林家華 何素 何炎坤 曾彩燕 陳永君 邵瑛

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)華南針灸研究中心

小兒推拿形成完善的理論體系已有四百余年[1]，現(xiàn)今推拿學(xué)科已將標(biāo)準(zhǔn)量化-效應(yīng)研究作為學(xué)科研究的主導(dǎo)方向，但小兒推拿學(xué)科近年來在量化研究、效應(yīng)研究等方面均未取得實(shí)質(zhì)性的突破和進(jìn)展，仍為一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)或?qū)嵺`醫(yī)學(xué)。小兒推拿重視手法，通過不同的手法刺激發(fā)揮不同的治療效應(yīng)。目前小兒推拿研究存在以下不足：基礎(chǔ)研究重視程度不足，其中治療效應(yīng)研究仍處于起步階段；刺激參數(shù)無明確量化標(biāo)準(zhǔn)，力學(xué)研究不規(guī)范，生物效應(yīng)指標(biāo)單一，現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用不成熟，難以突破經(jīng)驗(yàn)性治療、臨床可重復(fù)性低的局面，嚴(yán)重影響小兒推拿臨床研究與實(shí)際應(yīng)用。因此，小兒推拿亟需對(duì)治療效應(yīng)研究進(jìn)行優(yōu)化，解決標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的問題。本文通過分析現(xiàn)有的小兒推拿治療效應(yīng)研究，提出幾點(diǎn)改進(jìn)建議，供廣大同行借鑒與參考。

1 小兒推拿治療效應(yīng)規(guī)范化研究現(xiàn)狀

1.1 治療效應(yīng)研究數(shù)量少，質(zhì)量低 相關(guān)研究表明，自2010年來小兒推拿相關(guān)研究數(shù)量劇增，但高質(zhì)量文獻(xiàn)的數(shù)量與研究文獻(xiàn)整體數(shù)量不成正比，小兒推拿研究的規(guī)模及研究方向的多樣性與同屬針灸推拿學(xué)科的針灸研究存在巨大的差距[2]。筆者以“小兒推拿”為主題詞，對(duì)中國(guó)國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI） 進(jìn)行檢索，采用高級(jí)檢索模式，檢索時(shí)間為建庫以來至2020年9月，共檢索出文獻(xiàn)1 413篇，其中臨床研究文獻(xiàn)821篇，占比58%，基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)研究?jī)H35篇，占比僅2%，其他以教學(xué)論文、綜述、中醫(yī)理論探討、古籍及文獻(xiàn)分析、流派介紹及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主。見圖1。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)小兒推拿的認(rèn)知差別較大，國(guó)外研究重視其生物學(xué)效應(yīng)；國(guó)內(nèi)臨床研究、分子生物學(xué)機(jī)理探討雖均有涉及，但發(fā)展不均衡，且礙于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程較緩慢，證據(jù)等級(jí)不足，面臨國(guó)際推廣及應(yīng)用的考驗(yàn)[3]。進(jìn)一步探討小兒推拿生物學(xué)效應(yīng)研究的各個(gè)影響因素，是小兒推拿走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化的必經(jīng)之路。

圖1 國(guó)內(nèi)小兒推拿相關(guān)研究文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)

