杜雋 常誠

1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210023 2.江蘇省中醫(yī)院

兒童青少年強迫癥是兒童青少年時期常見的精神障礙之一[1]，以強迫思維和強迫行為為特征，常造成日常生活能力、學習、人際交往等多方面功能損害[2]。流行病學顯示，強迫癥患病率在兒童青少年人群中達0.5%～2%[3]。強迫癥發(fā)病機制復雜，神經(jīng)生物學研究認為其發(fā)病與皮質-紋狀體-丘腦-皮質環(huán)路相關[4-5]，還有研究提示5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）與強迫癥發(fā)生關系密切[6]。目前臨床上針對強迫癥的治療主要包括藥物治療和非藥物治療兩個方面，后者包括心理治療和物理治療。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin re-uptake inhibitors，SSRIs）如氟西汀、氟伏沙明等是強迫癥的一線治療藥物，但對于一些敏感個體，上述藥物可能引起一系列消化系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應；藥物治療還存在部分患者反應欠佳，停藥后可能再度誘發(fā)強迫癥狀等不足。近年來中醫(yī)治療強迫癥取得了良好療效，根據(jù)兒童青少年強迫癥的臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學中的“狂證”“癲證”“百合病”“不寐”“郁證”“臟躁”。符為民教授為江蘇省名中醫(yī)，第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼，從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作60余載，擅長治療腦病及各種疑難雜病，對此病認識深有見地，臨床經(jīng)驗頗豐，臨證審證求因，辨證求本。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將符教授相關臨床經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 探病機——心肝火旺，痰熱不化

強迫癥的特征性癥狀是存在強迫思維和強迫行為[7]，患者可出現(xiàn)強迫洗滌、強迫檢查、強迫數(shù)數(shù)等表現(xiàn)。對于上述強迫體驗，患者本人往往企圖擺脫而無法擺脫，從而產(chǎn)生一系列焦慮、痛苦、恐慌、煩躁等強烈的情緒反應。與成人患者的不同在于，強迫癥患兒甚至會要求父母參與到他們的行為中來，若父母拒絕，患兒會表現(xiàn)出焦慮不安、煩躁、氣憤甚至沖動傷人。門診也可以看到，大部分患兒主要表現(xiàn)為脾氣急躁易怒，情緒不穩(wěn)定，容易胡思亂想，甚至在就診過程中突然與父母發(fā)生爭執(zhí)斗氣等。根據(jù)患者門診表現(xiàn)和多年臨床經(jīng)驗，符教授認為心肝火旺、痰熱不化是兒童青少年強迫癥的主要病機。

1.1 心肝（膽）有余，化火擾神 《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝與情志密切相關，少陽肝木升發(fā)失調，樞機不利，則氣機升降失常、不得調達，肝氣郁滯，情志不寧；肝氣郁而化火，上擾心神，心藏神，神明出焉，心神受擾，則神明不守，精神失和，心智混沌。《東醫(yī)寶鑒》云：“肝之余氣，泄于膽，聚而成精。”[8]肝失疏瀉，膽亦受擾，中正失守，猶疑不定，精神不復清靜。

符教授認為，情志病大都不離心、肝（膽），而兒童青少年情志病又有其“心肝有余”的特點?！度f氏家藏育嬰秘訣》指出：“兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已。”[9]肝為陽中之少陽，肝膽屬木，與春氣通，春季萬物蓬勃生長，春氣乃少陽之氣，少陽為生長之氣，故萬物生長發(fā)育的根本在腎，而樞機在少陽肝膽。《幼科發(fā)揮·五臟虛實補瀉之法》中有“少陽生長之氣，以漸以壯，故有余也”[10]的論述，指出幼兒處于少陽肝膽有余的生理狀態(tài)。心屬火、屬陽，兒童體屬純陽，心火心陽相對有余，氣有余便是火?！毒霸廊珪吩唬骸翱癫《嘁蛴诨?，此或以謀為失志，或以思慮郁結，屈無所伸，怒無所泄，以致肝膽氣逆，木火合邪，是誠東方實證也。”[11]《素問·至真要大論》又云：“諸躁狂越，皆屬于火?！彼詢和嗌倌陱娖劝Y多表現(xiàn)為陽證，肝郁化火、上擾心神是其重要病機。

