莫紅琴 張鈺潔 羅 璠 君嶺健康管理咨詢（上海）有限公司

2020年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），提出要堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系?！兑庖姟分刑岬降母母锇l(fā)展目標(biāo)為：“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！边@也是“補充醫(yī)療保險”首次在頂層架構(gòu)設(shè)計中與“商業(yè)健康保險”分列出現(xiàn)，補充醫(yī)療保險在保障上有效銜接了基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險。

早期惠民保：較為片面追求和強調(diào)低價模式

自2015年“深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險”開展以來，2018年和2019年在南京、廣州、杭州等地陸續(xù)開展城市型低保費、以互聯(lián)網(wǎng)拓展為主的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，因其投?；趯俚鼗踞t(yī)療保險、年度保費只有數(shù)十元，市場上將此類業(yè)務(wù)概稱為“惠民保”“普惠?！钡?。

隨著2020年3月《意見》的發(fā)布，醫(yī)藥圈及互聯(lián)網(wǎng)平臺反應(yīng)迅速，在百萬醫(yī)療險開始進入競爭白熱化和發(fā)展瓶頸的當(dāng)口，基于城市屬地醫(yī)保人群的專屬保障設(shè)計、覆蓋基本醫(yī)保全人群、單一費率可參保的低保費醫(yī)療險成為市場新熱門?；菝癖．a(chǎn)品體現(xiàn)出的對屬地基本醫(yī)保補充的民生保障作用和對保險公司保費的輸送，以及部分典型地區(qū)惠民保的成功經(jīng)驗，促使多地政府相關(guān)部門、頭部保險公司和藥商等紛紛入局。據(jù)統(tǒng)計，2020年共有23省82個地區(qū)179個地市111款產(chǎn)品上線，累計參保人數(shù)超過4000萬，保費收入逾50億元。因此，2020年也被保險業(yè)視為惠民保元年。

早期惠民保產(chǎn)品的特征更偏向于商業(yè)健康保險屬性，在類似“百萬醫(yī)療”保險產(chǎn)品的責(zé)任基礎(chǔ)上，為了實現(xiàn)降低人均保費與擴大保障人群覆蓋面的目標(biāo)，刪除了產(chǎn)品中的“目錄外保障責(zé)任”，并提升了免賠額，從而形成了“低保費、低投保門檻、高保額、廣覆蓋”等更適合互聯(lián)網(wǎng)投保的特點，保障責(zé)任形態(tài)則大部分為“醫(yī)保目錄內(nèi)住院+醫(yī)保目錄外特藥”，對應(yīng)的保費集中在49至69元的價格區(qū)間。此階段惠民保產(chǎn)品在放開參保人群、提升產(chǎn)品推廣面和吸引力的同時，又在風(fēng)控手段上采取兩種形式：一是排除重大既往癥，以降低既往癥患者賠付風(fēng)險；二是設(shè)置梯度保費，針對老年人群設(shè)置較高的保費，以提高賠付風(fēng)險高的老年人群進入門檻。顯然，上述風(fēng)控手段在作為補充醫(yī)療保險“惠民”的屬性上遭遇挑戰(zhàn)，并未真正緩解當(dāng)期重特大疾病人群負(fù)擔(dān)，未有效實現(xiàn)對基本醫(yī)保的補充。

實際上，惠民保自進入市場以來，一直伴隨著諸多質(zhì)疑和爭論，尤其是針對各類惠民保產(chǎn)品所宣傳的“低保費、低門檻、高保障”等互聯(lián)網(wǎng)化邏輯特點，常常引起客戶的誤解和投訴。這主要是基于有限的保障責(zé)任、排除既往癥的低價與單獨宣傳高保障額度之間不對應(yīng)的蒙蔽性。部分地區(qū)的惠民保產(chǎn)品片面追求價格競爭力，提升的保障水平很有限。作為補充醫(yī)療保險的創(chuàng)新性嘗試，惠民保對基本醫(yī)療保險的真正補充、對醫(yī)?；饻p負(fù)的實際效果也有待商榷。

2020年11月，中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》，要求重點查處諸如產(chǎn)品保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費者，惡意壓價競爭，冒用政府指導(dǎo)名義進行虛假宣傳等問題。顯然，以上每一種情形都是前期市場實踐中實際反映出來的問題。在此文件中，惠民保首次獲得官方定義“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”，指以商業(yè)保險公司為主體、聯(lián)合第三方運營平臺、在政府相關(guān)機構(gòu)的配合下推出的以相對優(yōu)惠的價格向城市屬地參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民設(shè)計的區(qū)域性醫(yī)療保障計劃。

