張曉翠 李亞芳 張學(xué)穎 孔麗 英春 尹雪梅

（1.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100；2.天津市胸科醫(yī)院）

母胎依戀（Maternal-fetal attachment,MFA）指孕婦主觀情感上對(duì)未出生寶寶的愛。主要表現(xiàn)為孕婦對(duì)胎兒的情感交流、互動(dòng)及保護(hù)性照護(hù)[1]。優(yōu)質(zhì)的MFA關(guān)系既促進(jìn)孕婦積極管理孕期身心健康，為胎兒提供良好的宮內(nèi)生長環(huán)境[2]；又促進(jìn)其角色適應(yīng)，提高其產(chǎn)后自我效能[3]；還可正向預(yù)測(cè)母嬰依戀質(zhì)量，對(duì)子代生長發(fā)育具有積極影響[4-5]。孕晚期孕婦的MFA水平直接影響母嬰結(jié)局，MFA水平越高，其越傾向于選擇陰道分娩和母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后焦慮、抑郁發(fā)生率也越低[6-9]。MFA受個(gè)體、社會(huì)、心理等多方因素相互作用的影響，可能與孕婦年齡、孕周、孕次、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、心理狀態(tài)、婚姻狀況、種族、家庭收入、文化程度等有關(guān)[2,10]，但因研究工具、納入變量、研究對(duì)象等的差異，孕晚期孕婦母胎依戀的影響因素尚不明確[10-11]。本研究旨在調(diào)查孕晚期孕婦母胎依戀現(xiàn)狀，并從個(gè)體、心理、社會(huì)等方面分析其影響因素，為指導(dǎo)臨床護(hù)理人員采取有效措施提高孕晚期孕婦MFA水平提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取孕晚期孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥28周；年齡≥18歲；有一定讀寫能力；知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒存在畸形、先天性疾病等；患有嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥、合并癥或軀體性疾病；有精神病史。本研究符合赫爾辛基宣言中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 調(diào)查表自行編制，用于收集孕婦一般資料，包括孕婦年齡、文化程度、家庭人均月收入、孕周、孕次、產(chǎn)次等。

1.2.2 母胎依戀關(guān)系量表（Maternal Antenatal Attachment Scale,MAAS） 該量表中文版由聶戈等[12]引入，具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.77。MAAS包括依戀的質(zhì)量（11個(gè)條目）和依戀的強(qiáng)度（8個(gè)條目）2個(gè)維度，共19個(gè)條目，各條目計(jì)1～5分，總分19～95分，得分越高，孕婦母胎依戀水平越高。

1.2.3 簡易應(yīng)對(duì)方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)用于評(píng)估個(gè)體應(yīng)對(duì)困境時(shí)的應(yīng)對(duì)方式[13]，包含積極應(yīng)對(duì)（12個(gè)條目）和消極應(yīng)對(duì)（8個(gè)條目）2個(gè)維度，Cronbach’sα系數(shù)分別為0.89和0.78。各條目計(jì)0～3分，維度內(nèi)各條目得分之和越大，表明個(gè)體越傾向于采用該種應(yīng)對(duì)方式。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and De pression Scale,HADS） 用于評(píng)估焦慮和抑郁狀態(tài)[14]，包含焦慮（7個(gè)條目）和抑郁（7個(gè)條目）2個(gè)分量表，各條目計(jì)0～3分，各分量表總分0～21分，得分越高，說明個(gè)體焦慮或抑郁越嚴(yán)重。

1.2.5 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS） 中文版本由姜乾金翻譯并修訂，用于測(cè)量個(gè)體理解和感知的社會(huì)支持[14]。Cronbach’sα系數(shù)為0.88，共12個(gè)條目，各條目計(jì)1～7分，得分越高，表明個(gè)體社會(huì)支持水平越高。

1.3 資料收集方法2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的產(chǎn)科護(hù)士在孕婦產(chǎn)檢時(shí)，向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象發(fā)放問卷，并當(dāng)場(chǎng)回收，發(fā)現(xiàn)漏填項(xiàng)，請(qǐng)答卷者及時(shí)補(bǔ)充。根據(jù)多因素分析要求，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的5～10倍，本研究共20個(gè)變量，考慮10%的失訪，共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷210份，有效回收率91.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料用±s描述，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料用n（%）描述。單因素分析方法為t檢驗(yàn)、方差分析，相關(guān)性分析方法為Pearson/Spearman，多因素分析方法為多重線性逐步回歸分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般資料及MAAS得分情況 本研究共210例孕晚期孕婦，均為已婚，平均孕周（34.17±3.39）周，其他資料見表1。其MAAS平均得分為（75.93±6.03）分，依戀的質(zhì)量得分（41.98±4.89）分，依戀的強(qiáng)度得分（33.76±3.78）分。