1.2 痰熱不化，神志不寧 百病多由痰作祟，葉天士[12]在《臨證指南醫(yī)案》中提到：“狂由大驚大怒，病在肝膽胃經(jīng)，三陽并而上升，故火熾則痰涌，心竅為之閉塞。”符教授認為，肝失調達，水液輸布代謝不暢，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，但兒童青少年人群又有“郁熱化火”的特點。其因有二：（1）兒童青少年時期心智不堅定，易受外界環(huán)境影響。有研究指出，強迫癥患者的父母在孩子教育方式上存在過分嚴厲、過度干涉、缺乏溫暖、對孩子期望值高、不鼓勵孩子獨立性等特點[13]。低年齡兒童或受到家庭壓力，喪失自信，或喪失獨立應對危機能力，面對挫折一蹶不振，易受打擊；至青春期，自我意識和外界環(huán)境矛盾增加，身心發(fā)展不平衡，加上學習壓力，心理危機增加，情緒更難控制。氣機逆亂，津液失布，停滯化為痰濁，痰濁日久不消，郁而化熱；或氣郁化火，煉液為痰，痰熱互結，以致痰熱不化愈甚，心神不寧愈繁。（2）兒童往往喜葷厭蔬，好大魚大肉、油炸之物，而脾胃功能未臻完善成熟，脾失健運，胃失和降，生痰釀濁，加之機體心肝有余，心肝火旺，則火與痰合，痰熱擾心；復過食生冷，郁熱不發(fā)，難以疏泄，痰熱加重，心神愈發(fā)受擾不寧。

2 論治法——清熱化痰，調肝（膽）寧神

符教授提出，針對兒童青少年強迫癥“心肝火旺、痰熱不化”的病機，盛則瀉之、熱則清之，故治療需清熱化痰、調肝（膽）寧神，使痰熱化、膽腑安、肝火清、心神寧。

2.1 清痰熱、安膽腑——黃連溫膽湯 痰熱內擾患兒主要表現(xiàn)為性情急躁、言語重復、聲高氣粗、形體壯實、注意力不集中、失眠多夢、不安恐懼、胸脘痞悶、舌質紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，符教授臨證常以黃連溫膽湯加減以治之。黃連溫膽湯為溫膽湯基礎上加黃連組成。溫膽湯最初見于南北朝醫(yī)家姚僧坦所撰的《集驗方》，后經(jīng)過各世醫(yī)家調整組方，于《六因條辨》一書中首見黃連溫膽湯，藥物組成為：半夏、竹茹、枳實各二兩，陳皮三兩，炙甘草一兩，茯苓一兩半，黃連三兩。符教授認為黃連溫膽湯主要有三大功效：清熱化濕、調理脾胃，化痰清火、安膽寧心，疏理氣機、通利三焦[14]，治療本病時常取黃連、枳實、竹茹為底，黃連清心寧神，枳實破氣化痰，竹茹清熱化痰、寧神開郁，正所謂治痰先治氣，清熱先開郁，諸藥配合，痰熱得化，氣郁得開。另外，此方有安膽之功。費伯雄[15]在《醫(yī)方論》中論此方曰：“溫膽者……守其清靜之故?！睂τ诎榘l(fā)膽郁表現(xiàn)如心煩不寐、夜多異夢等癥的患兒，本方也可收獲安膽寧膽之效。原方黃連量多于竹茹、枳實，臨證之時考慮到黃連苦寒，患兒不喜，取其寒性，用量半于竹茹、枳實即可。半夏能泄痰之標，不能泄痰之本[16]，若患者脾氣急躁頑固，形體盛實，痰邪明顯，可加之以助痰化。本病側重心肝二臟，故亦可加用郁金、香附、柴胡等疏肝理氣之品。

2.2 瀉肝火、寧心神——龍膽瀉肝湯 肝火熾盛患兒常表現(xiàn)為急躁易怒、喋喋不休、胸脅脹滿、胸悶不舒、心煩不寐、不欲飲食、口干口苦、小便黃赤、大便秘結，或見腹瀉、胸脅刺痛、舌質紅苔黃、脈弦數(shù)，符教授臨證主要以龍膽瀉肝湯治之。龍膽瀉肝湯出自《太平惠民和劑局方》，記錄于《醫(yī)方集解》，藥物組成為龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、甘草?；颊吒文憣嵒鸨憩F(xiàn)明顯而濕熱下注表現(xiàn)不甚，故臨床用方主要保留龍膽、梔子、黃芩、柴胡四味藥。又因患兒常見夜間失眠多夢，胡思亂想，心煩意亂，不安恐懼等癥，符教授還加用了大量寧心安神之品，如養(yǎng)心安神之百合、浮小麥、蓮子心、酸棗仁等，重鎮(zhèn)安神之煅珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣等。此外，還常加用石菖蒲、郁金通絡解郁開竅，遠志安神益智，夜交藤養(yǎng)心血安神?；純盒纳竦冒?，夜寐安寧，心情調達順遂，也有助于疾病向愈。