1.2 小兒推拿技法刺激量不規(guī)范 明確刺激量-生物效應(yīng)關(guān)系是小兒推拿研究規(guī)范化必不可少的步驟。小兒推拿以按抑類手法為主，其技法刺激量的主流評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及基本技術(shù)要求是柔和、均勻、持久、有力，輕而不浮，快而不亂，平穩(wěn)著實(shí)，力量深透[4]，此類半定性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)概念籠統(tǒng)、含糊不清，臨床實(shí)踐中常根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)確定，未能量化統(tǒng)一。小兒推拿學(xué)科具有自身的特殊性：流派眾多，手法特色各異，其操作參數(shù)不完全相同；小兒推拿對(duì)象為兒童，形氣未充，與成人的筋骨肌肉不盡相同，且穴位分布廣泛，尤以手部為多，在患兒身上直接套用現(xiàn)有的生物力學(xué)模型可行性較差?；谝陨弦蛩?，目前的小兒推拿技法研究普遍存在刺激量缺乏規(guī)范評(píng)價(jià)、量-效關(guān)系研究可重復(fù)性差等問題，且生物力學(xué)模型研發(fā)進(jìn)展慢、推廣力度小，導(dǎo)致其技法刺激量的量化評(píng)價(jià)難以實(shí)現(xiàn)。近年隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，已建立了較多成熟的測(cè)量技術(shù)，例如圖像測(cè)量技術(shù)[5]、動(dòng)作捕捉和三維運(yùn)動(dòng)解析技術(shù)[6]等，通過捕捉醫(yī)師的推拿操作，將推拿技法分解并轉(zhuǎn)化為可視的動(dòng)作結(jié)構(gòu)、加速度、角速度、壓力系數(shù)等數(shù)據(jù)，并運(yùn)用于規(guī)范化研究中。技法刺激量的相關(guān)研究促進(jìn)了大量推拿手法力學(xué)特征的傳感器和測(cè)試系統(tǒng)的研發(fā)，如TDL-Ⅰ型推拿手法動(dòng)態(tài)力測(cè)定器、TDL-Ⅱ型推拿手法力學(xué)信息測(cè)定儀、FZ-1型推拿手法測(cè)力儀、三維有限元模型、三維測(cè)力系統(tǒng)等，能夠采集不同手法力學(xué)參數(shù)，并規(guī)范手法載荷參數(shù)[7-12]；還能運(yùn)用多體動(dòng)力學(xué)方法研究手法運(yùn)動(dòng)軌跡，規(guī)范手法操作技能，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于成人推拿的研究中。所以欲進(jìn)一步規(guī)范及推廣小兒推拿技術(shù)，需重視可視化研究，對(duì)各技法刺激量進(jìn)行相對(duì)客觀的量化，挖掘刺激量與推拿力之間的關(guān)系，以明確推拿作用的本質(zhì)。

1.3 小兒推拿生物效應(yīng)研究不足 小兒推拿手法生物學(xué)效應(yīng)包括技法在人體局部產(chǎn)生的效應(yīng)及全身性反應(yīng)，明確機(jī)體對(duì)推拿的敏感度是量化研究的基礎(chǔ)和前提，是指導(dǎo)臨床治療量、療程設(shè)定的方法之一。目前小兒推拿的治療量設(shè)定概念模糊。《幼科推拿秘書》載：“而手法推之?dāng)?shù)目，即一定之。一歲三百，不可拘也。 ”[13]《推拿三字經(jīng)》云：“大三萬，小三千，嬰三百，加減良?！盵14]均認(rèn)為小兒推拿的治療量應(yīng)根據(jù)年齡大小、病情輕重進(jìn)行加減。此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床實(shí)踐仍有指導(dǎo)意義，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性差。小兒推拿的生物效應(yīng)研究剛剛起步，目前對(duì)小兒推拿手法、穴位敏感度研究數(shù)量較少，研究方向單一，多以局部“是否發(fā)熱”“溫度高低”為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，缺乏多樣化觀察指標(biāo)，且其引起局部溫度升高的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究闡明。小兒推拿手法直接作用于體表，可引起穴位感受器興奮，發(fā)放動(dòng)作電位，向中樞傳入感覺性沖動(dòng)信號(hào)，這些沖動(dòng)又通過復(fù)雜的神經(jīng)反射，引起人體各系統(tǒng)的功能變化，從而產(chǎn)生治療效應(yīng)[15]。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體組織對(duì)外界刺激存在一定的敏感度，對(duì)于同一手法刺激，機(jī)體的敏感度隨著刺激時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生變化，由最初的迅速發(fā)生反應(yīng)，逐漸減弱，到最后不再發(fā)生反應(yīng)[16]。文獻(xiàn)分析提示，目前生物學(xué)效應(yīng)研究以局部效應(yīng)為主，多項(xiàng)研究通過直接探測(cè)皮下深層溫度的變化，或采用紅外熱像技術(shù)等，監(jiān)測(cè)不同操作時(shí)間單一手法作用于腧穴的熱效應(yīng)，明確不同腧穴的敏感度，以形成操作時(shí)間的客觀化標(biāo)準(zhǔn)[17-18]；姚志城等[19]通過檢測(cè)局部肌電活動(dòng)，明確推拿可增強(qiáng)肌力和對(duì)疲勞的耐受性。推拿手法作用于腧穴，可通過明確機(jī)體對(duì)小兒推拿的敏感度變化，以此作為設(shè)定可重復(fù)、可量化的治療量的基準(zhǔn)，深入開展生物學(xué)效應(yīng)研究。

