡觀察情況，于外踝尖水平平行足底平面畫(huà)一直線，該線與跟腱外側(cè)緣交點(diǎn)偏外約3mm為后外側(cè)入路，于后外側(cè)入路同水平在跟腱內(nèi)側(cè)緣偏內(nèi)3mm建立后內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)行入路操作的同時(shí)也可在患足跟骨結(jié)節(jié)處植入直徑為3.5mm的克氏針作為牽引工具，幫助暴露距骨凸面、距下關(guān)節(jié)后隱窩等，在距下關(guān)節(jié)鏡下可取出脫落的關(guān)節(jié)軟骨、處理增生的滑膜及關(guān)節(jié)腔內(nèi)異常的軟組織等；手術(shù)中取患足跟骨外側(cè)緣進(jìn)行有限切口，采用跗骨竇弧形切口，長(zhǎng)2.0～3.5cm，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，自腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘背側(cè)入路，顯露出距骨外側(cè)突及距下關(guān)節(jié)。將位于跟骨表面的腓骨長(zhǎng)短肌支持帶、跟腓韌帶進(jìn)行剝離處理，并掀起皮瓣將2枚克氏針插入距骨上，避免過(guò)度牽拉皮瓣，之后根據(jù)骨折線進(jìn)行復(fù)位，對(duì)Bohler角、Gissane角的長(zhǎng)度、高度進(jìn)行恢復(fù)處理，骨折復(fù)位完成后采用克氏針進(jìn)行短暫固定，利用X線透視、距下關(guān)節(jié)鏡檢查固定位置、距下關(guān)節(jié)復(fù)位狀況，進(jìn)行調(diào)整處理，以此達(dá)到臺(tái)階消失、復(fù)位恰當(dāng)?shù)男Ч?。若關(guān)節(jié)下骨質(zhì)缺損直徑>2cm，則進(jìn)行同種異體骨植入處理，復(fù)位滿意后進(jìn)行鋼板塑形，最后進(jìn)行鋼板螺釘內(nèi)固定操作，并利用X線透視、關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)固定位情況、跟骨距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的平整度，之后放置引流管，沖洗后縫合并進(jìn)行棉墊加壓包扎。

普通組：手術(shù)方法同關(guān)節(jié)鏡組完全一致，但無(wú)距下關(guān)節(jié)鏡輔助操作。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)患處冰敷、消炎止痛、防感染藥物等，術(shù)后1d拔除引流管，術(shù)后3d開(kāi)始進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后6～8周進(jìn)行前足部分負(fù)重鍛煉，骨折愈合后進(jìn)行自主負(fù)重鍛煉。所有患者治療后分別于術(shù)后 1、 6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪。

3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)包括局部按壓無(wú)壓痛感，無(wú)縱向叩擊痛；局部無(wú)異?；顒?dòng)；X線片檢查顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線等。(2)患足解剖學(xué)指標(biāo)：兩組患者分別在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行X線檢查，對(duì)比兩組患者Bohler角、Gissane角情況。(3)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS)踝-后足評(píng)分量表對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括疼痛、功能、地面步行、前后活動(dòng)等9個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，將100≥總分≥90記為優(yōu)，90>總分≥75記為良，75>總分≥50記為一般，總分<50記為差[9]。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后創(chuàng)面感染、距關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于普通組(P<0.05)，手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量與普通組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，骨折愈合時(shí)間均少于普通組(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)前Bohler角、Gissane角水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月Bohler角、Gissane角水平均提高(P<0.05)，且兩組Bohler角、Gissane角水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)前AOFAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分均提高(P<0.05)，且兩組AOFAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。 關(guān)節(jié)鏡組有1例創(chuàng)面感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為3%(1/40)；普通組有3例創(chuàng)面感染,1例距關(guān)節(jié)僵硬,2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，總并發(fā)癥發(fā)生率15%(6/40)；關(guān)節(jié)鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率低于普通組(Fisher精確概率χ2=0.108，P<0.05)。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表2 兩組患者手術(shù)過(guò)程及康復(fù)時(shí)間指標(biāo)結(jié)果

表3 兩組患足解剖學(xué)指標(biāo)結(jié)果

表4 兩組患足踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果分)

