王偉杰 唐曉頗 王新昌 范永升 姜泉

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病?；ぱ资荝A的主要病理改變，滑膜異常增生，可侵入關(guān)節(jié)軟骨、肌腱等組織，從而引起關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊等的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至功能喪失。隨著疾病的發(fā)展，末期甚至可造成心、肺、腎等多臟器、多系統(tǒng)損害。本病多見于中年女性，目前發(fā)達(dá)國(guó)家的患病率0.5%～1%[1]，我國(guó)患病率0.2%～0.3%[2]。RA病變多呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過程，病程遷延，5～10年致殘率高達(dá)60%[3]，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和社會(huì)功能。

目前RA仍無法完全治愈，臨床上以緩解關(guān)節(jié)疼痛、降低疾病活動(dòng)度、減輕炎癥、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、控制系統(tǒng)受累為主要治療原則，同時(shí)盡可能地提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見的治療方法有一般治療、藥物治療、免疫治療、外科治療、關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療等，其中藥物治療主要采用非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）、 慢作用抗風(fēng)濕藥（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDS）、生物制劑等，不良反應(yīng)較多。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)運(yùn)用扶正祛邪、三因制宜等原則防治RA，不僅療效確切，還可減輕很多不良反應(yīng)[4]。

RA屬于中醫(yī)的“痹?。ū宰C）”“風(fēng)濕”“歷節(jié)病”的范疇，現(xiàn)代醫(yī)家常根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合地域氣候的特點(diǎn)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治RA，使RA的中醫(yī)治療呈現(xiàn)個(gè)性化、多元化的特點(diǎn)，但不利于把握RA的中醫(yī)證候整體規(guī)律。因此，建立多地區(qū)、多中心、大樣本的RA中醫(yī)證候調(diào)查，挖掘中醫(yī)證候整體規(guī)律，并進(jìn)行各地域之間的對(duì)比分析顯得尤為重要。本研究通過調(diào)查北京、杭州兩地多中心RA患者的證候特征，運(yùn)用前瞻性橫斷面研究的方法初步挖掘RA中醫(yī)證候的基本規(guī)律以及地域分布特點(diǎn)，并探討不同證候?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)的差異，以期更好的指導(dǎo)臨床與實(shí)踐。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的診斷均參照2010美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 （the European League Against Rheumatism，EULAR）的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]和《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑（合訂本）》[7]，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，制訂各證候分型標(biāo)準(zhǔn)。任一證候診斷時(shí)應(yīng)滿足：主癥2項(xiàng)+舌脈象，或主癥1項(xiàng)+次癥1項(xiàng)+舌脈象。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲；（3）當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝?，或在?dāng)?shù)鼐幼?年以上者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠或哺乳期女性；（2）不能清楚描述自身疾病者及嚴(yán)重精神病患者。

1.3 設(shè)計(jì)類型 前瞻、多中心橫斷面研究。

1.4 臨床研究中心 本研究為北京、杭州兩地多中心研究，患者來源于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕病科、浙江省名中醫(yī)館、浙江中醫(yī)藥大學(xué)門診部、浙江中醫(yī)藥大學(xué)名中醫(yī)館?；颊咚凶C候診斷由各中心副主任及以上職稱的醫(yī)師完成，調(diào)查均由風(fēng)濕科醫(yī)師或研究生完成。本研究符合《赫爾辛基宣言》和《人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際道德指南》，并經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（倫理審批號(hào)：2013EC122）。

1.5 樣本含量估計(jì)方法 基于課題組前期在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院完成的RA中醫(yī)證候回顧性研究，推測(cè)RA出現(xiàn)常見中醫(yī)證候的概率為0.2～0.8[8]，因此得出計(jì)算依據(jù)：樣本量=（tα/d）2×p（1-p），α=0.05，tα=1.96，p=50%，d=5%[9]。 計(jì)算得出樣本量約為300例，即隨機(jī)抽取300例病例，大體可代表所調(diào)查地區(qū)的情況。

