孟宗德 毛宇湘 徐慶武 占江平 張立民 錢金花△

1.河北省中醫(yī)院綜合內(nèi)科 (河北 石家莊，050000) 2.河北省中醫(yī)院脾胃病二科 3.河北中石油中心醫(yī)院中醫(yī)科 4.承德市中心血站 5.承德縣三家中心衛(wèi)生院

原發(fā)性肝癌(HCC)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，我國平均每年因肝癌死亡的患者為38.3萬，有乙型肝炎病毒感染者約占90%以上。HCC早期多無明顯臨床癥狀，癥狀明顯時多已是晚期，目前西醫(yī)的主要治療方法是手術(shù)治療、放化療以及介入治療等，但晚期患者因廣泛轉(zhuǎn)移等因素使手術(shù)、介入治療等受限，晚期患者臨床癥狀明顯，嚴重影響患者生存質(zhì)量。中醫(yī)藥對晚期原發(fā)性肝癌的治療方法甚多，毛宇湘教授根據(jù)多年臨床實踐，提出從濁毒論治晚期原發(fā)性肝癌的新思路，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年12月至2015年12月于河北省中醫(yī)院脾胃病二科住院治療的晚期原發(fā)性肝癌患者87例，按2∶1比例將研究對象按隨機數(shù)字列表法分為兩組，研究組58例，男49例，女9例；年齡32～72歲，平均(54.72±10.85)歲；乙型肝炎表面抗原陽性者43例；合并腹水者40例；臨床分型[1]：巨塊型31例，結(jié)節(jié)型18例，彌漫型9例。對照組29例，男24例，女5例；年齡33～71歲，平均(52.65±11.73)歲；乙型肝炎表面抗原陽性者23例；合并腹水者21例；臨床分型：巨塊型18例，結(jié)節(jié)型7例，彌漫型4例。兩組患者在性別、年齡、臨床分型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照2011年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[2]。晚期原發(fā)性肝癌診斷標準參照2011年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]121號)。中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[3]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①已經(jīng)確診的晚期原發(fā)性肝癌患者；②無嚴重心腦血管疾病及其他惡性疾病者；③無中藥過敏者；④預(yù)計存活時間超過3個月者；⑤自愿簽署知情同意書，依從性良好。排除標準：①不符合納入標準者；②妊娠期或哺乳期婦女；③不按要求治療者；④合并有嚴重心、腎、肺、腦等功能不全或有嚴重并發(fā)癥者；⑤患有精神疾病或精神障礙者。

1.4 治療方法 對照組：給予康艾注射液以益氣扶正，增強機體免疫功能，并根據(jù)患者病情需要予保肝降酶、輸?shù)鞍?、利尿等治療，并積極防治各種并發(fā)癥。研究組：在對照組的基礎(chǔ)上加用化濁解毒軟堅方聯(lián)合消脹止痛膏?；瘽峤舛拒泩苑接砂谆ㄉ呱嗖荨胫ι?、生薏米、靈芝、黃芪、女貞子、莪術(shù)、制鱉甲等組成。中藥辨證加減如下：①氣滯證加柴胡、炒枳殼、厚樸等；②血瘀證加郁金、三七粉、丹參等；③脾虛證加茯苓、黨參、炒白術(shù)等；④濕熱證加茵陳、蒼術(shù)、黃芩等。⑤陰虛證加枸杞子、阿膠、生地等。消脹止痛膏由枳實、厚樸、紫苑、桔梗、制鱉甲、煅牡蠣等組成，取中藥免煎顆粒，用醋調(diào)勻，將其均勻的敷于肝區(qū)及腹部阿是穴位，每次保留24 h，隔日1次，1個月為1個療程，干預(yù)2個療程。分別記錄兩組病例治療前后原發(fā)性肝癌癥狀積分分值、卡氏行為狀態(tài)評分(KPS)、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)、甲胎蛋白(AFP)水平。

1.5 療效判定標準 按照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中原發(fā)性肝癌癥狀分級量化表進行賦分，將分值定為1分(輕)、2分(中)、3分(重)。記錄兩組病例治療前后癥狀積分的分值，肝癌癥狀積分降低率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%(尼莫地平法)。擬定：①顯效：臨床癥狀明顯改善，肝癌癥狀積分降低率≥70%；②有效：臨床癥狀均有好，肝癌癥狀積分降低率30%～70%；③無效：臨床癥狀無明顯改善，肝癌癥狀積分降低率<30%；總有效率=[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用進行統(tǒng)計描述，方差齊并且符合正態(tài)分布時，組間比較采用t檢驗，方差不齊或不符合正態(tài)分布時組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較 見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)癥候療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后KPS積分及生化指標比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后KPS積分及生化指標比較

3 討論

原發(fā)性肝癌是危害我國人民健康的第二大惡性腫瘤[5]，其惡性程度高、發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多已是中晚期，治療頗為棘手。世界衛(wèi)生組織已將腫瘤定義為一種慢性疾病，且“根治腫瘤”的治療理念也正在向“帶瘤生存”轉(zhuǎn)變?！皫Я錾妗钡睦砟畈辉谟趩渭儚娬{(diào)腫瘤的大小、是否轉(zhuǎn)移等狀況，更注重患者的主觀感受，以提高患者及家庭整體的生活質(zhì)量為主要治療目的，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系治療晚期肝癌提供了新的治療思路。

