耿丹， 李洪波， 田云， 許將， 尹潔云

（1.江蘇省淮安市康復醫(yī)院康復科，江蘇淮安 223001；2.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇淮安 223001；3.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州 215006）

吞咽障礙是腦卒中患者常見合并癥，因吞咽障礙會影響攝食及營養(yǎng)吸收，還會導致食物誤吸而引發(fā)吸入性肺炎，嚴重危及患者生命安全。因此，對于腦卒中后吞咽障礙患者不僅要予以臨床治療，還需配合適當?shù)目祻陀柧殻龠M其吞咽功能的恢復，從而提高其生活質(zhì)量[1-2]。據(jù)相關(guān)報道[3-4]表明，吞咽功能康復訓練對于改善神經(jīng)性吞咽障礙具有積極作用，但長期應用效果差強人意，而中醫(yī)藥在腦卒中的治療中發(fā)揮著重要作用[5]?；诖耍狙芯恳詼焯禍?lián)合吞咽-攝食訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者，觀察其對患者舌骨喉活動度及血清生長分化因子15（GDF-15）、中樞神經(jīng)特異蛋白S100β 蛋白的影響。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年8月至2020年8月江蘇省淮安市康復醫(yī)院收治的116例腦卒中后吞咽障礙患者，其中男66例，女50例；年齡50～70 歲，平均（58.35 ± 4.26）歲。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各58例。本研究獲得江蘇省淮安市康復醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準參照中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]中腦卒中的相關(guān)診斷標準。

1.3 納入標準①符合上述腦卒中診斷標準，并經(jīng)顱腦CT 檢查證實；②伴有吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀，經(jīng)吞咽造影檢查顯示存在吞咽障礙；③年齡＞50 歲；④首次發(fā)生腦卒中，且既往無吞咽障礙病史；⑤溝通、認知功能正常；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并有心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙或疾病的患者；②合并有脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等可能影響療效判斷的疾病患者；③拒絕或不配合研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療 2組患者均給予調(diào)脂、控制血糖和血壓、抗血小板及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.5.2 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予吞咽-攝食訓練治療。吞咽-攝食訓練內(nèi)容如下：①吞咽訓練，包括舌運動、面頰、口唇、下頜關(guān)節(jié)、呼吸訓練等。首先，盡量伸舌、收舌；同時，在伸舌時以壓舌板壓住舌尖，患者用力向左、右唇角伸舌頭與之相抗，以鍛煉舌肌。然后，盡量張口后放松，接著閉嘴鼓腮，讓口內(nèi)空氣快速在兩頰肌之間來回活動，然后輕柔按摩咬肌。以上動作重復4 次。接著，經(jīng)鼻咽吸氣，再縮唇，吸氣后保持腹部鼓脹，然后呼氣使腹部排空。最后，經(jīng)鼻咽深吸氣后閉氣持續(xù)20 s，而后慢慢呼氣，接著又在吸氣并閉氣后發(fā)出呼氣聲，或在吸氣后用力咳嗽。以上動作重復4次。②攝食訓練。以舒適的坐姿保持頸部前傾體位，然后根據(jù)患者病情及愛好選擇相應的食物，可從半流質(zhì)食物逐漸過度到固體食物，并保證每口吞咽的量與進食的速度。同時，給予加強口腔護理、心理護理等。連續(xù)治療1個月后評價療效。

1.5.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合滌痰湯治療。滌痰湯的方藥組成：姜制膽南星15 g、半夏10 g、枳實（麩炒）10 g、茯苓（去皮）10 g、橘紅5 g、石菖蒲5 g、人參5 g、竹茹3.5 g、甘草2.5 g。可根據(jù)患者病情加減，如氣虛明顯者加黃芪20 g，血瘀明顯者加川芎5 g、桃仁10 g、紅花10 g 等。每天1 劑，常規(guī)煎取200 mL，分2 次服用或鼻飼。連續(xù)治療1個月后評價療效。

