田潔 田麗 張莉 崔鈺

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津“腫瘤防治”重點(diǎn)實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院）

敘事護(hù)理是指醫(yī)護(hù)人員通過傾聽、了解并回應(yīng)患者的故事，幫助其進(jìn)行意義重構(gòu)，激發(fā)患者自身潛力，并發(fā)現(xiàn)其護(hù)理要點(diǎn)，從而為患者提供更為人性化的照護(hù)[1-2]。通過敘事護(hù)理，護(hù)理人員可以深入了解患者的內(nèi)心訴求與情感狀態(tài)，與患者共情，并結(jié)合患者的實際情況，給予其所需的人文關(guān)懷。癌癥患者由于其疾病的特殊性，是最需要進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)的群體[3-4]。研究顯示，護(hù)士良好的家庭支持功能對護(hù)士的共情、傾聽和回應(yīng)能力有一定的促進(jìn)作用，但尚未見對腫瘤?？谱o(hù)士這一人群的研究[5]。本研究從調(diào)查腫瘤專科醫(yī)院護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀著手并分析其影響因素，為后期制定針對性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取我院220名護(hù)理人員作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已取得護(hù)士職業(yè)資格證及專科護(hù)士證書；②在腫瘤?？漆t(yī)院從事臨床護(hù)理工作＞1年；③自愿參與本次調(diào)查。排除科室中的進(jìn)修、休假及外出學(xué)習(xí)的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計。包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、科室、婚姻狀況、是否獨(dú)生子女、是否接受過相關(guān)的培訓(xùn)、親屬中是否有人患癌等基本信息。

1.2.2 醫(yī)學(xué)敘事能力量表 該量表由國內(nèi)學(xué)者馬婉貞[6]編制而成，包括關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)3個維度，共27個條目。采用Likert 7級評分，從“完全不符合”至“完全符合”分別計分1～7分。量表總分27～189分。得分越高，說明護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。量表總的信度為0.95，各維度的信度為0.834～0.91，效度為0.96。

1.2.3 家庭關(guān)懷量表 該量表由Smikstein[7]于1978年編制。主要用于調(diào)查青少年年齡以上研究對象對家庭功能滿意度分析。包括適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度、親密度5個維度。采用Likert 3級評分法，“經(jīng)常這樣”為2分，“有時這樣”為1分，“幾乎很少”為0分?？偡址秶鸀?～10分。0～3分為嚴(yán)重家庭功能障礙，4～6分為中度家庭功能障礙，7～10分為家庭功能良好。本研究中量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.89。其特點(diǎn)是能在很短的時間內(nèi)完成，可以對自己家庭的功能進(jìn)行量化評價。

1.3 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象解釋此次調(diào)查的目的和意義、填寫的方法和注意事項等。一律采取現(xiàn)場調(diào)查的方法，獲得護(hù)士的知情同意后，發(fā)放問卷，由受試者獨(dú)立填寫，填寫完畢后當(dāng)場收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷225份，回收有效問卷220份，有效回收率為97.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）表示。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，影響因素的分析采用多元線性回歸分析。檢驗標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤專科護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力得分情況 腫瘤?？谱o(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（158.64±17.13）分，各維度的條目均分得分由高到低依次為反思再現(xiàn)、理解回應(yīng)及關(guān)注傾聽。見表1。

表1 220名腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分情況（分，±s）

表1 220名腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分情況（分，±s）

項目 條目數(shù) 總分 條目均分關(guān)注傾聽 9 49.05±4.91 5.45±0.54理解回應(yīng) 12 72.90±8.96 6.07±0.74反思再現(xiàn) 6 36.64±4.57 6.10±0.76敘事能力總分 27 158.64±17.13 5.87±0.63

2.2 不同特征腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較 單因素分析結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、工作年限、科室、婚姻狀況、親屬中是否有人患癌的腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同特征腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較（n=220）

2.3 腫瘤專科護(hù)士的家庭關(guān)懷與醫(yī)學(xué)敘事能力的相關(guān)性分析 將腫瘤?？谱o(hù)士的家庭關(guān)懷得分與醫(yī)學(xué)敘事能力得分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，腫瘤專科護(hù)士的家庭關(guān)懷得分與醫(yī)學(xué)敘事能力得分呈正相關(guān)（r=0.357，P<0.001）；家庭關(guān)懷的5個維度：適應(yīng)度（r=0.266，P<0.001）、合作度（r=0.277，P<0.001）、成長度（r=0.334，P<0.001）、情感度（r=0.304，P<0.001）和親密度（r=0.319，P<0.001）與醫(yī)學(xué)敘事能力的得分均呈正相關(guān)。

2.4 腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析 以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，以腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析。各自變量的賦值方法見表3。結(jié)果顯示，科室、婚姻狀況和家庭關(guān)懷得分為腫瘤專科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素的多重線性回歸