2.2 孕晚期孕婦母胎依戀的單因素分析 結(jié)果顯示，不同年齡、是否與伴侶同住和家庭人均月收入的孕晚期孕婦MAAS得分存在差異（P<0.05）。見表1。

表1 不同特征孕晚期孕婦母胎依戀得分比較(n=210)

2.3 孕晚期孕婦母胎依戀的相關(guān)性分析210例孕晚期孕婦積極應(yīng)對(duì)得分為（23.80±4.81）分，消極應(yīng)對(duì)得分為10（5，16）分，焦慮得分5（3,7）分，抑郁得分為5（4,10）分，PSSS得分為（63.76±9.33）分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MAAS得分與積極應(yīng)對(duì)（r=0.353，P＜0.001）、PSSS得分（r=0.432，P＜0.001）呈正相關(guān)，與孕周（r=-0.138，P=0.046）、焦慮（r=-0.478，P＜0.001）、抑郁（r=-0.362，P＜0.001）及消極應(yīng)對(duì)得分（r=-0.473，P＜0.001）呈負(fù)相關(guān)。

2.4 孕晚期孕婦母胎依戀的多因素分析 以MAAS得分為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、是否與伴侶同住、家庭人均月收入、孕周、積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、焦慮、抑郁及PSSS共9個(gè)變量為自變量，進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，計(jì)量變量原值錄入，計(jì)數(shù)變量賦值后進(jìn)入（年齡賦值：18～25歲=1，26～35歲=2，36～40歲=3，≥41歲=4；是否與伴侶同住賦值：是=1，否=0；家庭人均月收入賦值：3 000元以下=1，3 000～5 000元=2，＞5 000元=3）。結(jié)果顯示，家庭人均月收入、抑郁、消極應(yīng)對(duì)及PSSS進(jìn)入回歸方程，共解釋方差總變異量的43.3%（調(diào)整R2=0.433）。見表2。

表2 孕晚期孕婦母胎依戀影響因素分析（n=210）

3 討論

3.1 孕晚期孕婦母胎依戀現(xiàn)狀 本研究210例孕晚期孕婦MAAS平均得分為（75.93±6.03）分，提示我國孕晚期孕婦MFA水平較高，與國內(nèi)外研究[3,14-15]結(jié)果一致。孕晚期胎兒發(fā)育漸趨成熟，孕婦母親角色得到強(qiáng)化，其對(duì)新生命的想象和期待程度加深，與胎兒的情感交流和互動(dòng)更為頻繁、熟練和親密；加之孕晚期是母嬰產(chǎn)前高危疾病的高發(fā)期，孕婦對(duì)胎兒的保護(hù)性照護(hù)增多，故其MFA水平較高。MFA作為一種特殊的親子關(guān)系，強(qiáng)調(diào)孕婦的主觀能動(dòng)性，醫(yī)護(hù)人員可通過開展健康講座、孕婦課堂、父母課堂、分娩體驗(yàn)等活動(dòng)，從認(rèn)知、行為和情感三方面增強(qiáng)孕婦對(duì)胎兒的情感交流、互動(dòng)及保護(hù)性照護(hù)[11]，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)母胎依戀關(guān)系的形成。

3.2 孕晚期孕婦母胎依戀的影響因素

3.2.1 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示，孕晚期孕婦家庭人均月收入越高，其MFA水平越高。與Cesnaite等[16]研究結(jié)果一致。良好的經(jīng)濟(jì)條件給予孕婦更多的安全感，直接影響孕婦對(duì)胎兒投入的時(shí)間、精力、物力和財(cái)力，并通過影響孕婦情緒間接影響孕婦關(guān)注胎兒的質(zhì)量。國外相關(guān)研究[17-18]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前B超檢查和胎動(dòng)對(duì)母胎依戀的形成具有持續(xù)效應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員可通過鼓勵(lì)孕婦按時(shí)產(chǎn)檢、定時(shí)數(shù)胎動(dòng)等，提高孕婦對(duì)胎兒的關(guān)注度，提高其MFA水平。