1.6 觀察指標及療效評價標準

1.6.1 療效評價標準 根據(jù)洼田氏飲水試驗結(jié)果將療效分為痊愈、有效和無效3 級[7]。①痊愈：洼田氏飲水試驗結(jié)果≤2級，吞咽功能障礙癥狀明顯改善；②有效：洼田氏飲水試驗結(jié)果≤3級，吞咽功能障礙癥狀有所改善；③無效：洼田氏飲水試驗結(jié)果＞3 級，吞咽功能障礙癥狀無改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 腦血流動力學 分別于治療前和治療1 個月后，使用ACUSON SEQUOIATM512 型經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測儀測定2組患者雙側(cè)大腦動脈血流最大峰值流速（Vs）、平均流速（Vm）、血管阻力指數(shù)（RI）水平，并進行分析比較。

1.6.3 舌骨喉復合體活動度 舌骨喉復合體活動度包括舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移。觀察2組患者治療前和治療1 個月后舌骨喉復合體活動度的變化情況。

1.6.4 血清GDF-15 和S100β 蛋白水平 分別于治療前和治療1 個月后，抽取2組患者空腹靜脈血約5 mL，以3 000 r/min 離心10 min，取上清液置于-70 ℃儲存，以備血清 GDF-15 及 S100β 蛋白水平測定。血清GDF-15 水平測定使用北京義翹神州科技有限公司提供的試劑盒，血清S100β蛋白水平測定使用上海生工生物股份有限公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患者血清GDF-15 和S100β 蛋白水平，相關(guān)操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.6.5 腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表（NDF）評分 采用NDF評分對2組患者神經(jīng)功能缺損程度進行評估，該量表分為面癱、意識、水平凝視功能、步行能力、上肢肌力、下肢肌力、手肌力等7 個方面，總分為45分，分值與神經(jīng)功能缺損程度成正比。觀察2組患者治療前和治療1 個月后NDF評分的變化情況。

1.7 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù) ± 標準差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組58例患者中，男 32例，女 26例；年齡 50～70 歲，平均（57.83 ±4.24）歲。對照組58例患者中，男34例，女24例；年齡 50～70 歲，平均（59.12 ± 4.34）歲。2組患者性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療1 個月后，觀察組的總有效率為87.93%（51/58），對照組為68.97%（40/58），組間比較，觀察組的吞咽功能改善療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy for patients with post-stroke dysphagia between the two groups[例（%）]

2.3 2組患者治療前后舌骨喉復合體活動度比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的舌骨上移和舌骨前移活動度均較治療前明顯改善（P＜0.01），而對照組治療前后舌骨上移和舌骨前移活動度均無明顯變化（P＞0.05），組間比較，觀察組對舌骨上移和舌骨前移活動度的改善作用明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。而2組患者的甲狀軟骨活動度治療前后及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復合體活動度比較Table 2 Comparison of the movement of hyoid-laryngeal complex between the two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，mm）

表2 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復合體活動度比較Table 2 Comparison of the movement of hyoid-laryngeal complex between the two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，mm）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值治療后4.58±1.24 4.37±1.18 0.934 0.352例數(shù)（例）58 58舌骨上移治療前11.74±3.32 12.58±3.25 1.377 0.171治療后17.35± 4.62①②14.02±4.58 3.898 0.000舌骨前移治療前2.87±0.66 2.92±0.74 0.384 0.702治療后11.46± 2.53①②3.23±1.04 22.913 0.000甲狀軟骨上移治療前19.62±6.45 19.54±6.33 0.067 0.946治療后21.35±6.42 20.48±6.53 0.724 0.471甲狀軟骨前移治療前4.27±1.13 4.19±1.12 0.383 0.703

2.4 2組患者治療前后腦血流動力學比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的Vs、Vm、RI 等腦血流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Vs、Vm 水平均較治療前明顯升高，RI 水平均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且觀察組對Vs、Vm水平的升高作用和對RI 水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后腦血流動力學比較Table 3 Comparison of cerebral hemodynamics indexes in the two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （）

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后腦血流動力學比較Table 3 Comparison of cerebral hemodynamics indexes in the two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值治療后68.29± 5.33①②73.56±5.42①5.280 0.000例數(shù)（例）58 58 Vs（cm·s-1）治療前38.45±4.32 38.12±4.26 0.414 0.680治療后48.62± 4.43①②41.59±4.65①8.336 0.000 Vm（cm·s-1）治療前26.58±2.14 26.23±2.11 0.887 0.377治療后34.28± 3.51①②30.72±3.44①6.845 0.000 RI（%）治療前80.35±5.27 79.68±5.31 0.682 0.497

