吳可義，陳 磊

（安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院骨科，貴州安順 561099）

肱骨近端骨折屬于常見的骨折類型之一，由于肱骨近端靠近肩關(guān)節(jié)，不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛和上肢活動受限，而且還會影響肩關(guān)節(jié)功能。目前，臨床主要采用內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨近端骨折患者，該手術(shù)有多種入路方式，三角肌胸大肌間溝入路式治療是較為常見的入路方式，此方式雖可充分暴露關(guān)節(jié)面，但是需要將骨折附近端軟組織進(jìn)行剝離，對機(jī)體損傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈和緩慢等情況[1]。肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路是在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)三角肌劈開入路的微創(chuàng)手術(shù)，具有剝離軟組織少、血運保護(hù)好等特點，可促進(jìn)患者傷口恢復(fù)與骨折愈合，在肱骨外科頸骨折、肱骨大結(jié)節(jié)骨折等手術(shù)中應(yīng)用廣泛[2]。本研究旨在探討肱骨近端骨折患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院2017年5月至2020年5月收治的96例肱骨近端骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路的不同分為A組（48例）與B組（48例）。A組中男、女患者分別為26、22例；年齡23~74歲，平均（48.53±10.22）歲；骨折原因：交通事故22例，摔傷14例，壓傷12例。B組中男、女患者分別為21、27例；年齡24~73歲，平均（48.91±10.20）歲；骨折原因：交通事故24例，摔傷15例，壓傷9例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用骨科學(xué)》[3]中關(guān)于肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線檢查確診，均為閉合性骨折者；認(rèn)知功能正常者；臨床資料與病歷檔案完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨折前肩關(guān)節(jié)功能障礙、多發(fā)性骨折、病理性骨折者；患肢伴有血管神經(jīng)損傷、皮膚軟組織損傷者；合并心臟、肝、腎等臟器功能障礙者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組患者采用三角肌胸大肌間溝入路固定治療：于三角肌內(nèi)側(cè)作一10 cm的弧形切口，牽開肌肉，鈍性分離胸大肌、三角肌間隙，注意保護(hù)好肩袖、關(guān)節(jié)囊、旋肱前動脈等組織，充分顯露骨折端。對骨折部位進(jìn)行復(fù)位操作，利用克氏針固定，使用C型臂X線檢查確認(rèn)是否復(fù)位良好，之后取合適的鎖定鋼板固定，沖洗，縫合切口。B組患者采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療：在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)肩峰下作一5 cm的縱形切口，在肩峰下5 cm內(nèi)操作相對安全，不易損傷腋神經(jīng)，若患者比較肥胖，需適當(dāng)延長切口，顯露腋神經(jīng)并做好保護(hù)，之后鈍性分離三角肌纖維，注意保護(hù)好腋神經(jīng)組織免受損傷，沿著縱向切開、剝離滑囊，充分暴露骨折端，建立軟組織通道，探查并顯露腋神經(jīng)，推開軟組織，在腋神經(jīng)距骨面1 cm左右位置處撬撥、牽引、復(fù)位骨折，使用克氏針做臨時固定，盡可能減少大小結(jié)節(jié)、肱骨軟組織剝離，使用C型臂X線檢查確認(rèn)是否復(fù)位良好后取合適的鎖定鋼板固定，沖洗，縫合切口。兩組患者均于術(shù)后隨訪6 個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。術(shù)后6個月依據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（Neer）[4]進(jìn)行評定，滿分100分，涉及疼痛（35分）、功能（30分）、運動限制（25分）、解剖復(fù)位（10分），其中治愈：Neer評分>90分，顯效：Neer評分為81~90分，有效：Neer評分為71~80分，無效：Neer評分<71分?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈時間、住院時間等。③肩關(guān)節(jié)功能。采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能量表（CMS）[5]對兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定，包括疼痛、日?；顒?、活動范圍、肌力等，總分100分，分值越高說明患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥（腋神經(jīng)損傷、感染、旋肱血管受損）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（臨床指標(biāo)、Constant-Murley評分）以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 相較于A組，B組患者臨床總有效率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 相較于A組，B組患者手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間均縮短，術(shù)中出血量減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 骨折愈合時間(d) 住院時間(d)A組 48 96.44±8.51 209.95±15.48 133.67±18.39 13.05±2.01 B組 48 84.96±7.67 157.83±12.26 124.52±15.04 10.18±1.87 t值 6.942 18.286 2.668 7.243 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 CMS評分 相較于術(shù)前，術(shù)后1、3、6個月兩組患者CMS評分均逐漸升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者CMS評分比較(±s,分)

表3 兩組患者CMS評分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后1個月比，#P<0.05；與術(shù)后3個月比，△P<0.05。CMS：Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月A組 48 45.01±5.18 55.37±5.72* 64.39±5.80*# 72.49±7.68*#△B組 48 44.97±5.12 62.24±5.69* 70.49±6.12*# 83.14±7.83*#△t值 0.038 5.899 5.012 6.727 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥 相較于A組，術(shù)后隨訪期間B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著我國交通事業(yè)的快速發(fā)展與老齡化的加劇，肱骨近端骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，患者臨床表現(xiàn)為上臂近端的腫脹、疼痛及肩關(guān)節(jié)活動的受限，可以觸及骨擦感，聞及骨擦音，對患者正常生活造成影響。目前，臨床上多采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，但不同的手術(shù)入路所產(chǎn)生的手術(shù)效果也不同，經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路作為既往內(nèi)固定術(shù)中常規(guī)入路，在手術(shù)中為充分顯示肱骨骨折處結(jié)構(gòu)，需切斷三角肌前緣和游離骨折前方，極易破壞旋肱前動脈外側(cè)升支，導(dǎo)致肱骨缺血壞死，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，延緩康復(fù)進(jìn)程[6]。

肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)在肩關(guān)節(jié)外側(cè)作切口時以不超過5 cm為標(biāo)準(zhǔn)，可有效保護(hù)患者腋神經(jīng)，同時以橫向切口代替原有的縱向切口，有效擴(kuò)大手術(shù)視野，加快手術(shù)時間，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，B組患者臨床總有效率高于A組，且手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組，同時并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，提示經(jīng)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路實施內(nèi)固定治療可有效縮短患者恢復(fù)時間，同時手術(shù)切口較小，出血量少，利于患者病情恢復(fù)，且安全性較高。分析原因可能是在解剖學(xué)中，沿肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路是在三角肌中部、前部肌束間，以上區(qū)域均為無血管區(qū)，腋神經(jīng)在肩峰下約60 mm處，被肱骨皮質(zhì)間結(jié)締組織隔開，自肱骨分離約20 mm，不僅可避免接骨板插入時損傷腋神經(jīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時還可使腋神經(jīng)處于放松狀態(tài)，對軟組織血運產(chǎn)生的影響較小，利于患者術(shù)后骨關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)[7]。

經(jīng)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療不需要切斷三角肌，可減輕對機(jī)體組織的損傷，對患肢血運影響較小，確保三角肌正常收縮功能，加速肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時有效避免旋肱血管束、腋神經(jīng)遭受損傷，加快肩關(guān)節(jié)肌肉恢復(fù)[8]。本研究中，B組患者1、3、6個月CMS評分均高于A組，提示經(jīng)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路內(nèi)固定可明顯改善肱骨近端骨折患者肩關(guān)節(jié)功能，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，與三角肌胸大肌間溝入路治療肱骨近端骨折相比，經(jīng)肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路可縮短患者手術(shù)與住院時間，減少出血量，加快骨折愈合，利于患者肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，同時，可提高臨床效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得推廣。