郭甘霖 牛坤旭 馬天越 寇秋愛（指導(dǎo)）

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091

當(dāng)歸，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，有云：“主咳逆上氣，溫瘧，寒熱，洗在皮膚中。婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)。”[1]24其味甘、辛，性溫，后世常言其功效為補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便。張錫純是我國(guó)近代著名的中醫(yī)學(xué)家，精研醫(yī)理，師古不泥，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于當(dāng)歸的應(yīng)用也有著獨(dú)特的體會(huì)，并擴(kuò)大了當(dāng)歸的應(yīng)用范圍。穆超超等[2]對(duì)張氏著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中藥物的使用進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸在書中使用的頻次居第6位，可見當(dāng)歸為張氏常用藥物之一?，F(xiàn)將本書中使用當(dāng)歸的功效主治、用法用量、配伍組方淺析如下，以供借鑒。

1 功效主治

1.1 活血理氣，祛風(fēng)開痹 張氏[3]72言當(dāng)歸“為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸”，又言“歸、芎兼理氣分”[3]822，可見當(dāng)歸除可活血化瘀外，亦有理氣之功效，對(duì)于氣血瘀滯不通所致肢體各處疼痛、癥瘕積聚、婦女月經(jīng)不調(diào)，皆有效驗(yàn)。此外，當(dāng)歸活血之功效還可用于治療內(nèi)外中風(fēng)。張氏[3]72云：“其表散之力雖微，而頗善祛風(fēng)，因風(fēng)著人體恒致血痹，血活痹開，而風(fēng)自去也。”又因當(dāng)歸味辛而溫，其力可外達(dá)肌表，故由于風(fēng)襲經(jīng)絡(luò)所致的肢體麻木、偏枯痿廢可用當(dāng)歸活血以祛風(fēng)。鄭曙琴等[4]在《普濟(jì)方》數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)中以“當(dāng)歸”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)有534則方劑將其用于治療中風(fēng)，可見當(dāng)歸活血祛風(fēng)療效確切。又因當(dāng)歸兼具補(bǔ)血之功，而“產(chǎn)后之發(fā)搐，半由于受風(fēng)，半由于血虛（血虛不能榮筋）”[3]72，故張氏認(rèn)為其治療女子產(chǎn)后受風(fēng)發(fā)搐有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。當(dāng)歸既可活血以祛風(fēng)，又可生血以補(bǔ)虛，因此張氏在治療此證時(shí)恒重用當(dāng)歸一兩，少佐散風(fēng)之品，皆可隨手奏效。

1.2 補(bǔ)血養(yǎng)陰，助孕下乳 當(dāng)歸氣香液濃，為補(bǔ)血之良藥。張氏[3]72認(rèn)為：（當(dāng)歸）“能補(bǔ)益脾血，使人肌膚華澤……舉凡血虛血枯，陰分虧損之證，皆宜用之?！薄毒霸廊珪け静菡费援?dāng)歸：“能養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)血，補(bǔ)氣生精，安五臟，強(qiáng)形體，益神志，凡有形虛損之病，無(wú)所不宜?！盵5]可見當(dāng)歸可治療諸多陰血虧損之證。張氏[3]72還認(rèn)為：“當(dāng)歸能生血即能滋陰，能滋陰即能退熱也?！惫十?dāng)歸之性雖溫，卻能治療血虛有熱者。此外，當(dāng)歸亦具有助孕、下乳之功效。張氏[3]497認(rèn)為：“人之血海，其名曰沖……在女子，則沖與血室實(shí)為受胎之處?！狈踩怂?zé)o他病而長(zhǎng)期不孕者，“大抵因相火虛衰，以致沖不溫暖者居多”[3]497。當(dāng)歸可補(bǔ)血以充血海，又可溫通沖脈，故可治療婦人血海虛寒所致的不孕。當(dāng)歸還可治療婦人由于血虛所致的產(chǎn)后乳少?！冻嗨椤吩疲骸胺蜓撸戎珰庖?，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，男子化而為精，女子上為乳汁，下為經(jīng)水?！盵6]可見血乳同源，當(dāng)歸補(bǔ)血之效亦能促生乳汁，張錫純所擬之滋乳湯即用當(dāng)歸生血以下乳。

