李響 張慶芬 吳茜

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

跌倒是住院患者最常發(fā)生的不良事件之一[1]，一旦發(fā)生跌倒，輕者可發(fā)生軟組織挫傷，重者可出現(xiàn)腦出血、骨折，甚至死亡[2]。腫瘤患者因其疾病具有侵襲性、轉(zhuǎn)移性等特點已成為了跌倒的高危人群[3]，有研究[4]表明，在跌倒的腫瘤患者中，肺癌占30.8%，尤其高發(fā)。分析原因，與肺癌患者常伴劇烈咳嗽、上腔靜脈壓迫、胸腔積液等，發(fā)生腦血流灌注及氧供應不足引起患者眩暈、平衡能力下降有關(guān)。放療作為肺癌患者的有效治療手段，在殺滅癌細胞的同時，其照射部位會隨著放療的進行，抑制胸骨造血細胞造血，進而出現(xiàn)貧血、乏力等癥狀，加大了患者跌倒的風險[5]。同時，由于晚期肺癌患者并發(fā)癥多、各種治療方法綜合應用等原因，使跌倒風險評估存在假陰性，臨床隱患較大。目前，國內(nèi)大多使用Morse跌倒評估量表來預測跌倒風險，但該量表未將腫瘤相關(guān)因素納入跌倒高危因素中，缺乏針對肺癌放療患者這一跌倒高危人群的特異性評估[6]，因此臨床迫切需要一套能夠結(jié)合肺癌放療患者疾病、治療特點，對患者進行跌倒風險綜合全面準確評估的工具。本研究通過文獻回顧、跌倒病例回顧分析及醫(yī)護人員調(diào)查等方法進行證據(jù)總結(jié)，運用德爾菲法構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風險評估量表，旨在為肺癌放療患者提供具有針對性的跌倒風險評估工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 成立研究小組，組員為從事肺癌放療專業(yè)的護理管理者、專科護士、醫(yī)院安全組護理管理者共5人。其中，本科學歷3人，研究生學歷2人。主管護師3人，護師2人。小組成員主要負責文獻檢索、病例討論、臨床調(diào)查、跌倒高危因素的提煉篩選、專家遴選、專家函詢問卷的制定、發(fā)放、回收，專家意見的匯總與反饋，肺癌放療患者跌倒風險評估工具的構(gòu)建等研究工作。

1.2 肺癌放療患者跌倒風險評估量表的初步構(gòu)建

1.2.1 文獻回顧 以循證理論為指導，小組成員根據(jù)研究目的進行中、英文相關(guān)文獻的檢索，計算機檢索PubMed、Medline、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫。文獻檢索年限為近20年，語言為中、英文，國家或地區(qū)不限。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索的關(guān)鍵詞包括：肺癌癥狀、肺癌放療副反應、肺癌治療副反應、肺癌跌倒、跌倒高危因素等。文獻納入標準：①有明確的肺癌疾病相關(guān)癥狀；②有明確的肺癌治療相關(guān)副反應；③有具體的跌倒高危因素。排除標準：①會議文獻；②無法獲取全文的文章。對獲取的文獻通過NoteExpress軟件進行去重，初篩閱讀標題和摘要去除不符合要求的文獻，二篩精讀全文去除對本研究價值小且不符合要求的文獻，最終獲取符合條件的文獻。小組成員根據(jù)獲取的文獻提煉相關(guān)指標。

1.2.2 跌倒病例回顧分析 小組成員通過收集跌倒不良事件上報表，對數(shù)據(jù)進行整理分析，部分數(shù)據(jù)如實驗室檢查、藥物使用情況、合并癥等通過查閱病歷資料進行完善。收集的資料包括患者性別、年齡、主要診斷、跌倒地點、跌倒時的活動、藥物使用情況等。應用根本原因分析法對每例肺癌放療跌倒患者進行回顧性分析，通過魚骨圖從“人、機、物、法、環(huán)”5個方面分析，確定近端原因，逐步找出每例患者跌倒的根本原因，對跌倒原因進行證據(jù)總結(jié)。

1.2.3 醫(yī)護人員調(diào)查 對我院放射治療科臨床護士和醫(yī)師進行訪談，訪談提綱如下：①您認為Morse跌倒評估量表在肺癌放療患者中的適用性如何？②Morse跌倒評估量表臨床應用中存在的問題有哪些？③構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風險評估工具可借鑒的條目有哪些？④您認為應該增加哪方面的跌倒評估？⑤您認為肺癌放療患者的跌倒高危因素有哪些？通過分析訪談內(nèi)容，小組成員進行集中討論，總結(jié)跌倒風險因素。