化濁解毒軟堅方聯(lián)合消脹止痛膏為河北省中醫(yī)院毛宇湘教授治療晚期原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗方案，前期研究發(fā)現(xiàn)化濁解毒軟堅方在一定程度下可抑制肝癌瘤體增長[6]，并且在提高患者生存質(zhì)量以及改善肝功能指標等方面有顯著效果[7]。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，毛宇湘教授提出原發(fā)性肝癌由濁毒內(nèi)蘊，留滯肝臟，肝絡(luò)瘀阻，耗氣傷陰而發(fā)。認為濁為濕之甚，濁性黏滯，易結(jié)脈阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，致氣滯血瘀，肝絡(luò)瘀阻；毒為熱之甚，性烈善變，蘊結(jié)于內(nèi)，化熱傷陰耗血，陰血虧虛，不足以濡潤肝體；濁毒內(nèi)蘊，相互膠結(jié)，壅塞經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則邪氣不可外散，津液不可輸布，陰血不可流行，津血失其常道，停留于內(nèi)，生成瘀血痰濁，日久瘀血、痰濁相互搏結(jié)，耗氣傷陰為病[8]；久之，濁毒互結(jié)而成膠著難解之勢，使人體陰陽失衡，于脅下積久成形，名之肝積(原發(fā)性肝癌)。

《理瀹駢文》記載：“外治之理,即內(nèi)治之理；外治之藥,即內(nèi)治之藥。所異者,法耳”?！夺t(yī)學(xué)源流論》中亦有對外用藥物的記載：“使藥性從皮膚入腠理,通經(jīng)貫絡(luò),較之服藥尤有利,此致秒之法而?！被诖嗣钕娼淌趯ν砥谠l(fā)性肝癌患者常常伴有的脹滿、疼痛等不適癥狀進行研究，認為肝癌患者為肝體木硬，體內(nèi)氣滯血瘀，氣滯則脹滿，血瘀則疼痛，故當從理氣、活血、軟堅、散結(jié)等方面治療，并研制出消脹止痛膏，可有效地緩解患者的不適癥狀。

化濁解毒軟堅方中，白花蛇舌草、半枝蓮、生薏米化濁解毒、健脾利濕，黃芪、靈芝、女貞子益氣養(yǎng)陰、扶正固本，莪術(shù)、制鱉甲破血消積、軟堅散結(jié)。諸藥合用共奏化濁解毒、益氣養(yǎng)陰、軟堅散結(jié)之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁、莪術(shù)、鱉甲等具有殺傷癌細胞的作用，并且可抑制腫瘤細胞增殖。白花蛇舌草具有清熱解毒，利水消腫，消癰散結(jié)的功效，《泉州本草》中記載：“清熱散瘀，消癰解毒。治癰疽瘡瘍，瘰疬。”王宇翔等[9]認為白花蛇舌草總黃酮具有增強機體免疫功能的作用，可有效提高患者的免疫功能，并通過實驗研究發(fā)現(xiàn)白花蛇舌草總黃酮可明顯促進免疫功能相對低下小鼠脾臟IgM抗體形成。半枝蓮具有清熱解毒、利尿消腫、散瘀止血之功。王剛等[10]在體外進行抑瘤實驗時發(fā)現(xiàn)應(yīng)用半枝蓮醇提液及水提液可明顯抑制腫瘤細胞株增值。生黃芪、女貞子、靈芝等具有增強機體的免疫功能、抗腫瘤、抗突變、抗疲勞、抗病毒作用[11-14]。制鱉甲、莪術(shù)等具有軟堅散結(jié)、活血消癥功效。制鱉甲有軟堅散結(jié)之效[15]，可入經(jīng)絡(luò)而潰堅，能消痞散結(jié)，現(xiàn)代藥理學(xué)通過大量的研究，發(fā)現(xiàn)制鱉甲可有效的抑制結(jié)締組織繼續(xù)增生，并可提高血漿中蛋白水平，兼具抗腫瘤之效。莪術(shù)具有行氣止痛，破血消積功效，其抗腫瘤活性與其破瘀活性相關(guān)[16]。

消脹止痛膏具有理氣消脹、軟堅散結(jié)的功效，其中枳實、厚樸聯(lián)用可破氣消積、理氣消脹，枳實、厚樸理氣消脹的作用與其有效改善胃動力相關(guān)。桔梗、紫苑聯(lián)用可開肺理氣、通調(diào)水道，桔梗味辛，紫苑味苦，辛開苦降，辛散苦泄，兩藥配伍，使氣機升降自如，散中有收，疏理三焦，理氣消脹，現(xiàn)代藥理學(xué)研究紫苑的有效成分為榭皮素，有利尿作用。制鱉甲、煅牡蠣具有軟堅散結(jié)、重鎮(zhèn)收斂功效，軟堅散結(jié)之用可治療肝積之本，重鎮(zhèn)收斂之性可收斂臟腑精氣，使精氣不隨邪外泄?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示牡蠣具有強肝、解毒功效。

本結(jié)果提示，化濁解毒軟堅方內(nèi)服聯(lián)合消脹止痛膏有效地改善患者臨床癥狀、KPS評分、肝功能指標，提高患者生存質(zhì)量。