1.3 質(zhì)潤(rùn)性滑，通便催產(chǎn) 因當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)而性滑，故張氏[3]72言其“能潤(rùn)大便，兼能利小便”，可治療小便不利、大便不通等。又因當(dāng)歸性滑而兼有補(bǔ)血之功，故與重墜之赭石配伍可治療產(chǎn)難?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中有云：“至于當(dāng)歸之滑潤(rùn)，原為利產(chǎn)良藥，與赭石同用，其滑潤(rùn)之力亦愈增也?！盵3]504

1.4 引血?dú)w位，止血寧血 張氏[3]72言當(dāng)歸“活血兼能止血”，且能“使氣血各有所歸”，故應(yīng)用得當(dāng)亦能止血。醋炒可使其氣降，故可用于治療吐血衄血；酒炒可使其氣升，可用于治療二便下血。如書中治王鄂庭之小便溺血，用黃酒煮當(dāng)歸一兩飲之而愈。書中還引用傅青主治老婦血崩之法，用黃芪、當(dāng)歸（酒洗）各一兩，桑葉十四片，煎湯送服三七細(xì)末三錢，二劑血止，四劑不再發(fā)。治少年婦女亦效。張氏曾治一人，年四十余，得溺血證，用當(dāng)歸一兩酒煮飲之而愈。在《普濟(jì)方》數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)中檢索當(dāng)歸，有416則方劑用于治療諸多出血證（吐血、鼻衄、小便出血等）[4]，可見當(dāng)歸止血之功用亦顯著。

1.5 養(yǎng)陰潤(rùn)肺，止咳平喘 張氏[3]72認(rèn)為當(dāng)歸“內(nèi)潤(rùn)臟腑，外達(dá)肌表，能潤(rùn)肺金之燥，故《本經(jīng)》謂其主咳逆上氣”。當(dāng)歸功善補(bǔ)血，津血同源，血可生津，當(dāng)肺失濡潤(rùn)而咳喘短氣時(shí)，當(dāng)歸亦可潤(rùn)肺止咳；若肝火熾盛，反侮肺金，當(dāng)歸可補(bǔ)充肝之陰血，柔肝緩急，平息木火，肺金不受火刑，咳喘自止?，F(xiàn)代有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)歸通過補(bǔ)血、養(yǎng)陰、生津等功效使陰血津液充足，又可和血而降氣、暢血而行氣，肺氣宣發(fā)肅降不失其常，則咳喘自寧，并且認(rèn)為當(dāng)歸對(duì)于陰虛哮喘更有效[7]。

1.6 甘以緩急，和血止痛 張氏認(rèn)為當(dāng)歸之味甘勝于辛，故可緩急止痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝苦急，急食甘以緩之?！碑?dāng)歸味甘，又可補(bǔ)益肝血，可治療肝之氣化紊亂或肝血不充所致的拘急疼痛。由于當(dāng)歸性溫兼能補(bǔ)血活血，故對(duì)于血虛血瘀所致的諸痛證亦有效驗(yàn)。如“答月影女士問疼經(jīng)治法”中，使用當(dāng)歸一兩加溫通活血之藥治療血海虛寒之疼經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸揮發(fā)油具有良好的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，這可能與其能抑制環(huán)氧化物酶的活性，從而抑制前列腺素的釋放有關(guān)[8]。

2 用法用量

2.1 用法 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所用當(dāng)歸皆言“當(dāng)歸”或“當(dāng)歸身”，未提及當(dāng)歸尾的應(yīng)用。張氏將當(dāng)歸廣泛用于湯劑、丸劑、散劑。用于散劑時(shí)，由于當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)，故將當(dāng)歸用紙裹置爐旁候干軋細(xì)；將當(dāng)歸用于止血時(shí)，使用醋炒或酒炒。因當(dāng)歸之味辛可宣通氣分，又可潤(rùn)腸通便，故“虛勞多汗、大便滑瀉者，皆禁用”[3]72。

2.2 用量 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中當(dāng)歸的用量為二錢到一兩，折合現(xiàn)代用量約6～30g，以三錢（9g）、五錢（15g）居多。 見表1。