1.2.4 初擬肺癌放療患者跌倒風險評估量表條目池 小組成員根據(jù)文獻回顧、病例討論及醫(yī)護人員調(diào)查搜集到的相關(guān)指標進行證據(jù)總結(jié)，初步擬定了包括疾病因素、治療因素、患者因素、照顧者因素4個一級指標、34個二級指標的量表條目池。

1.3 肺癌放療患者跌倒風險評估量表的構(gòu)建

1.3.1 編制函詢問卷 針對初步形成的各級指標，根據(jù)專家函詢法的要求，確定專家函詢問卷初稿。對4名專家進行預調(diào)查，根據(jù)專家反饋意見，進行修改整理，最終確定專家函詢問卷內(nèi)容。問卷共分為4部分。①致專家信：介紹研究的目的、方法及填表注意事項；②專家基本信息調(diào)查表：包括年齡、職稱、職務、學歷、工作年限、從事的研究領(lǐng)域等；③專家函詢問卷：包括初步擬定的量表各級指標條目，并設置意見欄，留出足夠空間供專家對有疑異的條目進行說明、修訂或刪減、增設；指標的重要性評分采用Likert 5級評分法進行評價，依次分為非常重要、重要、一般重要、不重要、非常不重要5個等級并分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。④專家熟悉程度、判斷依據(jù)的計算方法：專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度分為5度，分別為非常熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不太熟悉(0.4)、很不熟悉(0.2)；對問題的判斷依據(jù)分為實踐經(jīng)驗、理論分析、參考文獻、直觀感覺4個維度，每個維度按照大、中、小不同程度進行賦值，分別為實踐經(jīng)驗(0.5、0.4、0.3)、理論分析(0.3、0.2、0.1)、參考文獻(0.1、0.1、0.1)、直觀感覺(0.1、0.1、0.1)。

1.3.2 遴選函詢專家 納入標準：①自愿參加本研究，并能夠配合完成專家函詢工作；②本科及以上學歷；③副高及以上技術(shù)職稱；④從事肺癌放療工作的醫(yī)生、?？谱o士、醫(yī)院跌倒不良事件管理組成員；⑤工作10年及以上。

1.3.3 實施專家函詢 本研究采用電子郵件進行問卷的發(fā)放和回收。每次函詢周期為7天，小組成員通過電話與專家保持溝通聯(lián)系，函詢第1天告知專家已發(fā)放問卷、第6天提醒專家及時完成問卷，隨時解答專家的疑問。具體步驟如下：①電子郵件發(fā)送第1輪函詢問卷至各專家，由專家完成并通過電子郵件發(fā)回。②小組成員對收回的問卷進行整理、匯總，將問卷結(jié)果進行分析、修改并形成第2輪函詢問卷。③電子郵件發(fā)送第2輪函詢問卷至各位專家再發(fā)回。2輪專家函詢后，專家意見出現(xiàn)較好集中趨勢，函詢停止。最終形成了肺癌放療患者跌倒風險評估量表。

1.3.4 條目篩選標準 對2輪函詢結(jié)果進行統(tǒng)計，保留重要性評分均數(shù)＞3.5分且變異系數(shù)＜0.3的條目，并結(jié)合專家對各項指標提出的具體意見，經(jīng)研究小組討論后對指標進行篩選，選擇率在80%以上的指標予以保留（選擇率=選擇此指標的專家人數(shù)/回復問卷的專家人數(shù)）。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)=（熟悉程度+判斷依據(jù)）/2。權(quán)威系數(shù)值越高說明專家權(quán)威性越高，對所研究內(nèi)容的把握度越大[7]；一般認為專家權(quán)威程度≥0.7為可接受信度，＞0.8表示可信度較高[8]。專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)表示專家對每一個指標意見的一致性，變異系數(shù)為標準差與平均數(shù)的比值，一般＜0.3，數(shù)值越小表示一致性越好；而肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家對所有指標意見的一致性，數(shù)值為0～1，取值越大表示專家協(xié)調(diào)程度越高[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析，計算各指標重要性評分、變異系數(shù)、滿分率。專家積極性以有效問卷回收率表示；專家的權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示；采用層次分析法確定每個條目的權(quán)重系數(shù)，應用Yaahp V0.6.0軟件組建層次結(jié)構(gòu)模型，對專家函詢結(jié)果進行指標權(quán)重計算，確定每個指標的權(quán)重。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共納入22名專家參與函詢，其中從事肺癌放療工作的醫(yī)生5名，醫(yī)院跌倒不良事件管理組成員7名，肺癌放療專業(yè)?？谱o士10名。年齡33～58歲，平均（43.3±5.4）歲；工作年限10～37年，平均（15.1±3.4）年；學歷分布：博士研究生4名、碩士研究生6名、本科12名；職稱：正高9名、副高13名。

