馮常青

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽 110033

銀屑病是一種以皮膚瘙癢、干燥、脫剝白屑為主要表現(xiàn)的難治性皮膚病[1]，發(fā)病多與自身免疫功能紊亂[2]、外界環(huán)境因素或遺傳因素有關(guān)[3]。銀屑病難以治愈且容易復(fù)發(fā)，患者常因疾病遭到外界的歧視與冷漠，輕者會(huì)出現(xiàn)情緒激動(dòng)、抑郁[4]，重者還可能出現(xiàn)輕生行為。臨床上多采用糖皮質(zhì)激素[5]、免疫抑制劑類藥物或光療等方法進(jìn)行治療，起效較慢而且停藥后病情容易反復(fù)，至今尚無法根治。銀屑病在中醫(yī)學(xué)中被稱為“白疕”，早在隋朝時(shí)便有專著對(duì)“白疕”進(jìn)行記錄。 “白疕”與“白癬”“蛇風(fēng)”相似[6]，《外科證治全書》載：“白疕，引皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起?！盵7]中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與氣虛血瘀有關(guān)，多選擇益氣活血逐瘀類藥物治療，效果顯著[8]。益氣逐瘀湯系本科室自擬協(xié)定方，本研究以益氣逐瘀湯聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療氣虛血瘀型銀屑病患者，并對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2019年8月至2020年2月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診治療的氣虛血瘀型銀屑病患者共82例，根據(jù)其發(fā)病時(shí)間，采用隨機(jī)數(shù)字表法予以分組，分為對(duì)照組和治療組，每組41例。對(duì)照組男21例、女20例，年齡30～75歲，平均（59.29±14.07）歲，病程0.1～3.2年，平均（2.52±0.77）年；治療組男20例、女21例，年齡31～75歲，平均（59.30±14.10）歲，病程0.1～3.3年，平均（2.53±0.79）年。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2019CS-DW-004-01）。樣本量估算選取兩組均數(shù)比較的非劣效/優(yōu)效性檢驗(yàn)估算方法，α設(shè)定為0.025，1-β設(shè)定為0.8，治療組與對(duì)照組的樣本量之比設(shè)定為1，界值設(shè)定為-0.1，最終最小樣本量計(jì)算結(jié)果為10，每組5例以上即可，研究納入82例，已滿足最小樣本量。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2018年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)及銀屑病基金會(huì)診斷指南》[9]制定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚出現(xiàn)不同程度的紅腫、丘疹、皮疹，伴有鱗狀脫屑，病變處毛發(fā)呈束狀；（2）伴有瘙癢感；（3）日久不愈者皮膚病損處可呈暗紅色，伴鱗屑，質(zhì)地厚。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)外科學(xué)》第2版[10]中氣虛血瘀型白疕的定義：（1）主癥：皮疹暗紅，皮損脫落鱗屑，瘙癢，肌膚甲錯(cuò)；（2）次癥：皮膚增厚浸潤，氣短乏力，面色黧黑，舌紫暗有瘀斑?；颊咝铦M足主癥的所有表現(xiàn)和次癥中的一項(xiàng)表現(xiàn)方可納入。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡30～75歲；（3）所有患者皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分在10分以上；（4）均簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往患有嚴(yán)重的皮膚病變和（或）皮膚損傷，且至今未痊愈者；（2）關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型等類型的銀屑病患者；（3）患有惡性腫瘤、紅斑狼瘡、甲亢等疾病者；（4）妊娠期、哺乳期女性；（5）10d內(nèi)接受過類似治療，或半月內(nèi)服用過激素類藥物者；（6）3個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用免疫抑制劑治療的患者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者予復(fù)方甘草酸苷（樂普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20073723）50mg口服，3次/d，共治療21d。

1.4.2 治療組 治療組患者在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上同時(shí)口服益氣逐瘀湯，方劑組成：黃芪30g、黨參15g、白術(shù)15g、桃仁10g、紅花10g、丹參20g、生地15g、川芎20g、全蝎6g、甘草10g，由本院藥房煎制成200mL湯劑，分3次口服，每日1劑，于每日三餐半小時(shí)后溫服，共治療21d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)癥候積分 觀察所有患者治療前后主癥的癥候積分變化，內(nèi)容包括皮疹暗紅、皮損脫落鱗屑、瘙癢、肌膚甲錯(cuò)，每個(gè)癥候可根據(jù)病情分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、2、4、6分。見表1。

表1 中醫(yī)癥候積分評(píng)分細(xì)則

1.5.2 皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分 皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分表是對(duì)銀屑病患者皮損面積大小及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估的綜合性量表[11]，該量表對(duì)人體頭面、軀體及上肢、下肢進(jìn)行面積劃分，并將上述四個(gè)部分按皮損紅斑顏色、浸潤程度、鱗屑情況等方面進(jìn)行評(píng)分：0分為最低分，表示皮膚完好無破壞；4分為最高分，表示皮損情況較為嚴(yán)重。