表1 應(yīng)用當(dāng)歸的方劑及用量

3 創(chuàng)新古方

3.1 加味黃芪五物湯 在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上去大棗，加當(dāng)歸、白術(shù)、秦艽、陳皮，可治周身關(guān)節(jié)皆痛或但四肢作痛之歷節(jié)風(fēng)證。當(dāng)歸可活血以祛風(fēng)，白術(shù)可除風(fēng)寒濕痹[1]5，秦艽為散風(fēng)之潤(rùn)藥，祛風(fēng)而不傷血，陳皮之筋絡(luò)似脈絡(luò)、棕眼似毛孔，可引肌肉經(jīng)絡(luò)之風(fēng)達(dá)皮膚由毛孔而出，如此變通則祛風(fēng)之效增強(qiáng)，祛邪而不傷正。

3.2 加味玉屏風(fēng)散 在玉屏風(fēng)散基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、桂枝活血以祛風(fēng)，黃蠟、白礬以固護(hù)膜原，增強(qiáng)祛風(fēng)與防風(fēng)之力，可治破傷后預(yù)防中風(fēng)，或已中風(fēng)而瘛瘲，或因傷后房事不節(jié)以致中風(fēng)。

4 創(chuàng)制新方

張錫純運(yùn)用當(dāng)歸創(chuàng)制了諸多新方，在此僅擇代表方劑論述。

4.1 活絡(luò)效靈丹 方用當(dāng)歸（五錢）、丹參（五錢）、生明乳香（五錢）、生明沒藥（五錢），治療氣血凝滯、痃癖癥瘕、心腹疼痛、腿疼臂疼、內(nèi)外瘡瘍，及一切臟腑積聚、經(jīng)絡(luò)湮瘀。方中當(dāng)歸活血兼能理氣，配合活血化瘀之丹參、乳香、沒藥，“于流通氣血之中，大具融化氣血之力”[3]346，藥物少而精，臨床應(yīng)用范圍廣泛。

4.2 和血熄風(fēng)湯 方用當(dāng)歸（一兩）、生黃芪（六錢）、真阿膠（不炒四錢）、防風(fēng)（三錢）、荊芥（三錢）、川芎（三錢）、生杭芍（二錢）、紅花（一錢）、生桃仁（帶皮尖錢半搗），治療產(chǎn)后受風(fēng)發(fā)搐。方中重用當(dāng)歸活血以祛風(fēng)，又可補(bǔ)產(chǎn)后之血虛，配合黃芪補(bǔ)氣固表，雖治產(chǎn)后受風(fēng)，實(shí)以補(bǔ)助氣血為主，蓋補(bǔ)正氣即所以逐邪氣，配合余藥補(bǔ)血活血、祛風(fēng)通絡(luò)，攻補(bǔ)兼施。

4.3 寒淋湯 方用生山藥（一兩）、當(dāng)歸（三錢）、小茴香（炒搗二錢）、生杭芍（二錢）、椒目（炒搗二錢），治療寒淋。當(dāng)歸性溫，又可潤(rùn)滑以利小便，配合生山藥、生杭芍補(bǔ)益陰液，小茴香、椒目溫暖下焦，可治療寒涼收引所致小便不利。

4.4 大順湯 方用當(dāng)歸（一兩）、野黨參（一兩）、生赭石（軋細(xì)二兩），治療產(chǎn)難，必胎衣破后，小兒頭至產(chǎn)門者才可服之。當(dāng)歸、野黨參可補(bǔ)助氣血，當(dāng)歸性滑潤(rùn)，配合重墜之赭石，使力能下行，以成催生開交骨之功。

4.5 干頹湯 方用生黃芪（五兩，去渣重煎）、當(dāng)歸（一兩）、干枸杞果（一兩）、山萸肉（一兩）、生明乳香（三錢）、生明沒藥（三錢）、鹿角膠（搗碎六錢），治療肢體痿廢或偏枯，脈象極微細(xì)無(wú)力者。方中重用黃芪以補(bǔ)胸中大氣，使血液可隨氣上升至腦中；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，又可濡潤(rùn)黃芪不使其燥熱；山萸肉、枸杞補(bǔ)益肝腎、充盈督脈，乳香、沒藥開血痹，流通痿廢者久瘀之經(jīng)絡(luò)；鹿角膠善補(bǔ)腦髓，合用之可使身體逐漸強(qiáng)壯，活動(dòng)自如。