2.5 2組患者治療前后血清GDF-15水平比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清GDF-15 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清GDF-15 水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對血清GDF-15 水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后血清GDF-15水平比較Table 4 Comparison of serum GDF-15 level between the two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（，pg·mL-1）

表4 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后血清GDF-15水平比較Table 4 Comparison of serum GDF-15 level between the two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment（，pg·mL-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）58 58治療前879.32±65.41 874.56±65.32 0.392 0.696治療后428.53 ± 50.49①②496.34±50.42①7.237 0.000 t值41.548 34.908 P值0.000 0.000

2.6 2組患者治療前后血清S100β蛋白水平比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清S100β蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清S100β 蛋白水平均較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組對血清S100β 蛋白水平的升高作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表5 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后血清S100β蛋白水平比較Table 5 Comparison of serum S100β protein level in patients with post-stroke dysphagia between the two groups before and after treatment（，μg·L-1）

表5 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后血清S100β蛋白水平比較Table 5 Comparison of serum S100β protein level in patients with post-stroke dysphagia between the two groups before and after treatment（，μg·L-1）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）58 58治療前0.12±0.03 0.11±0.03 1.795 0.075治療后0.20± 0.04①②0.16±0.04①5.385 0.000 t值12.185 7.616 P值0.000 0.000

2.7 2組患者治療前后NDF評分比較表6 結(jié)果顯示：治療前，2組患者NDF的面癱、意識、水平凝視功能、步行能力、上肢肌力、下肢肌力、手肌力等各項評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者NDF 各項評分及總分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對NDF 各項評分及總分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度（NDF）評分比較Table 6 Comparison of NDF scores in patients with post-stroke dysphagia between the two groups before and after treatment （，分）

表6 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度（NDF）評分比較Table 6 Comparison of NDF scores in patients with post-stroke dysphagia between the two groups before and after treatment （，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組時間治療前治療后例數(shù)（例）58 58 t值P值對照組58 58治療前治療后t值P值總分21.49±2.35 17.43± 2.25①②9.504 0.000 21.26±2.33 18.29±2.13①7.165 0.000面癱1.23±0.35 0.81± 0.22①②7.737 0.000 1.21±0.31 1.02±0.26①3.576 0.001意識3.55±1.12 2.75± 0.34①②5.205 0.000 3.54±1.13 3.01±0.46①3.308 0.001水平凝視功能2.82±0.34 2.35± 0.22①②8.839 0.000 2.80±0.35 2.62±0.28①3.058 0.003步行能力3.14±0.75 2.61± 0.41①②4.722 0.000 3.12±0.72 2.78±0.46①3.031 0.003上肢肌力3.43±0.65 2.45± 0.39①②9.846 0.000 3.41±0.62 3.04±0.45①3.678 0.000下肢肌力3.23±0.51 2.54± 0.43①②7.877 0.000 3.21±0.49 2.83±0.42①4.484 0.000手肌力3.19±0.46 2.47±0.38①②9.190 0.000 3.16±0.45 2.79±0.41①4.629 0.000

3 討論

腦卒中是腦部血液循環(huán)障礙導致腦組織損傷的一種腦血管疾病，其可導致大腦皮質(zhì)吞咽中樞、舌下神經(jīng)核等受損，進而導致吞咽肌、吞咽反射功能受損而引起吞咽困難。腦卒中患者中約有50%的患者出現(xiàn)吞咽障礙，是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路受損所致，其吞咽障礙程度與腦卒中程度密切相關(guān)[8-9]。因此，對腦卒中后吞咽障礙患者予以吞咽訓練是促進吞咽功能恢復的必要措施[10-11]。本研究結(jié)果顯示，在吞咽-攝食訓練和滌痰湯的聯(lián)合作用下，腦卒中后吞咽障礙患者舌骨喉活動度和神經(jīng)功能得到顯著改善，患者吞咽功能得到顯著恢復。