1.5.3 瘙癢程度評(píng)分 參考疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）， 對(duì)患者皮膚瘙癢情況進(jìn)行評(píng)估[12]，其中0分表示無瘙癢，10分表示瘙癢劇烈，難以忍受。

1.5.4 皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分 分別從患者的生理、心理、工作情況、社交能力、性生活情況等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，共分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0～3分，量表滿分為30分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疾病越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差[13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)主癥癥候積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)主癥癥候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的中醫(yī)主癥癥候積分較治療前均有所降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.001）。 見表2、3。

表2 兩組患者治療前后主癥癥候積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后主癥癥候積分比較（±s，分）

皮疹暗紅皮損脫落鱗屑t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 4 1 4.1 1±1.0 3 3.0 4±0.6 6 5.5 3 2 ＜0.0 0 1 4.2 5±1.1 5 3.5 2±0.7 8 3.3 2 2 0.0 0 1治療組 4 1 4.1 2±1.0 4 0.7 7±0.1 6 2 0.1 3 6 ＜0.0 0 1 4.2 4±1.1 4 0.6 6±0.1 5 1 9.6 9 2 ＜0.0 0 1 t值 - -0.0 4 3 2 1.1 4 0 - - 0.0 3 9 2 2.7 7 3 - -P 值 - 0.9 6 6 ＜0.0 0 1 - - 0.9 6 9 ＜0.0 0 1 - -組別 例數(shù)t值 P值

表3 兩組患者治療前后主癥癥候積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后主癥癥候積分比較（±s，分）

瘙癢肌膚甲錯(cuò)t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 4 1 4.3 3±1.1 1 3.0 4±0.8 4 5.9 3 4 ＜0.0 0 1 4.2 6±1.0 4 3.2 2±0.7 5 5.1 9 3 ＜0.0 0 1治療組 4 1 4.3 1±1.0 9 0.9 4±0.2 5 1 9.2 9 5 ＜0.0 0 1 4.2 7±1.0 6 1.0 0±0.2 6 1 9.1 8 4 ＜0.0 0 1 t值 - 0.0 8 2 1 5.3 4 3 - - 0.0 4 3 1 7.9 0 8 - -P 值 - 0.9 3 5 ＜0.0 0 1 - - 0.9 6 6 ＜0.0 0 1 - -組別 例數(shù)t值 P值

2.2 兩組患者治療前后皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分比較 治療前兩組患者皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分較治療前均有所降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表4。

表4 兩組患者治療前后皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 41 29.29±10.47 19.44±6.67 5.081 ＜0.001治療組 41 29.31±10.50 7.07±1.59 13.410 ＜0.001 t值 - -0.009 11.551 - -P值 - 0.993 ＜0.001 - -

2.3 兩組患者治療前后瘙癢程度評(píng)分比較 治療前兩組患者瘙癢程度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者瘙癢程度評(píng)分較治療前均有所降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表5。

表5 兩組患者治療前后瘙癢程度評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組患者治療前后瘙癢程度評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 41 7.04±2.52 5.03±1.11 4.674 ＜0.001治療組 41 7.06±2.55 1.49±0.36 13.849 ＜0.001 t值 - -0.036 19.425 - -P值 - 0.972 ＜0.001 - -

2.4 兩組患者治療前后皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前兩組患者皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分較治療前均有所降低，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.001）。 見表6。

表6 兩組患者治療前后皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表6 兩組患者治療前后皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 41 20.63±5.46 17.24±8.08 2.225 0.028治療組 41 20.45±5.48 5.19±0.82 17.634 ＜0.001 t值 - 0.149 9.500 - -P值 - 0.881 ＜0.001 - -