5 靈活配伍

5.1 當(dāng)歸配伍黃芪 當(dāng)歸善補(bǔ)血，黃芪善補(bǔ)氣，二者共用為古方之當(dāng)歸補(bǔ)血湯。黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，氣旺血自生，與補(bǔ)血之當(dāng)歸同用可大補(bǔ)氣血，黃芪得當(dāng)歸之濡潤(rùn)亦不至太過溫燥，二者同用可治療勞傷血虛、外傷大出血、血虛發(fā)熱等。對(duì)于風(fēng)寒侵入經(jīng)絡(luò)，行于肌肉之間，以致麻木不仁，肢體關(guān)節(jié)不利，或產(chǎn)后受風(fēng)發(fā)搐者，黃芪可“升補(bǔ)胸中大氣以通于衛(wèi)氣，自能逐風(fēng)外出”[3]349，當(dāng)歸可活血以祛風(fēng)，二者同用，共奏驅(qū)風(fēng)逐邪之效。張氏認(rèn)為黃芪善補(bǔ)肝氣，“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜調(diào)達(dá)，黃芪性溫而升之以補(bǔ)肝，原有同氣相求之妙用”[3]33，當(dāng)歸善補(bǔ)肝血，二者合用可補(bǔ)肝之氣血，治療肝氣虛弱不能調(diào)達(dá)、肝血虧虛不能充盈等。

5.2 當(dāng)歸配伍乳香、沒藥 當(dāng)歸可補(bǔ)血活血兼能理氣，乳香、沒藥善活血化瘀通絡(luò)，三者合用可通調(diào)氣血，治療氣血虧虛，流通不暢，經(jīng)脈郁滯之疼痛、麻木甚至偏枯痿廢。對(duì)于肝氣郁結(jié)不舒者，三者合用還可疏通肝血以解郁，有云：“當(dāng)歸與乳香、沒藥同用，養(yǎng)肝即以調(diào)肝，而肝氣之郁者可化?！盵3]509

5.3 當(dāng)歸配伍芍藥 張氏[3]74認(rèn)為芍藥“能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利之要藥”，當(dāng)歸可潤(rùn)滑以利小便，二者同用可治療小便不利、癃閉等；當(dāng)歸補(bǔ)血兼能理氣，芍藥滋陰兼可養(yǎng)血，二者同用可治療溫病耗灼陰血或久病不愈所致的陰虛血虧。對(duì)于肝體木硬者（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之肝硬化），張氏亦用二者補(bǔ)血柔肝，肝血充沛則變硬之區(qū)域可和緩而變?nèi)?；?dāng)歸與芍藥同用還可緩肝木之急以止痛，如當(dāng)歸芍藥散可治療婦人腹中諸疼痛。

6 張氏驗(yàn)案摘錄

“陳錫周，年六旬，因操勞過度，得脅下作疼病。其疼或在左脅，或在右脅，或有時(shí)兩脅皆疼，醫(yī)者治以平肝、疏肝、柔肝之法皆不效。遷延年余，病勢(shì)浸增，疼劇之時(shí)，覺精神昏聵。其脈左部微細(xì)，按之即無(wú)，右脈似近和平，其搏動(dòng)之力略失于弱。處方：生箭芪五錢、生杭芍四錢、玄參四錢、當(dāng)歸三錢、滴乳香炒三錢、生明沒藥三錢、生麥芽三錢、川芎二錢、甘草錢半……連服四劑，脅疼愈強(qiáng)半……脈象左部重按有根，右脈亦較前有力……將藥連服十劑，身體浸覺健壯?！盵3]1095