1.4 小兒推拿作用機(jī)制研究欠缺 推拿學(xué)科的機(jī)制研究多針對(duì)一指禪推法、滾法等少數(shù)單一手法，而小兒推拿技法復(fù)雜，其作用機(jī)制不能簡(jiǎn)單套用現(xiàn)有的研究模式。目前小兒推拿作用機(jī)制的相關(guān)研究重理論、輕實(shí)踐，研究方向以中醫(yī)理論研究、古籍文獻(xiàn)溯源較為多見，生物醫(yī)學(xué)機(jī)制研究方面欠缺，而推拿學(xué)科的生物醫(yī)學(xué)機(jī)制研究多為對(duì)細(xì)胞、組織、器官的離體研究，在體研究很少，兩者的比較研究更少。袁寶國(guó)等[17]、趙毅等[18]分別利用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型證實(shí)滾法、擦法、揉法、掌振法能夠促進(jìn)局部體溫升高。魏理珍等[20]、方淡思[21]分別采用清天河水手法對(duì)內(nèi)毒素發(fā)熱幼兔進(jìn)行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)清天河水退熱的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)下丘腦中正調(diào)節(jié)介質(zhì)前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、 環(huán)磷 腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）的含量有關(guān)。王之虹等[22]通過檢測(cè)家兔血清免疫物質(zhì)改變，認(rèn)為背部推拿手法能夠使血清免疫細(xì)胞分化簇3（cluster of differentiation，CD3）、細(xì)胞分化簇4（cluster of differentiation 4，CD4）陽性的輔助性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）細(xì)胞數(shù)量增加，同時(shí)使CD8陽性的細(xì)胞毒性T細(xì)胞數(shù)量降低，外周血免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平增加，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。許世雄等[23]利用離體實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，振蕩類手法作用下組織壓隨之發(fā)生周期性的動(dòng)態(tài)變化，會(huì)造成滲透率、滲透因子和毛細(xì)血管內(nèi)血液表觀粘度的改變，有利于血液流通及物質(zhì)交換。優(yōu)化和完善小兒推拿技法的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及對(duì)細(xì)胞、組織、器官的離體研究，并探討兩者之間的關(guān)系，有利于深入明確小兒推拿治療作用機(jī)制，增強(qiáng)業(yè)界置信度及推廣度。

1.5 信息技術(shù)運(yùn)用不成熟 小兒推拿流派眾多，手法特色各異，臨床處方復(fù)雜[24]，信息技術(shù)的應(yīng)用仍不成熟。目前小兒推拿手法研究多為單個(gè)手法、單個(gè)部位的物理機(jī)械力學(xué)研究，所得出的結(jié)論對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義，但仍不能與臨床實(shí)際情況相匹配，缺乏較為規(guī)范的、針對(duì)復(fù)雜變量的研究。成人推拿現(xiàn)已將壓力傳感器、等速肌力測(cè)試系統(tǒng)等生物力學(xué)檢測(cè)技術(shù)廣泛應(yīng)用于研究復(fù)雜手法的生物效應(yīng)中。有研究采集了不同推拿流派揉法的力學(xué)參數(shù)，施術(shù)于利用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及有限元軟件建立的股四頭肌模型，分析其應(yīng)力-應(yīng)變與載荷參數(shù)，使不同流派的力學(xué)參數(shù)特點(diǎn)可視化、規(guī)范化[25]。改變頻率、持續(xù)時(shí)間、操作方向等變量，同一手法操作所產(chǎn)生的臨床效應(yīng)不同[26-27]，兩者之間并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，因此也不能機(jī)械地套用藥物治療規(guī)律研究的思維模式。李雪等[28]通過正交設(shè)計(jì)方法，將臨床處方涉及的各個(gè)手法操作參數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)量化，力圖探索復(fù)雜手法處方較佳的操作參數(shù)。此外，因施術(shù)者疲勞度不同，也影響其治療效應(yīng)。利用信息技術(shù)手段，劉超等[29]建立CASE函數(shù)成人推拿治病過程形式化函數(shù)模型，并創(chuàng)建常用推拿動(dòng)素庫、實(shí)例庫、推拿的動(dòng)作編碼詞匯表，分析醫(yī)師的雙手操作疲勞度，但在小兒推拿手法研究中尚無相關(guān)論證。從臨床和實(shí)際出發(fā)，充分運(yùn)用現(xiàn)有信息技術(shù)手段，綜合發(fā)掘頻率、時(shí)間、方向、疲勞度等多因素的治療效應(yīng)及臨床意義，有利于提高臨床置信度，統(tǒng)一臨床治療方案，擴(kuò)大小兒推拿選穴范圍，突出流派特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。