“改良版”惠民保：逐步脫離低價模式，補充保障作用凸顯

2020年10月底，在國家醫(yī)?？偩值闹笇?dǎo)下，浙江省醫(yī)保局率先下發(fā)《關(guān)于促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），標(biāo)志著被動入局的政府相關(guān)部門逐步走向前臺，由被動轉(zhuǎn)為主動，對各地區(qū)啟動商業(yè)補充醫(yī)療保險給出了頗為清晰的指導(dǎo)。浙江省《指導(dǎo)意見》中明確，商業(yè)補充醫(yī)療保險是指政府引導(dǎo)支持、群眾自愿參保、保險公司承擔(dān)保險責(zé)任、與社會醫(yī)療保險相銜接、面向全體基本醫(yī)療保險參保人員的補充型醫(yī)療保險。文件還提出了開展商業(yè)補充醫(yī)療保險工作應(yīng)遵循的原則，包括：參保廣覆蓋；待遇可銜接；適當(dāng)體現(xiàn)對重大疾病賠付的傾斜；發(fā)揮商業(yè)保險梯次減負(fù)功能；加強對承辦保險公司的引導(dǎo)支持；在確保信息安全的前提下，為保險公司開展產(chǎn)品設(shè)計和校驗精算提供必要的數(shù)據(jù)支持，提升商業(yè)補充醫(yī)療保險的精準(zhǔn)性和合理性；等等。

2021年1月，江蘇省醫(yī)保局等四部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于促進補充醫(yī)療保險發(fā)展進一步健全多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見（試行）》，對于合理化開展職工補充醫(yī)療保險、由政府引導(dǎo)支持與商業(yè)保險公司自負(fù)盈虧的商業(yè)補充醫(yī)療保險的開展給予政策支持。其中，對于職工補充醫(yī)療保險的鼓勵措施具體體現(xiàn)在推動產(chǎn)品發(fā)展、落實稅收優(yōu)惠措施、健全產(chǎn)品管理等方面；對于商業(yè)補充醫(yī)療保險的鼓勵措施具體體現(xiàn)在明確定位、引導(dǎo)精準(zhǔn)供給、加強協(xié)同支持與加強監(jiān)管等方面。

陸續(xù)地，各省市在以醫(yī)保局為主的政府部門支持下推出的惠民保開始脫離低價獲客模式，真正實現(xiàn)了基本醫(yī)保全人群可參保，保障責(zé)任也突破至院內(nèi)與院外的醫(yī)保目錄外，逐漸表現(xiàn)出對基本醫(yī)保的補充作用。

2021年上半年，衢州、紹興、杭州、上海、青島等地接連在政府部門的主導(dǎo)下，推出了更加全面的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險?；卺t(yī)保數(shù)據(jù)對保險精算的支持，產(chǎn)品責(zé)任方面突破至醫(yī)保目錄外，且不排除所有既往癥患者，同時在政府部門盡量提升保障水平的要求下，保費水平在100至200元區(qū)間內(nèi)。

鑒于政府部門的強力支持，包括開放醫(yī)保個人賬戶參保、政府平臺資源協(xié)助宣傳等，以上城市產(chǎn)品在首年均取得了相當(dāng)不錯的參保率。但是，在風(fēng)控手段上，由于政府部門在項目中占主導(dǎo)地位，以提高民生保障為第一要務(wù)，整體運營風(fēng)控上不可避免地出現(xiàn)了視角缺失，僅上海與青島產(chǎn)品責(zé)任中降低了既往癥患者賠付比例，體現(xiàn)了一定程度的風(fēng)控，其余幾款產(chǎn)品在風(fēng)控環(huán)節(jié)上尚處于空檔狀態(tài)。此外，健康管理服務(wù)的功能也暫時缺位，保險公司的角色定位仍局限于財務(wù)轉(zhuǎn)移與支付。

精進的惠民保：加強風(fēng)控，鼓勵加入健康管理服務(wù)

2021年6月，銀保監(jiān)會正式下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》），全面規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險市場?！锻ㄖ吩谡髑笠庖姼宓幕A(chǔ)上繼續(xù)強調(diào)保險公司應(yīng)依法合規(guī)經(jīng)營，加強運營管理與風(fēng)險控制能力，產(chǎn)品應(yīng)契合屬地保障需求并合理測算方案，以及加強政府監(jiān)管與行業(yè)自律，還鼓勵將醫(yī)保目錄外費用與健康管理服務(wù)納入保障范圍。

《通知》發(fā)布一個月后，長沙和北京的兩款城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品相繼推出。“長沙惠民?！庇珊鲜♂t(yī)療保障局、長沙市醫(yī)療保障局共同指導(dǎo)，中國人民財產(chǎn)保險湖南省分公司為主承保的5家保險公司組成共保體承保?！氨本┢栈萁】当！庇杀本┦嗅t(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督，中國人民財產(chǎn)保險北京分公司與中國人壽財產(chǎn)保險北京分公司雙主承保、5家保險公司組成的共保體承保。

