闞麗君 杜培娟 鄧春梅 韓圓

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)）

不孕癥是指育齡夫妻同居12個(gè)月以上且有正常性生活，在沒有采用任何避孕措施情況下仍未能成功受孕。據(jù)估計(jì)，全世界約8 000萬人受不孕不育的影響[1]，目前,我國不孕不育患者已超過4 000萬,發(fā)病比例占育齡夫婦的12.5%[2]。多項(xiàng)研究表明心理干預(yù)能夠緩解負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量[3-5]。目前有關(guān)不孕癥患者心理狀態(tài)的研究多為量性研究，定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以提供客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯拷Y(jié)果，分析干預(yù)措施的利弊、效益等，但不利于分析干預(yù)措施的接受程度、依從性等[6]。定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)則可彌補(bǔ)此類不足。近年來，女性不孕癥患者的心理體驗(yàn)日益受到關(guān)注，相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)性研究逐漸增多，但單一質(zhì)性研究在一定程度上不能完全反映患者的心理體驗(yàn)。本研究旨在通過Meta整合方法，綜合來自不同文化背景的女性不孕癥患者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果，闡釋女性不孕癥患者的心理體驗(yàn)內(nèi)容和心理需求，為后續(xù)開展女性不孕癥患者的心理支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索Cochrane Library、Medline、CINAHL、EMbase、PubMed、Web of Science和 中 國知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為從建庫至2020年12月關(guān)于女性不孕癥患者照顧者心理體驗(yàn)、心理需求相關(guān)的質(zhì)性研究文獻(xiàn)，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。 采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，力爭查全查準(zhǔn)。中文檢索詞包括：不孕癥、不孕不育、心理體驗(yàn)、經(jīng)歷、感受、觀點(diǎn)、看法、質(zhì)性研究、定性研究、訪談、現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、敘事研究、民族志研究、民族志詮釋等；英文檢索詞 包 括：Infertility、Sterility、Subfertility、psychological stress、experience、emotion、feeling、needs、opinions、attitude、view、qualitative study、qualitative research、phenomenology、grounded theory、narrative studies、ethnography studies、ethgraphic interpretation等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：女性不孕癥患者；②感興趣的現(xiàn)象：不孕癥患者自然情境下的心理狀態(tài)、負(fù)荷、需求等感受、經(jīng)歷和心理體驗(yàn)；③研究設(shè)計(jì)：質(zhì)性研究，包括扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志、敘事研究等；④評(píng)價(jià)內(nèi)容：不孕癥患者心理體驗(yàn)的主觀感受。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①只有摘要無法獲取全文的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)；④綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名受過專門培訓(xùn)的研究者分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對，當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3方協(xié)助判斷。信息或全文缺失者與作者聯(lián)系獲取全文。首先借助EndNote篩除重復(fù)文獻(xiàn)，然后通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀全文，最終確定納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括作者、研究對象、樣本量、研究設(shè)計(jì)、感興趣的現(xiàn)象和研究主題。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究人員，按照2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，參考第3方意見。評(píng)價(jià)內(nèi)容共10項(xiàng)，每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均以“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。 文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)。 完全符合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為A級(jí)，代表發(fā)生偏倚的可能性較??；部分符合評(píng)價(jià)指標(biāo)為B級(jí)，代表發(fā)生偏倚的可能性中等；完全不符合評(píng)價(jià)指標(biāo)為C級(jí)，代表發(fā)生偏倚的可能性較大。最終排除C等級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的Meta整合中的匯集性整合方法[7]對研究結(jié)果進(jìn)行整合。研究者在理解熟悉質(zhì)性研究哲學(xué)思想和方法論的前提下，反復(fù)閱讀納入文獻(xiàn)，對每項(xiàng)原始研究結(jié)果的含義進(jìn)行理解、分析，將相似結(jié)果重新歸納組合，形成新的類別，得到新的解釋。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 初步檢索1 037篇相關(guān)文獻(xiàn)，中文25篇，英文1 012篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)578篇。通過閱讀文題和摘要，篩選出與本研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)27篇，閱讀全文后，納入9篇文獻(xiàn)，其中5篇中文文獻(xiàn)[8-12]，4篇英文文獻(xiàn)[13-16]。 經(jīng)過質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終全部納入。文獻(xiàn)檢索與篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta整合結(jié)果 通過反復(fù)閱讀、理解及分析，共提煉出49個(gè)明確的結(jié)果，將相近結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，形成了6個(gè)新的類別，匯總成3個(gè)整合結(jié)果。