1.6 信息采集內(nèi)容 臨床信息表主要包括：（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、隨訪時(shí)間、文化程度、職業(yè)、發(fā)病誘因、家族史、身高、體重、血壓等；（2）現(xiàn)病史：病程、關(guān)節(jié)癥狀、全身癥狀、舌象、脈象、用藥情況等；（3）疾病評(píng)估：關(guān)節(jié)疼痛的視覺模擬分級(jí)（visual analogue scale，VAS） 評(píng)分、28個(gè)關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)評(píng)分（the disease activity score in 28 joints，DAS28）；（4）輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、C反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP）、放射學(xué)檢查和關(guān)節(jié)超聲。本研究中RA的DAS28分值按照van Riel等[10]的方法計(jì)算。 DAS28=1.08×[0.56×sqrt（tjc28）+0.28×sqrt（sw28）+0.70×Ln（ESR）]+0.16，其中：sqrt為平方根（square root calculations），tjc28為28個(gè)關(guān)節(jié)中的疼痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)（tender joint counts）；sw28為28個(gè)關(guān)節(jié)中的腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)（swollen joint counts）。根據(jù)評(píng)分值，將患者病情活動(dòng)度分為4個(gè)等級(jí)：DAS28≤2.6分為臨床緩解，DAS28＞2.6分且≤3.2分為低活動(dòng)度，DAS28＞3.2分且≤5.1分為中等活動(dòng)度，DAS28＞5.1分為高活動(dòng)度。

1.7 質(zhì)量控制 本研究對(duì)參與項(xiàng)目研究的全部人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，做到人人了解研究方案，掌握臨床研究的流程及質(zhì)量控制規(guī)范要求。對(duì)各個(gè)研究中心進(jìn)行不定期的臨床監(jiān)測(cè)，以減少各中心間的差異。參與臨床診斷的醫(yī)師均具有風(fēng)濕病科副主任醫(yī)師以上職稱，對(duì)診治指南均有充分了解。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 首先剔除不合格的調(diào)查問卷，再用EpiData 3.1建立包含所有調(diào)查項(xiàng)目的數(shù)據(jù)庫(kù)，所有數(shù)據(jù)錄入后再次進(jìn)行核對(duì)，采用Excel 2010軟件和SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理和分析數(shù)據(jù)。一般情況描述性分析中，因各變量均呈現(xiàn)明顯的偏態(tài)分布，分別以中位數(shù)、四分位間距來描述計(jì)量資料的集中趨勢(shì)以及離散趨勢(shì)，以構(gòu)成比及頻率描述計(jì)數(shù)資料的分布。不同證候之間多樣本比較時(shí)采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)。當(dāng)多樣本比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，進(jìn)一步采用Kruskal-Wallis單因素多重比較（所有成對(duì)比較）檢驗(yàn)任意兩組間的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基本資料 共調(diào)查了315例RA患者，排除信息不完整者8例和字跡模糊者5例，最終納入有效患者302例。 患者年齡18～86歲，平均（53.39±12.13）歲。年齡分布：其中30歲以下占3.70%，30～45歲占20.13%，46～60歲為43.70%，60歲以上的患者占32.47%。地域分布：杭州92例，占30.5%；北京210例，占69.5%。性別分布：男性45例，占14.9%；女性257例，占85.1%。文化程度：患者學(xué)歷多在本科及以下，以中低層次學(xué)歷為主，其中初中學(xué)歷者最多，共94例，占31.1%。見圖1。

圖1 RA患者的文化程度

2.2 RA發(fā)病誘因 所調(diào)查的RA患者起病大多無明顯誘因，共216例，占71.5%。有發(fā)病誘因的患者中，以受涼和勞累誘發(fā)起病者最多，均占8.6%；產(chǎn)后次之，為4.3%；久居濕地者占2.0%，情緒刺激占0.7%，感冒占3.0%，絕經(jīng)前后占1.3%。見圖2。

圖2 RA患者的發(fā)病誘因

2.3 RA中醫(yī)證候與性別、年齡、病程、疾病活動(dòng)度、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

2.3.1 患者中醫(yī)證候分布情況 所調(diào)查的302例患者中，證候分型比例最高的為濕熱瘀阻證，共119例，占39.4%；其余依次為痰瘀痹阻證65例，占21.5%；肝腎不足證56例，占18.5%；氣血兩虛證29例，占9.6%；寒濕痹阻證18例，占6.0%；風(fēng)濕痹阻證15例，占5.0%。見表1。

表1 RA患者的中醫(yī)證候分布

2.3.2 不同證候患者發(fā)病年齡比較 方差分析提示，不同證候患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.413，P=0.0052）。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕痹阻證組患者年齡最低，與肝腎不足證差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0025），與其他證候差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.6970，P=0.0644，P=0.1456，P=0.3867）。 見表2。