2 優(yōu)化思路

通過分析小兒推拿治療效應(yīng)研究的現(xiàn)狀，可以看出小兒推拿手法刺激量缺乏規(guī)范，推拿作用力的本質(zhì)研究少，生物效應(yīng)觀察指標(biāo)單一，作用機(jī)制探討深度不足，現(xiàn)代科技優(yōu)勢(shì)的運(yùn)用不足，致力于統(tǒng)一療程、操作參數(shù)的研究少。為了使小兒推拿進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化，增加其可重復(fù)性、可信度，給臨床診療提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)，根據(jù)既往研究經(jīng)驗(yàn)及分析，筆者提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)建議。

2.1 結(jié)合現(xiàn)代研究技術(shù)，規(guī)范刺激量設(shè)定，組建手法量化數(shù)據(jù)庫 小兒推拿手法較成人推拿復(fù)雜多樣，有單式、復(fù)式之分，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中很難實(shí)現(xiàn)對(duì)手法各量化指標(biāo)的精準(zhǔn)分析，因此筆者認(rèn)為可從以下方面入手：第一，應(yīng)借助現(xiàn)代技術(shù)，在已有的成人生物力學(xué)模型基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒生理解剖特點(diǎn)，求同存異，對(duì)利用率高的生物力學(xué)模型進(jìn)行改進(jìn)和完善，運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、力的感傳技術(shù)、模數(shù)轉(zhuǎn)換技術(shù)等，對(duì)概念模糊的小兒推拿技術(shù)要求與推拿力之間的關(guān)系進(jìn)行相對(duì)客觀的量化。第二，精準(zhǔn)計(jì)算并記錄推拿治療全過程的刺激量，動(dòng)態(tài)記錄不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的治療效應(yīng)，總結(jié)利用既往研究成果，觀察多個(gè)不同指標(biāo)，如在體實(shí)驗(yàn)觀察局部溫度改變，離體實(shí)驗(yàn)觀察血管活性物質(zhì)變化、血管內(nèi)血液黏度改變等，綜合得出機(jī)體敏感度曲線，并可進(jìn)一步結(jié)合生物學(xué)效應(yīng)模型，規(guī)范小兒推拿各手法的標(biāo)準(zhǔn)刺激量。第三，小兒推拿手法復(fù)雜，可建立相關(guān)手法量化數(shù)據(jù)庫，使傳統(tǒng)的小兒推拿手法可視化，以此將手法的基本技術(shù)要求數(shù)據(jù)化，明確推拿機(jī)械作用力的本質(zhì)，從而提高可重復(fù)性，有利于較大規(guī)模地開展小兒推拿手法量-效關(guān)系研究。