2.4.1 整合結(jié)果1：不孕癥患者的負(fù)性心理問題

類別1：不孕癥患者負(fù)性情緒表現(xiàn)。當(dāng)患者得知自己不孕時(shí)，會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、自卑等負(fù)性情緒(“我覺得我一點(diǎn)用都沒有，生不出孩子好丟人，身邊比我晚結(jié)婚的，孩子都要上學(xué)了，我現(xiàn)在不想和任何人交流”[8])。當(dāng)反復(fù)治療反復(fù)失敗時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)憤怒（“我真的很生氣，但我在生誰的氣呢?我自己?我的身體嗎?我應(yīng)該生誰的氣?”[15]）、抑郁、悲傷（“如果我還年輕的話，我會(huì)繼續(xù)堅(jiān)持，但是我已經(jīng)40歲了，我實(shí)在不可能懷孕了，我再也沒有勇氣面對那樣的挫敗感[9]）、恐懼（“不知道怎么的,在家里感覺挺好的，但一到醫(yī)院就感覺恐懼”[12]）等負(fù)性情緒。對于要不要繼續(xù)治療，患者表現(xiàn)出矛盾心理（“我嘗試過4次胚胎移植了，我不知道有沒有必要再做嘗試了”[9]）。

類別2：不孕癥患者心理壓力來源。來自中國傳統(tǒng)思想的壓力，在我國，傳宗接代是人生的要事，“萬事孝為先，無后為大”（“在我們農(nóng)村，生不出孩子是丟人的，公公婆婆都會(huì)看不起你，鄰居們也會(huì)指指點(diǎn)點(diǎn)，搞得我壓力很大”[11]）；來自經(jīng)濟(jì)與治療的壓力，不孕癥的檢查、治療費(fèi)用花費(fèi)巨大（“當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院不放心，特地到蘭大一院來看，租房子檢查費(fèi)吃人啊，飯都快吃不起了”[8]）；來自家庭和社會(huì)的壓力，很多患者缺乏家庭以及社會(huì)的支持（“老公不包容，家里老人天天把生孩子掛嘴邊，親戚朋友各種議論”[8]）；來自知識(shí)缺乏的壓力，幾乎所有的不孕癥患者缺乏生殖醫(yī)學(xué)的知識(shí)（“我什么都不懂，醫(yī)生和我說的都是怎么用藥，但是我還想了解飲食方面有哪些禁忌”[11]）；來自以往治療經(jīng)驗(yàn)的壓力，多次治療失敗的經(jīng)歷使患者充滿壓力感，備受挫折（“做了所有的事情，但仍然無法控制結(jié)果，無論是懷孕還是保持懷孕”[13]）。

2.4.2 整合結(jié)果2：不孕癥患者的正性心理感受

類別3：堅(jiān)定的信念。不孕癥患者對有自己的孩子有著執(zhí)著的渴望，為此她們堅(jiān)持努力，不放棄（“醫(yī)生說我條件挺好的,不知道為什么總懷不上,所以我還要再試試”[12]），她們對治療充滿信心（“我們村里的某某,和我一起治療的,她現(xiàn)在都懷上了,我也一定要成功”[12]）。同時(shí)，來自配偶和家人的支持是不孕癥女性堅(jiān)持治療的力量源泉（“我每天寫日記，給上班的老公打電話,我需要他，而他總是鼓勵(lì)我要堅(jiān)強(qiáng)點(diǎn)。沒有家人的安慰我是挺不過來的”[10]）。