從產(chǎn)品保障責(zé)任對比上看，“長沙惠民保”與“北京普惠健康?！必?zé)任范圍基本一致，均根據(jù)銀保監(jiān)會最新規(guī)范文件指示精神設(shè)計保障方案，覆蓋屬地基本醫(yī)保全人群并囊括醫(yī)保目錄外責(zé)任，除早期惠民保產(chǎn)品中常見的特定藥品相關(guān)服務(wù)外，還將健康管理服務(wù)納入保障范圍。據(jù)媒體報道，“長沙惠民?！痹陂L沙市醫(yī)保局支持下應(yīng)用近三年詳細(xì)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行費率測算，充分地體現(xiàn)了“長沙惠民?！痹陂L沙市多層次醫(yī)療保障體系中的角色定位。

兩款保障方案的差異點主要體現(xiàn)在特色保障責(zé)任與定價相關(guān)保障內(nèi)容上。特色保障責(zé)任方面，“長沙惠民?！贬槍币姴≈委熢O(shè)計了單獨的住院及特殊門診保障，旨在加強對罕見病患者的保障關(guān)懷；“北京普惠健康?！痹谔厮庁?zé)任上，額外增加海南博鰲樂城全球特藥險提供的75種國外特藥費用保障，緩解特藥需求患者的治療壓力。

從產(chǎn)品風(fēng)控手段上看，兩款產(chǎn)品的保險保障設(shè)計也具有各自的特點?；谇捌谑袌鐾惍a(chǎn)品的經(jīng)驗，二者均對約定既往癥患者的賠付比例進行了差異化處理。此外，“北京普惠健康?！辈捎门c降低既往癥患者賠付比例一致的邏輯，但更為嚴(yán)苛地針對既往癥人群提高了免賠額，并設(shè)置了醫(yī)保目錄外單種藥品與耗材的賠付上限，從保障責(zé)任上降低既往癥人群的賠付額度。

“長沙惠民?！钡膭?chuàng)新特色主要體現(xiàn)在加入了健康管理服務(wù)，提供全病程管理服務(wù)、第二醫(yī)學(xué)意見及病理專家會診三重服務(wù)，為癌癥患者（即客戶）設(shè)計了從前期診斷、后續(xù)治療方案以及患者治療及康復(fù)過程的健康管理服務(wù)，以期達(dá)到“服務(wù)+風(fēng)控”的效果。其中，全病程管理服務(wù)是依托于湖南湘雅醫(yī)聯(lián)體，貫穿患者院前管理、院內(nèi)診斷、連續(xù)性治療、院后康復(fù)追蹤的整體病程服務(wù)體系，通過對患者及家屬的管理指導(dǎo)，起到提升患者就醫(yī)用藥的依從性、縮短患者康復(fù)周期、降低并發(fā)癥發(fā)生率等效果，這意味著醫(yī)保支付和商保理賠費用的下降，體現(xiàn)了“服務(wù)+風(fēng)控”的核心理念，這是城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險中極具特色的真正的保險與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同的創(chuàng)新實踐。

不同于其他商業(yè)健康險產(chǎn)品，保險公司經(jīng)營城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險不能以盈利為目標(biāo)，對于此類業(yè)務(wù)的毛賠付率需要合理地控制在80%～90%區(qū)間內(nèi)，這對于經(jīng)營主體而言可謂是一個不小的挑戰(zhàn)。因此，在相對合理及精準(zhǔn)地做好產(chǎn)品設(shè)計的同時，需要兼顧前端銷售與后端風(fēng)控，即一手抓前端，發(fā)揮共保體的最大銷售能力以做大參保率；一手抓后端，通過全明細(xì)理賠與健康管理服務(wù)等措施合理控制賠付率。

如何響應(yīng)國家相關(guān)政策文件的指引精神，在盡可能豐富和完善城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險的保障責(zé)任、實現(xiàn)對基本醫(yī)保的有力補充的同時，又在嚴(yán)守監(jiān)管制度的前提下測算定價并增強風(fēng)險控制能力，做好這兩方面的平衡是接下來準(zhǔn)備開展城市定制型補充醫(yī)療保險的政府相關(guān)部門與保險公司均應(yīng)該思考的重點所在。

他山之石，可以攻玉?？梢哉f，“長沙惠民保”與“北京普惠健康?！钡耐瞥鼋o市場提供了城市定制型補充醫(yī)療保險的新思路、新方向。特別是“長沙惠民?！陛^為創(chuàng)新的“服務(wù)+風(fēng)控”核心理念，對于其他城市的定制型補充醫(yī)療保險保障責(zé)任設(shè)計具有一定的借鑒意義。

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