李永強，張曉飛

（1.濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，山東濟寧 272100；2.東明縣第三人民醫(yī)院普外科，山東菏澤 274500）

痔瘡是目前常見的一種肛腸疾病，主要分為內(nèi)痔、外痔及混合痔，常見癥狀有出血、肛周瘙癢、疼痛、脫垂等，嚴重者可出現(xiàn)頭暈、血栓、直腸大量出血等表現(xiàn)。臨床對痔瘡常采用保守或手術(shù)切除治療，而對經(jīng)保守治療效果不佳或已存在血栓、嚴重出血等癥狀的重度痔瘡患者常采用手術(shù)切除治療，但不同手術(shù)方式的臨床療效也具有一定差異，傳統(tǒng)痔瘡切除術(shù)主要通過剝離并切除外痔和結(jié)扎內(nèi)痔等方式進行治療，治療效果確切，但患者的疼痛程度較為嚴重且術(shù)后恢復(fù)情況并不理想[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是通過采用吻合器將痔瘡進行環(huán)形切除的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡單、快捷、痔瘡清除效果佳的特點，且不易復(fù)發(fā)[2]。本研究旨在分析PPH與傳統(tǒng)痔瘡切除術(shù)在重度痔瘡患者治療中的應(yīng)用效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2016年2月至2020年12月收治的1 137例重度痔瘡患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)方式分為傳統(tǒng)組（605例）和環(huán)切組（532例）。傳統(tǒng)組患者中男性303例，女性302例；年齡18~80歲，平均（41.32±12.01）歲；痔瘡類型：內(nèi)痔206例，外痔229例，混合痔170例。環(huán)切組患者中男性268例，女性264例；年齡18~80歲，平均（42.08±11.54）歲；痔瘡類型：內(nèi)痔169例，外痔217例，混合痔146例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可進行對比。納入標準：符合《痔診斷和治療指南》[3]中關(guān)于重度痔瘡的診斷標準者；出現(xiàn)反復(fù)便血、肛門腫脹、墜脹感、排便時痔核脫垂，且經(jīng)藥物保守治療無效者；無器質(zhì)性病變者。排除標準：嚴重臟器功能不全者；凝血功能障礙者；月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期女性。本研究已經(jīng)濟寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 傳統(tǒng)組患者實施傳統(tǒng)痔瘡切除術(shù)治療，患者術(shù)前予以灌腸，采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，墊高臀部，暴露手術(shù)部位，用碘伏棉球?qū)Ω亻T和會陰部進行常規(guī)消毒，利用止血鉗夾住外痔頂部和內(nèi)痔基底部，提起齒狀線附近病灶，以倒“V”字形切開后進行引流，將痔組織剝離至齒狀線上0.5 cm左右，結(jié)扎內(nèi)痔基底部，切除痔靜脈叢后，修整皮瓣，將其與結(jié)扎線下黏膜組織縫合，切口涂抹凡士林并用無菌紗布包扎。環(huán)切組患者實施PPH術(shù)治療，術(shù)前清潔灌腸、麻醉等同傳統(tǒng)組，麻醉起效后用液體石蠟潤滑后的圓形肛管擴肛器擴肛至四指后，取出內(nèi)芯，將肛門鏡經(jīng)外筒置入，在直腸黏膜及黏膜下層3：00方向，離齒狀線2.5 cm處，用滑線進行順時針縫合至3：00位置，并于第1個荷包上1 cm處，從9：00的位置開始縫合至9：00完成第2個荷包，伸入吻合器的抵釘座，依次收緊第2個與第1個荷包后將縫合線從吻合器側(cè)孔牽出，收緊并擊發(fā)吻合器，持續(xù)20 s后，逆時針方向松開、取出吻合器。結(jié)束后觀察吻合部位是否有活動性出血，黏膜組織是否完整，后向肛門內(nèi)塞入凡士林紗布進行止血處理，術(shù)后24 h可將紗布取出。兩組患者均于術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染與飲食 指導(dǎo)。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者的各項手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、住院時間等。②對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d應(yīng)激指標水平變化，分別于術(shù)前與術(shù)后3 d采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素 -6（IL-6），神經(jīng)生長因子（NGF）、P物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）水平。③對比兩組患者術(shù)后1、8、24、48 h的疼痛程度，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評定，總分為10分，分值大小與疼痛程度呈正比。④對比兩組患者術(shù)后切口出血、肛門墜脹、肛門狹窄、肛緣水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 環(huán)切組患者手術(shù)、切口愈合、住院時間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口愈合時間(d) 住院時間(d)傳統(tǒng)組 605 32.69±12.46 35.36±7.76 12.06±2.75 8.36±1.11環(huán)切組 532 25.86±7.43 13.28±3.42 7.54±1.27 4.09±0.87 t值 11.035 60.651 34.787 71.494 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 應(yīng)激指標 術(shù)后3 d兩組患者血清IL-6、NGF、SP、NPY、PGE2水平均較術(shù)前升高，但環(huán)切組低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標比較（±s）