類別4：重新規(guī)劃未來。她們不愿意被“不孕”牽絆一生，選擇重新規(guī)劃沒有孩子的未來生活（“我當(dāng)然不愿意把我的一生花在只生孩子這一件事情上，這是不值得的”[9]）。更有患者選擇升華自己的生活，更加關(guān)心自己，全身心投入工作，將對懷孕的具體希望轉(zhuǎn)變?yōu)槠毡榈南Ｍā霸谖业纳杏泻芏嗍虑榈戎胰プ?，接受治療真的是在浪費(fèi)我的生命，我想做我想做的事”[16]）。

2.4.3 整合結(jié)果3：不孕癥患者的心理支持需求

類別5：配偶親屬的支持。不孕癥女性承受著巨大的壓力，非常需要配偶和親人的理解與關(guān)心（“我家里條件并不富裕,已經(jīng)花十幾萬了,我丈夫和婆婆對我都很好,建議我抱養(yǎng)一個(gè)，可我不愿意”[12]）。家屬的支持和陪伴能減輕不孕癥患者的負(fù)性情緒，幫助她們排解不良情緒，獲得情感支持（“我婆婆很同情我在治療過程中的痛苦，她同意我放棄治療，家里不再給我壓力”[9]）。

類別6：社會(huì)的支持。不孕癥患者面對職場壓力，渴望得到領(lǐng)導(dǎo)的理解與支持（“我希望單位領(lǐng)導(dǎo)能多給我們一些理解和支持，每次來醫(yī)院看病請假都要看臉色，感覺就我事兒多”[10]）。來自有相同經(jīng)歷人的支持，會(huì)讓不孕癥患者倍感親切溫暖（“我的很多病友都加了一個(gè)QQ群,大家經(jīng)常在一起交流經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),彼此支持和鼓勵(lì),像一個(gè)大家庭”[12]）。

類別7：專業(yè)人士的支持。不孕癥患者由于缺乏專業(yè)生殖醫(yī)學(xué)知識(shí)而感到無助、沮喪甚至絕望，她們渴望得到醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)心、支持和同情（“我也不知道我懷不上孩子是什么原因造成的，不知道還有沒有補(bǔ)救的措施，希望得到專業(yè)人士的指導(dǎo)”[8]）。醫(yī)務(wù)工作者的支持能夠給患者帶來安全感，減輕心理負(fù)擔(dān)，減輕無助感（“這里的主任特別有耐心,態(tài)度也好,很多事都能為我們著想,我很感謝她們,也很相信她們”[12]）。

3 討論

3.1 重視不孕癥患者的負(fù)性心理問題，合理積極的心理疏導(dǎo)至關(guān)重要 本研究結(jié)果顯示，不孕癥患者在治療過程中飽受各種壓力的折磨,存在緊張、焦慮、抑郁、恐懼、悲傷、愧疚、憤怒等負(fù)性情緒，與Freda、徐桂華等[15，17]研究結(jié)果一致。面對不孕癥診斷，不同文化背景下的患者均會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲傷、憤怒等情緒。中國患者受中國傳統(tǒng)思想的束縛，加之經(jīng)濟(jì)、職業(yè)壓力過大又缺乏家庭、社會(huì)支持，易出現(xiàn)悲傷、抑郁情緒；西方國家的患者更關(guān)注對自身能力和行為的反思，加之西方神學(xué)的影響，產(chǎn)生憤怒、愧疚等情緒。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員在患者檢查和治療中應(yīng)對患者進(jìn)行心理干預(yù)，制定系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)方案。如當(dāng)患者剛得知自己不孕或因反復(fù)治療失敗而情緒不穩(wěn)定時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)和傾訴負(fù)性情緒感受，鼓勵(lì)家屬加強(qiáng)與患者溝通，給予理解與支持，減輕其心理壓力；當(dāng)患者情緒穩(wěn)定時(shí)，可與其進(jìn)行有效的溝通與交流，提供治療和心理咨詢，幫助形成積極的認(rèn)知和應(yīng)對方式，升華自己的生活。