圖1 關(guān)節(jié)鏡組：患者男性，43歲，道路交通傷。a.術(shù)前CT三維重建; b.術(shù)后1d X線片

圖2 普通組：患者男性，62歲，高處墜落傷。a.術(shù)前CT三維重建 ; b.術(shù)后1d X線片

討 論

跟骨骨折的損傷機(jī)制多種多樣，且其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，故治療方式的選擇十分重要。跟骨骨折治療的關(guān)鍵是跟距關(guān)節(jié)、骨骰關(guān)節(jié)等正常解剖形態(tài)的復(fù)位，微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用則可減少醫(yī)源性損傷，對(duì)骨折局部血運(yùn)具有保護(hù)作用。關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)作為常用的微創(chuàng)手術(shù)，距下關(guān)節(jié)鏡可有效檢查機(jī)體軟骨損傷狀況，并可直視觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位形態(tài)[10]，但是關(guān)于距下關(guān)節(jié)鏡輔助在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折微創(chuàng)治療中的運(yùn)用價(jià)值仍需進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于普通組，手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量與普通組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨折愈合時(shí)間少于普通組，表明在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折微創(chuàng)治療中運(yùn)用距下關(guān)節(jié)鏡不會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，可加快患者康復(fù)。兩組患者術(shù)前Bohler角、Gissane角水平相接近，術(shù)后6個(gè)月Bohler角、Gissane角水平均提高，且兩組水平相近，說(shuō)明采用關(guān)節(jié)外側(cè)有限切口接骨板內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折可有效改善距下關(guān)節(jié)面平整度。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折作為常見(jiàn)骨折類型，術(shù)中根據(jù)患者骨折線進(jìn)行復(fù)位，對(duì)Bohler角、Gissane角的長(zhǎng)度、高度進(jìn)行恢復(fù)處理，可使距下關(guān)節(jié)面平整度得到有效恢復(fù)。距下關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)外側(cè)有限切口接骨板內(nèi)固定治療侵入性較小，可減少對(duì)外側(cè)皮膚軟組織及其血供的損傷，有利于患者預(yù)后。X線透視難以全面顯示關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，無(wú)法在直視下確定關(guān)節(jié)軟骨面是否恢復(fù)平整，術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)較高。距下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視可探查跟骨距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的平整性，便于術(shù)者調(diào)整，此外距下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視也可顯示患者小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及神經(jīng)血管等重要組織結(jié)構(gòu)，切口直接顯示距下關(guān)節(jié)面，可有效直視探查復(fù)位關(guān)節(jié)面，有限切口避免過(guò)度牽拉皮瓣，有助于降低術(shù)后皮瓣壞死、感染的可能性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，在距下關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行跟骨骨折手術(shù)可獲得良好的復(fù)位及固定，有利于患者早日康復(fù)、鍛煉，與本研究結(jié)果一致，共同證實(shí)距下關(guān)節(jié)鏡在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折微創(chuàng)治療中可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)時(shí)間。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者中采用關(guān)節(jié)外側(cè)有限切口接骨板內(nèi)固定治療可有效改善其踝關(guān)節(jié)功能，距下關(guān)節(jié)鏡的使用對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響不大。關(guān)節(jié)鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率低于普通組，提示在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折微創(chuàng)治療中運(yùn)用距下關(guān)節(jié)鏡可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[13]，機(jī)體距下關(guān)節(jié)面移位超過(guò)1mm后，可導(dǎo)致人體不平整的軟骨遭受過(guò)高壓力，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。由于人體軟骨在透視情況下不顯影及重疊效應(yīng)，Sanders Ⅱ型骨折即使只有一條骨折線，但難以確定骨折線兩端的軟骨復(fù)位情況，為患者繼發(fā)關(guān)節(jié)炎留下隱患。跟骨骨折后關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量與手術(shù)療效緊密聯(lián)系，僅僅依靠X線透視難以全面顯示關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，傳統(tǒng)的閉合復(fù)位僅在X線下觀察復(fù)位，但關(guān)節(jié)軟骨不顯影，即使術(shù)中X線提示恢復(fù)了跟骨角度、跟骨后關(guān)節(jié)面高度、跟骨軸線，也無(wú)法保證關(guān)節(jié)軟骨面的恢復(fù)，難免發(fā)生軟骨面整復(fù)不齊、畸形愈合的現(xiàn)象。距下關(guān)節(jié)鏡輔助治療則可幫助術(shù)者準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位、固定狀況，同時(shí)幫助術(shù)者發(fā)現(xiàn)并清除關(guān)節(jié)內(nèi)的碎片，有利于減少軟組織剝離，對(duì)保持血供、降低關(guān)節(jié)軟骨損傷有重要作用[14]。方永剛等[15]研究表明，在跟骨骨折患者的手術(shù)治療中應(yīng)用距下關(guān)節(jié)鏡可有效提高骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量，有效減小手術(shù)切口，減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致，共同證實(shí)距下關(guān)節(jié)鏡在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折微創(chuàng)治療中可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，具有較高價(jià)值。

綜上所述，在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折微創(chuàng)治療中應(yīng)用距下關(guān)節(jié)鏡不失為一種科學(xué)、有效的方法，能夠有效促進(jìn)患者康復(fù)，復(fù)位準(zhǔn)確，且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。