表2 兩組患者應(yīng)激指標比較（±s）

注：與術(shù)前比，＊P<0.05。IL-6：白細胞介素-6；NGF：神經(jīng)生長因子；SP：P物質(zhì)；NPY：神經(jīng)肽Y；PGE2：前列腺素E2。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) NGF(pg/mL) SP(μg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d傳統(tǒng)組 605 10.26±2.15 16.75±3.42* 55.36±13.12 83.64±15.46* 2.36±0.19 6.09±2.11*環(huán)切組 532 10.22±2.13 14.56±3.14* 55.09±15.02 60.25±12.48* 2.34±0.21 3.05±0.71*t值 0.314 11.193 0.324 27.823 1.686 31.690 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù) NPY(μg/L) PGE2(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d傳統(tǒng)組 605 150.69±20.17 195.68±20.13* 83.49±10.75 122.64±15.33*環(huán)切組 532 151.47±19.75 164.36±15.11* 83.09±10.27 90.25±13.16*t值 0.657 29.345 0.639 37.961 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 疼痛程度 術(shù)后1、8、24、48 h兩組患者VAS評分均呈下降趨勢，且環(huán)切組低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

注：與術(shù)后1 h比，#P<0.05；與術(shù)后8 h比，△P<0.05；與術(shù)后24 h比，▲P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)VAS術(shù)后1 h 術(shù)后8 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h傳統(tǒng)組6058.13±1.247.03±1.11#5.31±0.54#△4.33±0.47#△▲環(huán)切組5327.09±1.136.21±0.87#4.36±0.14#△3.03±0.15#△▲t值 14.707 13.729 39.427 61.116 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥 環(huán)切組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，成人中患痔瘡的約占50%，占肛周疾病的80%，其主要由于直腸下端或肛管鄰近黏膜靜脈曲張導(dǎo)致，而長期便秘、攝入刺激性食物、大量飲酒是其誘因，若不及時治療，可發(fā)展為重度痔瘡，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[5]。手術(shù)是治療重度痔瘡的常用手段，傳統(tǒng)痔瘡切除術(shù)費用較低，且可將痔核徹底切除，但其創(chuàng)口較大且手術(shù)時間長，術(shù)中常規(guī)使用止血鉗牽拉局部組織易導(dǎo)致患者術(shù)后創(chuàng)面壞死，出現(xiàn)肛門狹窄、肛緣水腫等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。

隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，PPH作為一項痔瘡微創(chuàng)技術(shù)，在術(shù)中不僅可有效切除患者痔瘡組織，還可對腸內(nèi)遺留創(chuàng)口進行有效吻合，從而減少術(shù)中出血量，同時術(shù)中可將直腸上供給動脈切斷，保留肛墊正常組織結(jié)構(gòu)與生理功能，且具有手術(shù)耗時短、術(shù)后疼痛小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，有效打破了傳統(tǒng)術(shù)式的局限，成為重度痔瘡患者的首選術(shù)式[7]。本研究中，環(huán)切組患者手術(shù)、切口愈合、住院時間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，且術(shù)后1、8、24、48 h VAS評分及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，表明PPH可有效減輕重度痔瘡患者術(shù)后疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短治療時間，促進切口恢復(fù)。

痔瘡作為一種炎癥反應(yīng)性的疾病，一旦發(fā)病，其疼痛感可引起患者機體應(yīng)激反應(yīng)，同時痔瘡手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療方式，會在一定程度上加重患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]。本研究通過觀察血清IL-6、NGF、SP、NPY、PGE2等應(yīng)激指標水平變化，結(jié)果顯示，環(huán)切組患者術(shù)后3 d上述應(yīng)激指標水平均低于傳統(tǒng)組，表明相較于傳統(tǒng)痔瘡切除術(shù)，PPH可有效降低重度痔瘡患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)，其原因可能在于PPH手術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式，可通過減小手術(shù)創(chuàng)口、縮短手術(shù)時間等，最大程度上減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，PPH治療重度痔瘡患者，可有效降低患者術(shù)后疼痛程度，減輕應(yīng)激反應(yīng)，同時減少患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短治療時間，利于術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣與應(yīng)用。