3.2 重視不孕癥患者的正性心理感受，維持并強(qiáng)化積極心理狀態(tài)必不可少 本研究結(jié)果表明，堅(jiān)定的信念是患者堅(jiān)持治療的力量源泉；積極的心理狀態(tài)，能夠使患者重新規(guī)劃自己的未來，追求更高的人生價(jià)值，這與周飛京等[18]的研究結(jié)果一致。不同文化背景下的不孕癥患者在治療期間均隨著治療經(jīng)歷的深入產(chǎn)生了正性心理感受，獲得了創(chuàng)傷后成長。其中，受中華文化影響的患者更希望通過配偶親屬的支持，在道德情感上獲取理解，從而升華人生意義；而西方患者則更希望通過自我付出獲得認(rèn)可，在自我感知上獲取解放，從而重新選擇生活。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視不孕癥患者的正性心理感受，維持并強(qiáng)化其積極心理狀態(tài)，幫助其放松自我，尋找更高層次的人生意義。此外，通過身心療法、夫妻療法、個(gè)性化心理療法和多種支持療法等[19]幫助患者維持積極心理狀態(tài)，提高主觀幸福感。

3.3 構(gòu)建并完善不孕癥患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，滿足其心理支持需求 當(dāng)不孕癥患者遭受疾病和治療的困擾時(shí)，來自外界的關(guān)心和支持能夠幫助其更好地走出困境[20]。本研究結(jié)果表明，不孕癥患者渴望得到配偶、親屬、社會(huì)以及專業(yè)人員的支持。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者配偶、親屬給予其更多的理解與支持，幫助其改變想法，遠(yuǎn)離傳統(tǒng)生育壓力；同時(shí)，也要重視對不孕癥患者的生殖醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教工作，增加她們對輔助生殖醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解，增強(qiáng)其對疾病治療的信心?？梢栽谙嚓P(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置專業(yè)的心理咨詢服務(wù)，也可以通過公開的網(wǎng)站、微信群、QQ群等平臺(tái)，向患者傳授生殖醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者解答疑惑，樹立積極的心理狀態(tài)，增加治療成功的信心。

4 結(jié)論

本研究通過匯集性整合方法對不孕癥女性患者心理體驗(yàn)的相關(guān)的質(zhì)性研究進(jìn)行了系統(tǒng)的分析歸納，認(rèn)為不孕癥患者在治療過程中存在著負(fù)性心理問題和正性心理感受，需要來自配偶、親屬、社會(huì)、專業(yè)人員等多方面的支持。相關(guān)生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)應(yīng)重視不孕癥患者的負(fù)性心理問題，給予合理積極的心理疏導(dǎo)；重視不孕癥患者的正性心理感受，維持并強(qiáng)化其積極心理狀態(tài)；通過構(gòu)建并完善不孕癥患者的社會(huì)支持系統(tǒng)滿足其心理支持需求。本研究納入文獻(xiàn)的研究方法較單一，并且由于語言限制只納入了中英文文獻(xiàn)，可能影響整合結(jié)果的全面性以及對結(jié)果的詮釋。未來可采用多種不同的質(zhì)性研究方法，更深入探究不孕癥患者心理體驗(yàn)發(fā)生發(fā)展的作用機(jī)制，開展定量和定性相結(jié)合的混合性研究，分析不孕癥患者心理體驗(yàn)的影響因素，為制訂個(gè)性化的心理干預(yù)方案提供理論基礎(chǔ)。