3 驗案舉例

患者曾某，女，16歲，2019年11月13日初診。 患者強迫思維2個月余，曾在外院心理咨詢科診斷為“強迫癥”，一直服用“舍曲林”控制，效果不佳，主要表現(xiàn)為思考問題時追求完美答案，想不明白時感到心煩意亂，雖然知道在浪費時間，卻控制不住去思考，心煩不寧，易發(fā)脾氣，口苦，不易入寐，寐后易醒，多夢，納谷尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷為郁證，辨證為痰熱上擾、心肝失調，治擬清熱化痰、調肝寧神。處方：黃連5g，姜竹茹10g，麩炒枳實10g，法半夏12g，黃芩10g，焦梔子12g，浮小麥30g，百合30g，郁金12g，蜜遠志12g，蓮子心5g，煅青礞石30g，煅珍珠母30g，梅花10g，陳皮5g，炙甘草5g。 共14劑，日1劑，水煎溫服。

2019年11月27日二診?；颊咚幒髲娖人季S偶發(fā)，口苦較前好轉，心煩偶作，仍有夜寐夢多，不易入睡，納谷尚可，舌尖紅，苔薄黃，脈弦，原法有效，仍以鞏固，遂于原方基礎上去黃連，加龍膽草6g、淡竹葉10g、炒白芍20g清肝柔肝。共14劑，服法同前。

2019年12月11日三診。患者心情，脾氣較前好轉，寐后夢語偶作，去煅青礞石、梅花、龍膽、淡竹葉、炒白芍，加制首烏10g、巴戟肉10g、肉蓯蓉10g、茯苓20g、茯神20g。共14劑，服法同前。之后繼以原方加減鞏固治療，3個月后隨診，患者強迫思維減輕，情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，入睡已無困難，自訴平日狀態(tài)已與常人無異。

按：符教授認為強迫癥總屬“郁證”，病機為痰熱上擾、心肝失調，治以清熱化痰、調肝寧神。本案初診患者心煩不寧，易發(fā)脾氣，不易入寐，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑，以痰熱為主要表現(xiàn)，故以清痰熱、調心肝為主，清肝火為輔，予黃連、竹茹、枳實、半夏清化痰熱，黃芩清熱和膽，梔子清熱解郁，浮小麥、百合、蓮子心、郁金等寧心安神，青礞石、珍珠母平肝鎮(zhèn)驚、重鎮(zhèn)安神，陳皮、炙甘草顧護脾胃。為防苦寒，暫不予龍膽草治之。二診患者癥情雖有好轉，但急躁發(fā)怒、夜寐夢多仍作，舌尖紅，有火旺之相，故去黃連以減苦味，加龍膽草增強清瀉肝火之效，加淡竹葉和白芍養(yǎng)肝陰、清心火。三診時患者癥狀明顯好轉，情緒穩(wěn)定，肝火癥狀不顯，故去龍膽草、青礞石等平肝清肝之品。清泄之法應用日久，為防傷及正氣，故擬方重視補益安神，加茯苓、茯神健脾益氣安神，何首烏養(yǎng)血安神。此外，符教授認為對于青春期情志疾病，可適當加入補腎之品，故三診加肉蓯蓉、巴戟肉溫腎益腎，以增進療效。