2.2 拓展小兒推拿手法的生物效應(yīng)觀察指標(biāo)，增加分子生物學(xué)水平的研究 小兒推拿手法多樣，不同手法產(chǎn)生的力學(xué)和生物學(xué)效應(yīng)直接影響臨床療效。推拿相關(guān)的生物效應(yīng)包括對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的效應(yīng)[30]。小兒推拿手法的力學(xué)效應(yīng)研究目前甚少，可在現(xiàn)代技術(shù)支持及手法刺激參數(shù)規(guī)范的前提下，研究干預(yù)前后組織應(yīng)力、作功功率、力矩等生物力學(xué)變化，揭示操作者手與受試者體表兩個(gè)軟組織之間的推拿力作用。在生物學(xué)效應(yīng)研究方面，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)改進(jìn)以下幾點(diǎn)：第一，優(yōu)化選擇受試對(duì)象，增加手法刺激后人體、人體標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物生物效應(yīng)對(duì)比，以期得出最佳生物效應(yīng)觀察對(duì)象；第二，生物效應(yīng)觀察指標(biāo)拓展至各系統(tǒng)，從肌肉、周圍血管、血流動(dòng)力學(xué)等直接作用部位，如利用晶格玻爾茲曼模型研究推拿手法對(duì)血液流變學(xué)的影響[31]，利用非線性模型機(jī)有限元方法研究推拿手法對(duì)在體組織血管切應(yīng)力及血流動(dòng)力改變等的影響[32]，拓展觀察手法操作前后組織學(xué)、電生理、免疫因子、代謝途徑等生物學(xué)指標(biāo)變化，進(jìn)一步探究手法臨床療效的作用機(jī)制；第三，從微觀層次深入探討其作用機(jī)制，對(duì)同一研究層次的觀察對(duì)象進(jìn)行離體與在體研究，增加微觀水平的作用機(jī)制研究，如利用彈性軟體血管模型和推拿手法細(xì)胞力學(xué)加載模型，解決宏觀手法無法對(duì)微觀細(xì)胞進(jìn)行加載的關(guān)鍵問題，并對(duì)離體和在體研究進(jìn)行比較，探索局部改變與整體水平改變之間的關(guān)系，從而更全面地詮釋小兒推拿作用機(jī)制。

2.3 增加手法治療參數(shù)的單變量及多變量研究 倡議從循證醫(yī)學(xué)角度開展相同病癥的不同處方之間的研究，分別對(duì)處方中穴位定位、手法力度、頻率、方向、時(shí)間、醫(yī)師手疲勞度等進(jìn)行量化，同時(shí)探討單變量、多變量的不同治療效應(yīng)及其相互之間的關(guān)系。設(shè)置單個(gè)手法、單個(gè)部位多個(gè)手法、多個(gè)部位多個(gè)手法等條件，通過完善操作參數(shù)，明確不同排列組合后手法單變量及多變量對(duì)療效的影響，形成統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，并建立手法檔案庫，以此深度優(yōu)化小兒推拿治療的單次治療量、總體治療時(shí)間、療程等設(shè)置，同時(shí)擴(kuò)大小兒推拿選穴優(yōu)勢(shì)，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3 結(jié)語

小兒推拿的療效在國(guó)內(nèi)已經(jīng)受到廣泛認(rèn)可，但目前仍存在推拿刺激參數(shù)模糊、量效關(guān)系不明確、推拿療程設(shè)置及穴位組合欠規(guī)范、生物效應(yīng)觀察指標(biāo)單一、機(jī)制研究不夠深入、手法操作中信息技術(shù)運(yùn)用不成熟等問題。循證醫(yī)學(xué)理念是大勢(shì)所趨，小兒推拿需要擺脫單純的經(jīng)驗(yàn)化模式，走上量化規(guī)范的科學(xué)道路，并借鑒現(xiàn)有的成人推拿效應(yīng)研究模式，繼承與發(fā)展創(chuàng)新，以達(dá)到最佳的臨床療效為目標(biāo)，拓寬研究思路，使現(xiàn)代科技與小兒推拿結(jié)合，根據(jù)小兒生理特征，改進(jìn)力學(xué)模型，促進(jìn)手法刺激量可視化，建立手法時(shí)間、強(qiáng)度、效應(yīng)多維度量化數(shù)據(jù)庫，拓展在體實(shí)驗(yàn)與對(duì)應(yīng)離體實(shí)驗(yàn)的比較研究，增加手法刺激敏感度與適應(yīng)性研究、變量之間關(guān)系研究等，使小兒推拿規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化。還可借鑒實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)，建立實(shí)驗(yàn)小兒推拿學(xué)，使生物效應(yīng)研究各環(huán)節(jié)有標(biāo)準(zhǔn)可循，以加速小兒推拿生物效應(yīng)研究規(guī)范化，更好地融入規(guī)范醫(yī)療的大趨勢(shì)，并向國(guó)內(nèi)外推廣。