本研究以116例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，觀察組給予滌痰湯聯(lián)合吞咽-攝食訓練治療，對照組給予單純吞咽-攝食訓練治療，結(jié)果顯示：治療后，觀察組吞咽功能改善療效的總有效率為87.93%，明顯優(yōu)于對照組的68.97%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明滌痰湯聯(lián)合吞咽-攝食訓練治療，可有效改善患者吞咽障礙，促進吞咽功能恢復。究其原因，吞咽-攝食訓練通過對咽喉、舌肌、面部等吞咽肌群鍛煉和攝食訓練，從而改善面頰、咽部肌肉、舌骨肌群的收縮功能，進而提高吞咽肌群的靈活性和協(xié)調(diào)性[12-13]；并通過反復的訓練促使大腦皮層產(chǎn)生興奮性，進而促使中樞至咽喉運動神經(jīng)傳導得到恢復，使得中樞神經(jīng)功能得到重建，大腦皮質(zhì)層對吞咽反射的控制作用得到改善，從而有效改善吞咽障礙，促進吞咽功能恢復[14-16]。

研究結(jié)果還表明：治療后，觀察組舌骨上移和舌骨前移活動度較治療前顯著增加（P＜0.01），而對照組治療前后舌骨上移和舌骨前移活動度均無明顯變化（P＞0.05），組間比較，觀察組對舌骨上移和舌骨前移活動度的改善作用明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；而2組患者的甲狀軟骨活動度治療前后及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。究其原因，吞咽是舌骨肌群共同作用下完成，舌骨上肌群在收縮過程中產(chǎn)生牽拉作用，促進舌骨上移、前移，進而起到保護氣道、減少誤吸的作用[17-18]。并且，甲狀舌骨肌在收縮時其牽拉作用促使其靠近甲狀軟骨而上抬喉嚨，并在舌骨肌、甲狀肌收縮作用下促使舌骨下降，從而改善舌骨喉活動度，進而促進吞咽功能的恢復[19-20]。因此，在吞咽-攝食訓練下配合滌痰湯治療，可增加舌骨上移、前移距離，進而改善舌骨喉活動度。

另外，研究結(jié)果還表明：治療后，觀察組腦血流動力學Vs、Vm水平顯著高于對照組，RI水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而觀察組血清GDF-15 水平顯著低于對照組，血清S100β 蛋白水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明滌痰湯聯(lián)合吞咽-攝食訓練治療可有效改善腦血流動力學，并有效調(diào)節(jié)血清GDF-15 及S100β 蛋白水平，改善腦卒中吞咽障礙患者神經(jīng)功能，提高腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表（NDF）評分。究其原因，滌痰湯中的人參、甘草、茯苓等中藥具有補心益脾、開竅醒腦、祛痰通絡(luò)、活血祛瘀、通經(jīng)柔舌之功效，可有效改善腦區(qū)供血，促進腦區(qū)血流動力學改善，降低血管阻塞發(fā)生以及緩解卒中病情進展，進而改善吞咽障礙[21-22]。GDF-15 是一種分泌蛋白，具有抗動脈粥樣硬化、促進凋亡的作用，參與心肌損傷病程。腦卒中發(fā)生時，GDF-15 可調(diào)節(jié)器官生長及分化，抑制機體炎癥反應，進而大量釋放，因此在腦卒中患者血清中呈較高表達[23-24]。而S100β 是一種分布于中樞神經(jīng)的酸性鈣結(jié)合蛋白，可反映腦損傷情況，具有調(diào)節(jié)炎性因子水平，促進神經(jīng)元與膠質(zhì)細胞功能恢復，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞炎性損傷程度的作用[25-26]。而滌痰湯聯(lián)合吞咽-攝食訓練治療可通過改善腦區(qū)供血及腦組織細胞功能，并在長期訓練下重建中樞神經(jīng)傳導，進而改善神經(jīng)功能，因此治療后患者的神經(jīng)功能缺損評分得到顯著提高。

綜上所述，滌痰湯聯(lián)合吞咽-攝食訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者療效確切，可有效改善患者舌骨喉活動度，改善腦區(qū)神經(jīng)功能，促進腦區(qū)血流動力學的改善，進而促進吞咽功能的恢復。