表2 不同證候患者發(fā)病年齡比較（±s，歲）

表2 不同證候患者發(fā)病年齡比較（±s，歲）

注：與風(fēng)濕痹阻證比較，**P＜0.01

證候 例數(shù) 年齡 F值 P值濕熱瘀阻證 1 1 9 5 2.3 0±1 4.3 9痰瘀痹阻證 6 5 5 1.4 0±1 5.2 3肝腎不足證 5 6 5 7.3 2±1 1.8 5**氣血兩虛證 2 9 5 0.1 3±1 7.0 1寒濕痹阻證 1 8 4 8.5 5±1 2.2 8風(fēng)濕痹阻證 1 5 4 1.0 6±2 2.4 4 3.4 1 3 0.0 0 5 2

2.3.3 不同證候患者性別比較 χ2檢驗(yàn)提示，不同性別間證候分布總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.508，P=0.042）；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，各證候女性比例均高于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表3。

表3 不同證候患者性別比較[例（%）]

2.3.4 不同證候患者病程比較 風(fēng)濕痹阻證與寒濕痹阻證病程較短，肝腎不足證病程最長(zhǎng)，不同證候間總體比較，病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.8775，P=0.000）。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，與肝腎不足證比較，風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱瘀阻證、氣血兩虛證病程均較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001，P=0.0014，P=0.0118，P=0.0015）；而痰瘀痹阻證雖然病程短于肝腎不足證，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0536）。見表4。

表4 不同證候患者病程比較（±s，年）

表4 不同證候患者病程比較（±s，年）

注：與肝腎不足證比較，#P＜0.05，##P＜0.01，###P＜0.001

證候 例數(shù) 病程 F值 P值濕熱瘀阻證 1 1 9 9.1 3±7.6 9#痰瘀痹阻證 6 5 9.3 1±8.7 0肝腎不足證 5 6 1 3.2 7±8.8 8氣血兩虛證 2 9 6.4 1±5.2 7##寒濕痹阻證 1 8 5.1 1±3.9 3##風(fēng)濕痹阻證 1 5 3.1 3±2.6 2###6.8 7 7 5 0.0 0 0

2.3.5 不同證候患者疾病活動(dòng)度比較 不同證候間總體比較，DAS28差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.872，P=0.015）。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻證DAS28較低，濕熱瘀阻證最高，痰瘀痹阻證與濕熱瘀阻證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），與肝腎不足證差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）。 見表5。

表5 不同證候患者DAS28比較（±s，分）

表5 不同證候患者DAS28比較（±s，分）

注：與痰瘀痹阻證比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

證候 例數(shù) D A S 2 8 F值 P值濕熱瘀阻證 1 1 9 4.4 5 8 2±1.2 4 8▲▲痰瘀痹阻證 6 5 3.8 5 5 1±1.1 5 9肝腎不足證 5 6 4.2 8 6 1±1.0 3 9▲氣血兩虛證 2 9 4.0 9 9 0±1.3 1 1寒濕痹阻證 1 8 3.9 2 4 4±1.0 3 6風(fēng)濕痹阻證 1 5 3.8 4 6 7±0.7 7 2 2.8 7 2 0.0 1 5

2.3.6 不同證候患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 不同證候間總體比較，ESR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.0807，P=0.0678）。見表6。經(jīng)過Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)得出所有患者RF水平的中位數(shù)為75.15U·mL-1，下四分位數(shù)（25%）為23.00U·mL-1， 上 四 分 位 數(shù)（75%）為297.00U·mL-1，不同證候間RF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.489）。 CRP水平的中位數(shù)為5.505mg·L-1，下四分位數(shù)（25%） 為2.36mg·L-1， 上四分位數(shù)（75%）為15.50mg·L-1，不同證候間CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。進(jìn)一步比較提示，風(fēng)濕痹阻證和寒濕痹阻證CRP水平低于其他證候組，其中風(fēng)濕痹阻證低于濕熱瘀阻證（P=0.007）和肝腎不足證（P=0.025）；寒濕痹阻證低于濕熱瘀阻證（P=0.006）和肝腎不足證（P=0.026）；氣血兩虛證低于濕熱瘀阻證（P=0.002）和肝腎不足證（P=0.019）。 見表7。