3 討論

銀屑病是中青年高發(fā)的皮膚疾病，其發(fā)病多與環(huán)境、遺傳、感染、免疫、精神等因素有關(guān)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國銀屑病的發(fā)病率約為0.5%[14]，并呈逐年遞增趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑類藥物或光療等方法進(jìn)行治療，治療周期較長，且效果不佳，停藥后容易復(fù)發(fā)。復(fù)方甘草酸苷是一種免疫調(diào)節(jié)藥物[15]，藥理機(jī)制與糖皮質(zhì)激素相似，通過滯緩糖皮質(zhì)激素代謝速度、抑制花生四烯酸代謝酶合成，進(jìn)而抑制炎性反應(yīng)；并且能夠通過增加T淋巴細(xì)胞活化程度，提高機(jī)體免疫力，進(jìn)而發(fā)揮治療銀屑病的作用[16]?！吨袊y屑病診療指南（2018簡版）》將糖皮質(zhì)激素作為多型銀屑病的治療藥物[17]，而復(fù)方甘草酸苷作用機(jī)制與糖皮質(zhì)激素類似，并能很好地避免糖皮質(zhì)激素對(duì)肝功能的損傷。復(fù)方甘草酸苷雖有抗炎、提高免疫力等功效，但仍有不足，長期服用會(huì)出現(xiàn)顏面浮腫、低鉀血癥、水鈉潴留、血壓升高等不良反應(yīng)[18]，因此臨床中多采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案。中醫(yī)學(xué)雖然沒有對(duì)銀屑病進(jìn)行具體定義，但對(duì)其臨床表現(xiàn)的記載卻很多，認(rèn)為銀屑病與“白疕”“蛇風(fēng)”等相類似，如《證治準(zhǔn)繩》曰：“遍身起如風(fēng)疹、疥、丹之狀，其色白不痛，但搔癢，抓之起白疕，名曰蛇虱?！盵19]而對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)更是百家爭鳴，認(rèn)為皮膚病雖發(fā)于表，卻是人體氣血陰陽的外在反映。《素問·湯液醪醴論》曰：“夫病之始生也，極微極精，必先入結(jié)于皮膚?！睔庋獮槿梭w生存之本，氣為血之帥，血為氣之母，二者主宰著人體的活動(dòng)能力和代謝功能，氣助血行，血能載氣，而濡養(yǎng)臟腑、皮膚。氣虛則血液化生無源，虛則致瘀，致使肌膚失養(yǎng)[20-21]，因此在治療時(shí)多遵循益氣活血的原則。

本研究選用益氣逐瘀湯加減口服治療銀屑?。悍街兄赜命S芪為君，補(bǔ)中益氣固表，臣以補(bǔ)氣養(yǎng)血生津之黨參、健脾燥濕之白術(shù)、涼血活血之丹參，佐以養(yǎng)血活血之桃紅四物湯[22]，將活血、補(bǔ)氣與生津藥合用，意在活血而不傷陰、祛瘀而不傷正。加用通絡(luò)熄風(fēng)之全蝎，既可將君臣佐藥之藥效送達(dá)腠理，又能搜內(nèi)外之風(fēng)，祛陳而逐瘀；再以甘草調(diào)和諸藥，解全蝎之毒。以上諸藥聯(lián)用，發(fā)揮益氣逐瘀活血的功效。藥理學(xué)研究顯示，黃芪中所含多糖等物質(zhì)可有效減輕小鼠銀屑病模型的皮損，抑制炎性因子分泌[23]；黨參、白術(shù)提取物能夠抗菌、提高機(jī)體免疫功能[24-25]；川芎、桃仁、紅花等提取物具有抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、抗休克等藥理作用[26]；丹參制劑不僅能夠抗氧化、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、改善皮損局部缺血缺氧狀況，還能夠緩解皮膚瘙癢、脫屑等癥狀[27]；甘草提取物甘草酸苷，具有抗過敏、鎮(zhèn)痛消炎、止癢、護(hù)肝的作用[28]。由此可見，益氣逐瘀湯中藥物配伍合理、相互調(diào)和，結(jié)合了中醫(yī)遣方用藥之法與臨床藥理學(xué)研究結(jié)果。中西醫(yī)結(jié)合治療既能夠?qū)⑺幮Оl(fā)揮極致，又可通過中藥的配伍，最大程度降低藥物的毒副作用。

本研究結(jié)果提示，治療前兩組患者中醫(yī)癥候積分、皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分、瘙癢程度評(píng)分及皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組患者中醫(yī)癥候積分、皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分、瘙癢程度評(píng)分及皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分較治療前均有所減少，且治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明益氣逐瘀湯具有緩解氣虛血瘀型銀屑病患者皮膚暗紅、瘙癢、脫屑等癥狀，修復(fù)受損皮膚，提高生活質(zhì)量的功效。

綜上所述，益氣逐瘀湯聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷能有效改善氣虛血瘀型銀屑病患者皮膚暗紅、瘙癢、脫屑等癥狀，修復(fù)受損皮膚，提高生活質(zhì)量，可在氣虛血瘀型銀屑病治療中推廣應(yīng)用。本研究不足之處主要包括樣本納入數(shù)量較少，一方面考慮到75歲以上患者依從性及對(duì)藥物的耐受性較差，故未納入；另一方面考慮視覺模擬評(píng)分法及生活質(zhì)量評(píng)分表較為復(fù)雜，故未納入初中及以下學(xué)歷患者。未來的研究中將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深入探索益氣逐瘀湯治療氣虛血瘀型銀屑病的作用機(jī)制。