按：張氏臨證注重脈診，患者左脈微細(xì)，加之脅部為肝經(jīng)所過，當(dāng)為肝氣虛弱不能調(diào)達(dá)導(dǎo)致脅部疼痛，肝居于右而其氣化在左，肝氣郁于所行之地則左脅疼痛，郁于所居之地則右脅疼痛，當(dāng)以補(bǔ)益肝氣為主，而以升肝化郁之藥輔之。張氏認(rèn)為黃芪為補(bǔ)肝之主藥，恐其性燥助肝火，以芍藥、玄參之滋陰涼潤(rùn)者濟(jì)之，乳香、沒藥活血通經(jīng)，川芎、麥芽疏肝解郁。當(dāng)歸與黃芪配伍可氣血雙補(bǔ)，與乳、沒配伍可加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之力，與川芎、麥芽配伍可舒達(dá)肝之郁結(jié)，與甘草配伍可緩急止痛，數(shù)藥并舉，效如桴鼓。

7 臨床驗(yàn)案

筆者有幸隨診于寇秋愛主任醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸在風(fēng)濕免疫科多種疾病的治療中發(fā)揮著重要作用，其活血通經(jīng)、宣通氣分、祛風(fēng)開痹、緩急止痛之功效可用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等多種風(fēng)濕免疫病，或西醫(yī)不能明確診斷而屬于中醫(yī)之痹證范疇者。現(xiàn)摘錄一則驗(yàn)案于下。

劉某，男性，40歲，2019年12月12日初診。主訴：右髖關(guān)節(jié)冷痛、左下肢間斷脹痛2年，加重1周。現(xiàn)病史：患者2年前曾在工地潮濕處居住，漸出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)冷痛，左下肢間斷脹痛，雨天明顯，未就醫(yī)。1周前因吹空調(diào)癥狀加重，就診于西苑醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診。查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，A-CCP）陰性，抗核周因子（antiperinuclear factor，APF）陰性，抗角蛋白抗體（antikeratin antibody，AKA）陰性，類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）15U·mL-1，超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hsCRP）2.55mg·L-1， 抗鏈球菌溶血素O（antistreptolysin O，ASO）50U·mL-1， 紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）19mm/h?？滔掳Y見：右髖關(guān)節(jié)發(fā)涼，隱痛，左下肢發(fā)脹，左臀部久坐則麻木，乏力，畏寒，納眠可，大便偏稀，小便正常，舌淡胖苔白，舌下瘀斑。診斷：痹?。ê疂癖宰枳C）；治法：活血祛風(fēng)、通絡(luò)止痛。處方：當(dāng)歸15g，生黃芪30g，赤芍15g，桂枝10g，細(xì)辛3g，生甘草10g，通草10g，防風(fēng)10g，羌活10g，川芎10g，川牛膝30g，姜黃10g，薏苡仁30g，天山雪蓮6g。共14劑，每日一劑，水煎服。

2019年12月26日二診。右髖關(guān)節(jié)冷痛減輕，久坐左臀部已不麻木，仍有左下肢發(fā)脹，乏力、畏寒減輕。納眠可，二便調(diào)。上方加制川烏6g，改當(dāng)歸20g，繼服14劑，用法同前。

2020年1月9日三診。自覺右髖關(guān)節(jié)冷痛減輕80%，左下肢脹痛不明顯，身體較前有力，畏寒減輕。上方繼服14劑，后患者未再?gòu)?fù)診。

按：患者久居潮濕陰冷之處，寒濕之邪入體，漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)冷痛?！度彘T事親》曰：“此疾之作……或?yàn)l水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風(fēng)雨，寢處津濕，痹從外入。”[9]寒邪夾濕，留滯經(jīng)絡(luò)之中，阻滯氣血，不通則痛、脹。《素問·痹論篇》云：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁。”《金匱要略》亦云：“血痹……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀?！苯?jīng)脈不通，營(yíng)衛(wèi)之氣不行，肌膚失養(yǎng)，發(fā)為不仁，故左臀部久坐則麻木。寇師以活血祛風(fēng)、通絡(luò)止痛為法，以自擬養(yǎng)血溫通湯加減。其中當(dāng)歸活血祛風(fēng)、通經(jīng)止痛，配伍生黃芪補(bǔ)氣，桂枝、細(xì)辛、通草、天山雪蓮、制川烏溫通經(jīng)脈，防風(fēng)、羌活祛風(fēng)逐邪，赤芍、川芎、川牛膝、姜黃活血通經(jīng)，薏苡仁祛濕除痹，諸藥合用，效如桴鼓。