表6 不同證候患者ESR水平比較（±s，mm/h）

表6 不同證候患者ESR水平比較（±s，mm/h）

證候 例數(shù) ESR濕熱瘀阻證 119 39.80±28.99痰瘀痹阻證 65 31.07±23.67肝腎不足證 56 40.32±23.44氣血兩虛證 29 33.34±27.16寒濕痹阻證 18 29.50±20.43風(fēng)濕痹阻證 15 25.87±11.26

表7 不同證候間患者CRP和RF水平比較[M（IQR）]

2.4 京杭兩地不同證候患者比較 對(duì)京杭兩地患者的證候比較提示，兩地患者證候分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，杭州肝腎不足證患者比例高于北京，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）；而北京濕熱瘀阻證患者比例雖然高于杭州，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.144）。 見表8。

表8 京杭兩地RA患者不同證候分布的比較[例（%）]

3 討論

本次調(diào)查的302例RA患者中，男性45例、女性257例，總體上女性發(fā)病多于男性，與其他研究結(jié)果一致；男女比例為1:5.71，英國(guó)和瑞士有大樣本研究顯示男女發(fā)病比例約為1:3[1]，筆者認(rèn)為可能與本研究納入樣本量相對(duì)小或者納入的人種不同有關(guān)。年齡分布方面，以45～60歲患者發(fā)病率最高，占43.70%。綜合年齡和性別因素可見，RA以45～60歲的女性患者居多?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……四七筋骨堅(jiān)……七七任脈虛，無癸竭。……丈夫八歲，腎氣盛，……四八筋骨隆盛……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……”說明年齡增長(zhǎng)變化與腎氣虛實(shí)及筋骨代謝有緊密關(guān)系，若再遭遇勞累或感受外邪，則易發(fā)為痹病。同時(shí)，此年齡階段女性適逢更年期，絕經(jīng)后體內(nèi)激素水平波動(dòng)明顯，有研究表明RA發(fā)病與雌激素、孕激素水平有關(guān)[11]，故RA臨床常見于該年齡組女性。

進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的文化程度總體偏低，以中低層次學(xué)歷為主，其中初中學(xué)歷者最多。美國(guó)有研究發(fā)現(xiàn)，老年人群中文化程度較低者RA的患病率最高[12]，與本結(jié)果研究一致。由此說明，對(duì)于文化程度不同的患者，進(jìn)行RA及關(guān)節(jié)康復(fù)的宣教應(yīng)注意通俗化，以適應(yīng)不同知識(shí)層次患者的需要。

發(fā)病誘因方面，所調(diào)查的RA患者大多無明顯誘因，存在誘因的患者以受涼和勞累誘發(fā)者最多，產(chǎn)后次之。由此，筆者認(rèn)為人體勞累或產(chǎn)后易造成氣血虧虛、正氣不足，從而易感風(fēng)寒濕之外邪為病，這與《素問·痹論》中“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”以及《靈樞·百病始生》中“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”所論述的“內(nèi)外合邪”致病理論不謀而合。

證型分析方面，本研究中患者證型以濕熱瘀阻證所占比較最高，余由高到低排序分別為痰瘀痹阻證、肝腎不足證、氣血兩虛證、寒濕痹阻證和風(fēng)濕痹阻證。本研究中患者均來自于北京、杭州兩地的風(fēng)濕病診療中心，就診時(shí)多處于病癥嚴(yán)重階段，多關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限的癥狀明顯，因此濕熱瘀阻證臨床較為常見。朱丹溪[13]47有“六氣之中，濕熱為病，十常八九”之說，張子和[14]在《儒門事親》亦提及“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”，極好地解釋了濕、熱、瘀之邪是造成風(fēng)濕痹病的主要因素。

DAS28是評(píng)判RA疾病活動(dòng)度最有效的指標(biāo)，也是最能直觀反映治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同證型間DAS28存在差異，其中濕熱瘀阻證評(píng)分最高，而且顯著高于其他證型，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示濕熱痹阻證評(píng)分較其他證型高的結(jié)果基本一致[8，15]。究其原因與濕熱瘀阻證患者疾病多處于活動(dòng)期有關(guān)，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)腫脹疼痛、皮溫過高，ESR水平升高明顯，因而DAS28最高。

