王均濤

（包鋼集團第三職工醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014010）

子宮內(nèi)膜癌是臨床婦科女性常見的生殖道惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率僅次于宮頸癌，該疾病發(fā)展較慢，總體預后較好，但復發(fā)率較高。近年來該疾病發(fā)病呈年輕化趨勢，嚴重威脅著女性的生命安全。目前臨床上多采用腹腔鏡手術(shù)治療，但手術(shù)麻醉方法、術(shù)中的牽拉與建立人工氣腹操作會增加炎癥反應與應激反應的發(fā)生，使患者的呼吸循環(huán)和血壓受影響，甚至影響術(shù)后恢復。目前，手術(shù)過程中單純對患者進行全麻，麻醉藥物不易有效地阻滯患者的交感 - 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，麻醉效果不夠理想，同時使高血壓、高血糖的發(fā)生風險增加[1-2]。將全麻與腰硬阻滯麻醉方式進行有效結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢互補的目的，可減少對術(shù)中生理狀態(tài)的干擾，縮短患者蘇醒時間，利于患者康復[3]。本次研究旨在分析硬膜外阻滯聯(lián)合全麻在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中對患者皮質(zhì)醇（Cor）、心房利鈉肽（ANP）水平的影響與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2019年1月至12月包鋼集團第三職工醫(yī)院收治的50例子宮內(nèi)膜癌患者分為對照組（25例，全麻）和試驗組（25例，硬膜外阻滯聯(lián)合全麻）。對照組患者年齡27~54歲，平均（37.26±5.11）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅰ級14例，Ⅱ級11例；體質(zhì)量45~72 kg，平均（63.27±5.31）kg。試驗組患者年齡29~56歲，平均（37.22±5.14）歲；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級10例；體質(zhì)量46~75 kg，平均（63.33±5.32）kg。比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《臨床診療指南:婦產(chǎn)科學分冊》[5]中疾病的相關(guān)診斷標準者；病歷資料完整者；精神認知正常者；未接受其他治療，如放化療或手術(shù)治療者。排除標準：合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；有麻醉禁忌證者；近3個月接受過其他手術(shù)治療者；有凝血功能障礙者。本研究經(jīng)弘慈醫(yī)療集團包鋼三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，且患者及家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均進行常規(guī)處理，進入手術(shù)室前，給予0.5 mg硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020382，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）對患者進行肌肉注射，進入手術(shù)室后建立靜脈通道，面罩吸氧，持續(xù)進行心電監(jiān)護。對照組患者接受全麻，靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg），1~2 mg/kg丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥 準 字H19990282，規(guī) 格：20 mL∶0.2 g），0.6 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H220054171，規(guī)格：按C22H30N2O2S計1 mL ∶ 50 μg），0.6 mg/kg羅 庫 溴 銨 注 射 液（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103325，規(guī)格：5 mL ∶ 50 mg）；麻醉維持，持續(xù)泵注4~12 mg/（kg·h）丙泊酚注射液，0.2 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20030199，規(guī)格：5 mL ∶ 1 mg），根據(jù)患者的具體情況予以羅庫溴銨注射液。試驗組患者接受硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全麻，先進行硬膜外穿刺并向頭部方面進行置管，長度約為3 cm，確認回抽無血液與腦脊液后，注射利卡多因注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H120221000，規(guī)格：5 mL ∶ 0.1 g）3 mL，5 min后輸注羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規(guī)格：10 mL ∶ 75 mg）8~10 mL，注射控制麻醉平面，全麻誘導與維持同對照組一致。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組患者手術(shù)操作時間、蘇醒時間及住院時間。②比較兩組患者手術(shù)開始前（T0）、氣腹5 min（T1）時、氣腹30 min（T2）時及手術(shù)結(jié)束后（T3）Cor、ANP水平，采集患者空腹靜脈血液樣本5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，采用放射免疫法進行檢測。③對術(shù)后兩組患者惡心嘔吐、譫妄、煩躁等發(fā)生情況進行對比。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，兩組患者臨床指標、Cor、ANP水平為計量資料，以（±s）表示，行t檢驗；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況為計數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 相較于對照組，試驗組患者手術(shù)操作時間、蘇醒時間及住院時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)操作時間(min)蘇醒時間(min) 住院時間(d)對照組 25 90.26±12.17 14.26±0.71 7.06±1.29試驗組 25 83.28±11.09 6.33±0.49 4.37±0.28 t值 2.120 45.962 10.189 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 Cor、ANP水平 與T0時比，T1~T3時兩組患者Cor水平呈先升高后降低的趨勢；與T0時比，T1~T3時兩組患者ANP水平逐漸升高，但試驗組T1~T3時Cor、ANP均較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者Cor、ANP水平比較（±s）

表2 兩組患者Cor、ANP水平比較（±s）

注：與T0時比，＊P<0.05；與T1時比，#P<0.05；與T2時比，ΔP<0.05。Cor：皮質(zhì)醇；ANP：心房利鈉肽。

組別 例數(shù)Cor(ng/mL) ANP(pg/mL)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組2596.27±6.18145.22±6.28*152.36±6.27*#149.28±7.41*#312.36±23.22375.36±24.39*435.36±41.23*# 463.51±40.29*#Δ試驗組2596.29±6.15129.36±7.25*134.29±6.41*#125.36±7.16*Δ313.39±23.41349.31±22.53*370.38±40.22*#390.25±39.44*#t值 0.011 8.268 10.076 11.607 0.156 3.923 5.641 6.497 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥 試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌患者主要表現(xiàn)為下腹疼痛、月經(jīng)紊亂及不規(guī)律性陰道出血，其中發(fā)病原因尚未查明，但及時進行腹腔鏡手術(shù)能夠控制病情，延長患者的生存周期。而麻醉質(zhì)量的優(yōu)劣會對手術(shù)效果產(chǎn)生直接影響。以往的全麻麻醉方式有一定缺陷，對患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用并不強烈，不利于患者術(shù)中管理，且全麻所用的藥物會在一定程度上抑制細胞免疫反應，對機體器官恢復產(chǎn)生不利影響[6-7]。

硬膜外阻滯聯(lián)合全麻方案能有效阻斷傷害性刺激的傳導，減輕應激和炎癥反應，使患者的生命指征趨于平穩(wěn)，減少麻醉藥物用量，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，使患者保持良好的麻醉狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學，從而保障手術(shù)的順利進行[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者手術(shù)操作時間、蘇醒時間及住院時間均顯著短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示硬膜外阻滯聯(lián)合全麻應用于行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的患者中，麻醉效果較為理想，且安全性高。

Cor大量釋放，可增加血流動力學的波動；ANP水平上升，表明患者產(chǎn)生了較為強烈的應激反應，從而對血流動力學指標的變化影響較大[9]。硬膜外阻滯麻醉結(jié)合全麻，可抑制患者的脊柱神經(jīng)根，能夠阻礙創(chuàng)傷性刺激的傳導，可降低患者體內(nèi)茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素的分泌強度，進而減輕患者的應激反應，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，利于患者術(shù)后蘇醒，進而為患者康復提供有利條件[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者T1~T3時Cor、ANP水平均顯著低于對照組，提示硬膜外阻滯聯(lián)合全麻治療行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者，可減輕應激反應，促進病情轉(zhuǎn)歸。

綜上，將硬膜外阻滯聯(lián)合全麻方案應用于腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中，能減輕患者的應激反應，麻醉效果較為理想，且安全性高，值得推廣。但本研究樣本量較少，還需進行多樣本量、多中心的研究。