3 討論

3.1 腫瘤專科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示，腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（158.64±17.13）分，處于中等偏上水平。略高于馬婉貞[8]報道的江蘇省14所綜合醫(yī)院607名護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分（153.97±15.15）分。分析原因為腫瘤?？谱o(hù)士每天接觸的都是處于生死邊緣的癌癥患者，目睹患者被癌痛折磨和因放化療引起的各種不良反應(yīng)，會激發(fā)護(hù)士對患者的同情心，會竭盡全力的理解患者的心情，并盡力的滿足患者的需求，讓患者走好生命中的最后一段，敘事護(hù)理能力較高。通過對比各維度得分發(fā)現(xiàn)，腫瘤?？谱o(hù)士對醫(yī)學(xué)敘事能力的理解回應(yīng)和反思再現(xiàn)方面相對積極，關(guān)注傾聽方面有待進(jìn)一步提升。說明腫瘤?？谱o(hù)士已經(jīng)認(rèn)識到醫(yī)學(xué)敘事能力的重要性，但基于各種原因未能付諸實踐，主要是因為長期以來護(hù)理工作以治療為中心有關(guān)。腫瘤?？谱o(hù)士工作繁忙，人力資源緊張，沒有足夠的時間和精力去傾聽、關(guān)注患者的心理體驗。其次，我國護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)起步晚，護(hù)士缺乏敘事醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性培訓(xùn)[9]。所以醫(yī)院護(hù)理管理者要為臨床護(hù)士提供學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的途徑，注重開展敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理培訓(xùn)并評估培訓(xùn)效果，引導(dǎo)臨床護(hù)士開展敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理實踐。敘事醫(yī)學(xué)的開展還應(yīng)具備足夠的時間與空間，如創(chuàng)建患者敘事房間、護(hù)士工作繁忙時應(yīng)與患者另行約定時間等[10]。

3.2 腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素

3.2.1 婚姻狀況 未婚/離異護(hù)士敘事能力得分最低，喪偶護(hù)士敘事能力得分最高，已婚護(hù)士敘事能力得分處于中間水平。這與于翠香等[11]調(diào)查結(jié)果中已婚護(hù)士敘事護(hù)理的知信行得分高于未婚護(hù)士相一致。未婚/離異的護(hù)士因為沒有家庭的牽絆，注意力常在自己的身上，做事多以自我為中心，在日常生活中換位思考替他人考慮的時候較少[12]，而已婚的護(hù)士在生活中家庭和社會支持良好，且會更懂得為配偶考慮，下班后也常交流心得，醫(yī)學(xué)敘事能力較好[13]。喪偶護(hù)士敘事能力得分最高。隨著年齡的增長，人生經(jīng)驗、閱歷、知識素養(yǎng)及對事物理解力也在不斷提高，會為他人設(shè)身處地著想，認(rèn)同他人情感和處境，人際溝通能力也較強(qiáng)，對患者的關(guān)心及共情能力也隨之升高，因此敘事能力最強(qiáng)。護(hù)理管理者應(yīng)注意對未婚/離異護(hù)士在醫(yī)學(xué)敘事能力方面的培訓(xùn)，培養(yǎng)其對患者的關(guān)心和理解，并積極與患者進(jìn)行溝通。

3.2.2 工作科室 門診護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分最低，其次是外科護(hù)士得分相對較低，內(nèi)科護(hù)士得分相對較高，得分最高的是疼痛科護(hù)士。這主要與護(hù)士和患者的接觸時間和護(hù)士目睹患者的不良癥狀和疼痛有關(guān)。因此護(hù)理管理者應(yīng)針對不同的科室進(jìn)行不同的培訓(xùn)，使各科室護(hù)理人員的能夠親近患者、了解患者并傾聽患者，以提高其醫(yī)學(xué)敘事能力水平。

3.2.3 家庭關(guān)懷 本組腫瘤?？谱o(hù)士的家庭關(guān)懷得分與醫(yī)學(xué)敘事能力得分呈正相關(guān)，家庭關(guān)懷的5個維度：適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度與醫(yī)學(xué)敘事能力的得分均呈正相關(guān)。進(jìn)一步多重線性回歸分析顯示，家庭關(guān)懷對敘事能力有正向預(yù)測作用。腫瘤?？谱o(hù)士家庭關(guān)懷水平越高，敘事能力水平可能越高。家庭關(guān)懷度越好，家庭內(nèi)部成員的情感度和親密度越好，家庭氛圍越和諧，和諧溫馨的家庭環(huán)境可以舒緩護(hù)士工作壓力,減少焦慮不安等負(fù)性情緒的產(chǎn)生[14]。使護(hù)士在護(hù)理患者的時候不會產(chǎn)生情緒化，在日常照顧患者時更平和，更容易親近，并且在臨床工作中能減少家庭瑣事對注意力的分散，全身心投入到對患者的照顧中，及時關(guān)注患者的需求，傾聽其訴求，并及時的給患者一定的反饋。因此護(hù)理管理者應(yīng)對護(hù)士的家庭支持進(jìn)行評估，特別關(guān)注家庭關(guān)懷度低的護(hù)士，指導(dǎo)其家屬為護(hù)士本人提供良好的家庭支持和和諧的家庭氛圍以使其可以全心投入到臨床工作中，增強(qiáng)其醫(yī)學(xué)敘事能力水平。

綜上所述，腫瘤專科護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力雖處于中等偏上水平，但還有待于進(jìn)一步地提高。護(hù)理管理者應(yīng)針對影響腫瘤?？谱o(hù)士敘事能力的相關(guān)因素，開展醫(yī)學(xué)敘事護(hù)理的講座或培訓(xùn)，提高腫瘤?？谱o(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力。本研究僅選取了天津市一家腫瘤專科醫(yī)院的臨床護(hù)士，未納入其他醫(yī)院的腫瘤專科護(hù)士，故研究還存在一定的局限性，后期可對多家醫(yī)院的腫瘤專科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步明確其醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素。