2.2 專家積極性 專家的積極系數(shù)即專家函詢問卷的有效回收率。本研究共納入專家22名，經(jīng)過了2輪專家函詢。第1輪回收問卷22份，有效問卷22份，回收有效率為100%；第2輪發(fā)放問卷22份，1名專家未在規(guī)定時間內(nèi)回復，回收問卷21份，其中有1名專家問卷中因指標值出現(xiàn)了2項空項而被剔除，有效問卷20份，回收有效率95.2%。說明參與本研究的專家積極性和關(guān)注度較高。

2.3 專家權(quán)威程度 兩輪專家權(quán)威系數(shù)均在0.8以上，具有較高的權(quán)威性。見表1。

表1 專家權(quán)威系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究中2輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.335、0.458，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗后均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），且第2輪的協(xié)調(diào)系數(shù)相比較第1輪有所提高，說明專家對各條目的意見趨于一致，意見協(xié)調(diào)性好。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

2.5 肺癌放療患者跌倒風險評估量表的確定 本研究初步形成的肺癌放療患者跌倒風險評估量表包括疾病因素、治療因素、患者因素、照顧者因素4個一級指標、34個二級指標。在第1輪專家函詢過程中，3名專家提出護士作為跌倒預防安全管理中的直接參與者和實施者，在跌倒風險管理中扮演著重要角色，建議增加一級指標“護士因素”，經(jīng)查閱相關(guān)文獻，將“健康教育力度不夠”“環(huán)境管理不到位”2個指標納入“護士因素”中。2名專家提出肺癌患者常伴隨“抗利尿激素分泌綜合征”“異位胰島素分泌”“異位甲狀旁腺激素分泌”等癥狀，進而出現(xiàn)低鈉血癥、低血糖癥、高血鈣癥，使患者跌倒風險加大，應將其納入“疾病因素”中，小組成員經(jīng)查閱文獻后采納該意見。3名專家提出肺癌肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)肝性腦病、意識障礙、行為失常等癥狀常使患者發(fā)生跌倒，建議在“疾病因素”中增設二級指標“肝轉(zhuǎn)移”，小組成員查閱相關(guān)文獻并討論后采納該意見。4名專家提出肺癌晚期患者聯(lián)合免疫治療時，常出現(xiàn)“免疫相關(guān)性內(nèi)分泌疾病”“免疫性肺炎”“免疫相關(guān)肝臟毒性”，使患者出現(xiàn)甲減、疲乏無力、高熱、咳嗽、腹水、下肢水腫等癥狀，應將其納入“治療因素”中，小組成員經(jīng)查閱文獻后采納該意見。針對未同時滿足重要性評分均值＞3.5分、變異系數(shù)＜0.3的條目(患者體位管理不當、護士人力資源緊缺、抗心律失常藥物、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)系統(tǒng)病變)，經(jīng)研究小組討論后給予刪除；建議修改條目如下：年齡修改為≥65歲。Barthel評分修改為41～60分，中度依賴。將“家屬認為病情穩(wěn)定，無需陪伴”“家庭不和諧，無人陪伴”“經(jīng)濟原因，無法陪伴”合并改為“無人陪伴”。小組成員對專家意見進行修訂后進行第2輪專家函詢，第2輪專家函詢后，每個條目的重要性評分均值＞3.5分且變異系數(shù)＜0.3，條目未做修改，說明專家咨詢意見趨于一致，結(jié)束函詢。最終確定了涵蓋5個一級指標、36個二級指標的肺癌放療患者跌倒風險評估量表。量表各級指標內(nèi)容及專家函詢結(jié)果見表3。

表3 肺癌放療患者跌倒風險評估量表指標函詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風險評估量表的科學性 本研究在肺癌放療患者跌倒風險評估量表的構(gòu)建上主要分為4個步驟：①成立研究小組。人員配備層次結(jié)構(gòu)合理，并在科室負責人帶領(lǐng)下進行肺癌放療患者跌倒風險評估量表的構(gòu)建，確保研究的各項工作能夠準確、高效的完成。②循證護理是指護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地將目前最佳研究證據(jù)、自身臨床經(jīng)驗與患者需求相結(jié)合，做出護理決策的過程[10]；本研究通過科學檢索文獻，運用最新科學結(jié)論指導護理人員進行護理決策，有助于提高護理實踐的科學性、嚴謹性及有效性。③病歷討論及臨床調(diào)查?？茖W的研究方案需要結(jié)合臨床實踐來設計，本研究通過對臨床跌倒案例進行原因分析，并對醫(yī)護人員進行訪談，調(diào)查現(xiàn)存跌倒評估工具使用中存在的問題及臨床實際工作需求，確保構(gòu)建的跌倒評估工具能夠滿足臨床所需。④德爾菲專家函詢法是通過該領(lǐng)域權(quán)威指導者的專業(yè)理論知識及豐富臨床經(jīng)驗對評估表各個條目進行評價、篩選并判斷其重要性[11]。本研究選擇了從事肺癌放療專業(yè)的醫(yī)生、肺癌放療專業(yè)專科護士、醫(yī)院跌倒不良事件管理組成員作為函詢專家，入選專家對于肺癌放療患者疾病、治療及跌倒相關(guān)知識均非常熟悉，2輪函詢專家均具有較高的積極性和權(quán)威程度，確保了專家函詢的高質(zhì)量完成。2輪函詢結(jié)束后專家意見具有較一致的協(xié)調(diào)程度，說明本研究最終形成的肺癌放療患者跌倒風險評估量表是科學合理的。