4 討論

迄今為止，強迫癥仍屬于難治性精神障礙，隨著生活節(jié)奏的加快，工作、學習壓力增大，強迫癥的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢。目前強迫癥病因不明，遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥與基因高度相關[17]。對家庭及雙生子的研究表明，強迫癥具有家族聚集性，涉及多基因及環(huán)境風險因素，影像學研究提示，強迫癥患者存在皮質-紋狀體-丘腦環(huán)路異常[18]。而兒童青少年強迫癥病因更為復雜，可能與多因素相關，存在遺傳和環(huán)境的相互作用[19]。 Liakopoulou等[20]報道了對31例8～15歲強迫癥患兒的研究，提示患兒父母發(fā)生焦慮癥、抑郁癥、強迫癥的概率普遍高于平均水平。一項對開封市青少年強迫癥影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，積極應對、情感表達、親密度是青少年強迫癥的保護因素，而矛盾性是其危險因素[21]。化振等[22]研究發(fā)現(xiàn)，父母教養(yǎng)方式與子女人格塑造和生理疾病的發(fā)生密切關聯(lián)。目前認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）和SSRIs藥物治療是強迫癥的臨床一線治療，舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、氯米帕明是美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準可以用于兒童強迫癥治療的藥物?！吨袊鴱娖劝Y防治指南2016（精編版）》推薦，輕度兒童青少年強迫癥可選擇單一CBT方案；既往藥物效果良好或愿意接受藥物單獨治療的患者，也可選擇單一SSRIs藥物治療；合理條件下，CBT和SSRIs聯(lián)合方案最好[23]。但在兒童青少年應用SSRIs時，需警惕藥物的不良反應，常見不良反應包括癥狀惡化、出現(xiàn)自殺觀念和行為和異常行為等。除了藥物和CBT外，物理治療也常作為強迫癥的增效治療方法，當前主要有經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、腦深部電刺激和無抽搐電休克療法等，可用于一線治療無效的難治性強迫癥患者，但缺少相關高質量研究，關于其療效尚缺乏明確的結論[24]。兒童強迫癥的預后相對較差，部分未經(jīng)過系統(tǒng)治療或未治療的患兒，數(shù)年后或到成年期仍存在強迫癥狀，還有部分患者可能發(fā)展為焦慮、抑郁、強迫性人格障礙等其他類型疾病[25]。

近年來中醫(yī)治療強迫癥效果卓著。趙興友等[26]應用強志消迫散聯(lián)合舍曲林治療兒童強迫癥，臨床治愈率達到43.33%，高于單純口服舍曲林治療組的23.33%；賈秀忠[27]以柴胡加龍骨牡蠣湯治療強迫癥療效明顯；王云等[28]使用天智顆粒（由天麻、鉤藤、杜仲、石決明、桑寄生等中藥組成）聯(lián)合氟伏沙明治療青少年強迫癥，發(fā)現(xiàn)天智顆粒能增加氟伏沙明的治療有效率，改善患者的強迫癥狀，并能降低氟伏沙明的不良反應。除中藥治療外，針灸治療也頗見良效。符文彬善用針灸治療強迫癥，尤其重視八脈交會穴、背腧穴的運用[29]。伍明超等[30]以低頻刺激雙側內關、勞宮、百會穴聯(lián)合氯米帕明治療強迫癥患者總有效率96%，明顯優(yōu)于對照組的80%。目前中醫(yī)對強迫癥病機尚無統(tǒng)一認識，曲淼等[31]提出“神魂相搏”的概念，認為心神為主意識，肝魂為潛意識，神主魂從的平衡被打破，神魂相搏，為強迫與反強迫表現(xiàn)的基礎。王衛(wèi)東[32]認為強迫癥根本原因是心膽氣虛影響了心主神志和膽主決斷。閻兆君[33]認為強迫癥的基本病機為志弱意亢，志不御意，魄盛魂抑。

5 結語

符教授結合多年臨床經(jīng)驗，考慮到兒童青少人群體獨特的生理特性，辨明本病病機為心肝火旺、痰熱不化，以清熱化痰、調肝（膽）寧神為治法，以黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯兩方為基礎，再予安神寧神之品，辨證準確，加減靈活。對夜寐難安、寐而多夢者，加用浮小麥、蓮子心、茯苓、茯神、酸棗仁等寧心安神助眠；對焦慮恐懼、心中戚戚者，加用龍齒、煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)安神定驚；對抑郁不舒、思緒不解者，加用香附、郁金、綠梅花、菖蒲、遠志等開竅解郁疏肝。此外也會根據(jù)患者癥情變化加減用藥，伴陽郁不振者加桂枝、白芍調和陰陽、宣陽解郁；伴腎陽不足者，加巴戟肉、肉蓯蓉補益肝腎、增志益氣；伴脾虛少食者，加陳皮、焦山楂、焦六神曲健脾開胃。

情志病與內外環(huán)境關系密切，符教授診病過程中重視與患兒溝通，使其正確看待本病，增強治愈疾病的信心，保持心情舒暢，避免不良精神刺激，調整日常作息，不熬夜，多運動，飲食方面注意葷素搭配，保持充足營養(yǎng)攝入。在家庭環(huán)境方面，注意與患兒父母交流溝通，建議其調整教育觀念，創(chuàng)造和諧輕松的家庭環(huán)境，樹立對孩子的信心，以合理方式幫助患兒養(yǎng)成健康的生活習慣。治療控制本病，需要患者、醫(yī)生、家庭共同努力，協(xié)作治療，符教授治療本病的經(jīng)驗和方法，值得臨床學習應用。