ESR、CRP作為炎癥急性期的反應(yīng)指標(biāo)，在RA活動(dòng)期的患者中明顯升高；而RF作為RA的預(yù)后因素也越來越受到人們的重視。本研究結(jié)果提示，在不同的證候組中RF、ESR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姜泉教授[16]曾撰寫論文，從多角度論述“痹病必夾瘀”，瘀引起紅細(xì)胞的沉降速度加快，從而使ESR水平發(fā)生病理性升高。而本研究表明ESR水平升高在各證型中均有出現(xiàn)，而不同證型之間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明血瘀可貫穿于RA病情的始終。而不同證候組間CRP水平有差異，濕熱瘀阻證中CPR水平最高，而風(fēng)濕痹阻和寒濕痹阻低于其他證候組，進(jìn)一步說明風(fēng)濕痹阻證和寒濕痹阻證處于RA早期，疾病活動(dòng)度低，與國(guó)內(nèi)大樣本研究基本一致[17-18]。

北京位于北緯39.9°，東經(jīng)116.3°，氣候?yàn)榈湫偷呐瘻貛О霛駶?rùn)大陸性季風(fēng)氣候，夏季高溫多雨，冬季寒冷干燥，春、秋短促；杭州位于北緯30.3°，東經(jīng)120.2°，地處亞熱帶季風(fēng)氣候區(qū)，年溫適中，冬寒夏熱，空氣濕潤(rùn)，雨量充沛。本研究發(fā)現(xiàn)，北京和杭州兩地的RA患者中濕熱瘀阻證占比均最高，杭州肝腎不足證的比例高于北京，而北京濕熱瘀阻證的比例高于杭州。中醫(yī)辨證的三因制宜之一就是要因地制宜，治療風(fēng)濕痹病時(shí)尤其明顯。《溫?zé)嵴摗分杏性疲骸拔釁菨裥昂θ俗顝V?！盵19]首屆國(guó)醫(yī)大師路志正對(duì)于濕邪也多有論述，并創(chuàng)造性地提出“北方亦多濕論”。由此可見，濕熱之邪為RA發(fā)病的重要病理因素。朱丹溪[13]12指出“陽(yáng)常有余，陰常不足”，江浙一帶人群多見陰虛體質(zhì)。隨著現(xiàn)代氣候環(huán)境和人們生活觀念的變化，北京冬季從11月到來年3月均有供暖設(shè)備，且冬季常進(jìn)食溫補(bǔ)之品如牛羊肉等，受外界寒冷氣候的影響減小，這與《素問·痹論》云“飲食自倍，脾胃乃傷”相吻合。此外，北京生活節(jié)奏快，當(dāng)?shù)鼐用穸鄶?shù)生活壓力較大，常會(huì)有“思慮傷脾”之虞，情志不暢進(jìn)一步影響脾胃，從而造成體內(nèi)脾胃失和，濕熱叢生，流注關(guān)節(jié)，引發(fā)痹證。杭州夏季炎熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，人們往往從每年5月到10月均以空調(diào)制冷，加之此季節(jié)易食冷飲，使體表腠理空虛，易受風(fēng)、濕、熱之邪侵襲，脾胃運(yùn)化失常，內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)久傷陰，瘀滯關(guān)節(jié)；濕熱為標(biāo)、陰虛為本，兩者互相影響、互為因果，導(dǎo)致病程遷延，故而納入的杭州RA患者中濕熱瘀阻證多見。因肝腎不足證患者病程較長(zhǎng)，納入的杭州RA患者往往經(jīng)歷了較長(zhǎng)的病程，多處于關(guān)節(jié)畸形、腰膝痠軟的疾病后期，因此肝腎不足證亦較多見。

由于RA是慢性遷延性疾病，疾病過程中證型復(fù)雜，絕大部分為多證兼夾，本研究?jī)H取其主要證候進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。此外，本研究所納入的臨床中心多為國(guó)家重點(diǎn)風(fēng)濕病臨床診療中心，前來就診的患者多為RA活動(dòng)期或晚期，臨床上以濕熱瘀阻證和肝腎不足證為多，而早期RA患者少見?；谏鲜鰡栴}，今后研究中擬在全國(guó)范圍內(nèi)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的臨床調(diào)查；研究中可適當(dāng)納入二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院就診的RA患者，減少各證候分布的誤差；并可對(duì)居住環(huán)境、人體狀態(tài)、生活習(xí)慣、中醫(yī)四診、社會(huì)功能與證候的關(guān)系進(jìn)行研究，以使研究結(jié)果更加客觀、更加科學(xué)。