3.2.2 抑郁 本研究結(jié)果顯示，孕晚期孕婦抑郁越嚴(yán)重，其MFA水平越低。與以往研究結(jié)果一致[19-21]。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)降低孕婦對(duì)自身的認(rèn)同感和價(jià)值感，使之難于適應(yīng)母親角色，對(duì)胎兒的關(guān)注度下降，不利于MFA的形成和維持[21-23]。Gobel等[24]研究指出，MFA與產(chǎn)前焦慮的關(guān)系受多種因素的影響，本研究未得出焦慮是孕晚期孕婦MFA影響因素的結(jié)論，可能與本研究納入的自變量較多，焦慮對(duì)MFA的影響因其他因素的調(diào)節(jié)而削弱有關(guān)，也可能與本研究的孕晚期孕婦焦慮癥狀均較輕有關(guān)。心理疏導(dǎo)、群體干預(yù)法[25-26]、正念瑜伽[27]等已被證實(shí)可有效改善孕婦的負(fù)性情緒，因此，醫(yī)護(hù)人員可積極采取這些措施促進(jìn)孕婦MFA的形成。

3.2.3 消極應(yīng)對(duì) 本研究結(jié)果顯示，消極應(yīng)對(duì)是孕晚期孕婦MFA的阻礙因素。與Ozcan等[28]研究結(jié)果相似。面對(duì)懷孕這一應(yīng)激事件，積極應(yīng)對(duì)的孕婦心理應(yīng)激承受力較強(qiáng)，能夠正確認(rèn)識(shí)懷孕帶來的各種不適和問題，采取對(duì)母胎有益的健康管理方式，促進(jìn)MFA的形成。而消極應(yīng)對(duì)的孕婦往往選擇不作為或逃避的態(tài)度，易出現(xiàn)焦慮抑郁等不良心理應(yīng)激反應(yīng)，削弱孕婦對(duì)胎兒的情感交流[29]。醫(yī)護(hù)人員可針對(duì)孕婦消極應(yīng)對(duì)的原因，針對(duì)性地開展健康教育、心理護(hù)理等促進(jìn)其積極應(yīng)對(duì)妊娠帶來的負(fù)面影響，促進(jìn)其MFA的建立。

3.2.4 社會(huì)支持 本研究結(jié)果顯示，孕晚期孕婦的社會(huì)支持水平越高，其MFA水平越高。與以往研究結(jié)果一致[10,20]。孕晚期孕婦的體力、精力受限，良好的社會(huì)支持既可幫助孕婦成功應(yīng)對(duì)生活、工作等方面面臨的困境，改善其負(fù)性情緒[14]，又可使之感受到強(qiáng)烈的幸福感、歸屬感和關(guān)注度[30-31]，為其MFA的建立提供有利條件。醫(yī)護(hù)人員可通過開展家庭為中心的產(chǎn)前教育、孕婦經(jīng)驗(yàn)交流群等，提高孕婦對(duì)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的感知和利用，提高其MFA水平。

3.2.5 其他因素 國外相關(guān)研究[16,32]中，孕周、是否計(jì)劃妊娠、流產(chǎn)史及孕婦童年暴力經(jīng)歷也是孕婦MFA的影響因素。但本研究未得出相似結(jié)論，可能與研究對(duì)象差異有關(guān)，本研究為孕晚期孕婦，國外研究多為所有妊娠期孕婦；也可能與國內(nèi)外文化差異有關(guān)，在我國傳統(tǒng)文化影響下，孕母對(duì)子代的情感、精神寄托較重，孕產(chǎn)史對(duì)孕婦MFA的影響較小。另外，家庭暴力經(jīng)歷屬于隱私事件，獲得真實(shí)資料的可能性小，故本研究未對(duì)該因素進(jìn)行分析。

以上，我國孕晚期孕婦MFA處于較高水平，家庭人均月收入和社會(huì)支持是其促進(jìn)因素，抑郁和消極應(yīng)對(duì)是其阻礙因素。醫(yī)護(hù)人員可通過提高孕婦積極應(yīng)對(duì)能力和社會(huì)支持水平，提高其MFA水平，進(jìn)而促進(jìn)母嬰健康。但本研究僅在1家醫(yī)院開展，研究對(duì)象均為孕晚期孕婦，未來可開展多中心的縱向研究，探討孕婦母胎依戀的發(fā)展軌跡和影響因素，為全面促進(jìn)母嬰健康提供科學(xué)依據(jù)。