3.2 構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風險評估量表的重要性 癌癥患者是跌倒高發(fā)人群，Stone等[12]研究顯示，在跌倒的腫瘤患者中，肺癌、食管癌、盆腔惡性腫瘤患者所占比例較大，其中肺癌占30.8%。晚期肺癌患者由于疾病復雜、各種治療方法的綜合應用使其存在多項跌倒高危因素，其跌倒風險評估具有隱匿性，臨床隱患較大。目前，國內(nèi)大多使用Morse跌倒評估量表來預測跌倒的發(fā)生，但此跌倒評估量表仍然不能完全準確地對患者進行跌倒風險評估，原因是其工具尚不能涵蓋發(fā)生跌倒的所有危險因素。Masud等[13]發(fā)現(xiàn)，跌倒的高危因素多達400多個，跌倒風險評估量表不可能涵蓋所有的危險因素，到目前為止還未找到可包括所有跌倒危險因素、適用于所有人群的評估工具[14]。有學者認為，不同的跌倒評估工具都有其局限性和適應人群[15]。因此，研制具有肺癌放療患者疾病特異性、敏感性的跌倒評估工具對預防跌倒非常重要。本研究構(gòu)建具有?？铺厣姆伟┓暖熁颊叩癸L險評估量表對于預防患者跌倒具有重要意義。

3.3 構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風險評估量表的全面性 本研究構(gòu)建的肺癌放療患者跌倒風險評估量表條目包括5個維度：疾病因素、治療因素、護士因素、患者因素、照顧者因素。①疾病因素：肺癌患者常伴劇烈咳嗽、胸悶、氣促、上腔靜脈壓迫、胸腔積液,從而發(fā)生腦血流灌注及氧供應不足引起患者眩暈、平衡能力下降,同時肺癌腦轉(zhuǎn)移可引起頭痛、視神經(jīng)水腫、定向力改變，肺癌肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝性腦病、意識障礙，肺癌骨轉(zhuǎn)移導致截癱、肌力減退、步態(tài)不穩(wěn)[16]，肺癌副瘤綜合征可引起患者低鈉、低血糖、乏力、骨質(zhì)疏松等癥狀[17]，進而使患者存在多項跌倒高危因素。②治療因素：肺癌放療患者由于其放射部位為胸部，胸骨是骨髓造血的主要部位，胸部放療抑制了胸骨造血細胞造血,使氧合血紅蛋白減少，腦部供氧供血不足，改變體位時，增加了跌倒風險。放療的進行還使患者出現(xiàn)不同程度的放射性食管炎，導致咽部疼痛，進食量減少，出現(xiàn)營養(yǎng)不良或低血糖，同樣增加跌倒風險[18]。同時，肺癌放療患者常同步化療、免疫治療、靶向治療，可出現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉、體位性低血壓等癥狀[19-22]，更增加了肺癌患者跌倒的風險。③護士因素：預防患者跌倒是醫(yī)院內(nèi)患者安全管理目標之一[23]。護士作為患者跌倒預防安全管理中的直接參與者和實施者，她們在患者的健康教育以及跌倒防護措施的執(zhí)行上起著至關(guān)重要的作用。④患者及照顧者因素：患者跌倒的發(fā)生受多種因素的影響，是生理、心理、環(huán)境和社會等因素綜合作用的結(jié)果[24]。不少患者存在著高齡、自理能力差、文化程度低，對健康教育知識不理解、依從性差等問題，同時照顧者認為患者多次住院、習以為常，沒有提起足夠的重視，致使患者跌倒隱患加大。本研究構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風險評估量表涉及患者疾病進程、各種治療方式，并涵蓋醫(yī)務人員、患者、照顧者因素，具有全面性。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究以循證理論為指導，通過文獻回顧、跌倒病歷回顧分析、醫(yī)護調(diào)查并結(jié)合肺癌放療患者的?？铺攸c，采用德爾菲法構(gòu)建肺癌放療患者跌倒風險評估量表，其風險因素科學、系統(tǒng)、全面，下一步研究的重點是將此量表應用于臨床，對該評估工具的信度、效度及臨床適用性進行驗證，以便推廣使用。