魏驪錚，閔杰青，洪 偉，田錦潤(rùn)，何文姬，張 俊，梁 超

（1.昆明市兒童醫(yī)院心功能科，昆明 650228；2.昆明市兒童醫(yī)院心胸外科，昆明 650228；3.云南省阜外心血管病醫(yī)院超聲科，昆明 650032）

漏斗胸（pectus excavatum，PE）是兒童最常見的前胸壁先天性畸形，指的是形成前胸壁的胸骨、部分肋骨及肋軟骨向脊柱方向的漏斗狀凹陷［1］。由于向后凹陷的胸壁會(huì)直接壓迫右心室，從而降低患兒右心功能，因此，右心室收縮功能改變是評(píng)價(jià)PE患兒病情嚴(yán)重程度、是否需要手術(shù)以及何時(shí)手術(shù)的重要指標(biāo)［2］。而PE患兒右心室收縮功能的評(píng)估可借助于改良劍突下三尖瓣環(huán)位移（displacement of tricuspid annulus under sword protrusion，SEATAK）進(jìn)行定量評(píng)估，原因?yàn)槠洳粌H具有操作簡(jiǎn)便、安全無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還能避免患兒因胸骨凹陷及術(shù)后鋼板遮擋等因素帶來的測(cè)量不準(zhǔn)確問題，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)PE患兒右心室收縮功能的客觀評(píng)價(jià)［3-4］。本文現(xiàn)將SEATAK半定量評(píng)估PE患兒右心室收縮功能的應(yīng)用效果，分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院自2017 年1 月至2019 年1 月收治的40例PE患兒作為研究對(duì)象（設(shè)為研究組），另選擇同期來本院進(jìn)行體檢的40 名正常兒童作為參照對(duì)象（設(shè)為對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究組患兒均行X 線檢查、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomagraphy，CT）檢查、心電圖聯(lián)合臨床癥狀檢查確診，符合PE 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)治療適應(yīng)癥，即①年齡＞3 歲；②PE 畸形明顯，凹陷深度＞2 cm；③心臟受壓移位明顯，心電圖檢查示心肌損害等，對(duì)照組兒童身體均健康。（2）兩組受試兒童家屬對(duì)本研究均知情和同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并存在其他心臟疾病的患兒；（2）家屬對(duì)本研究不知情和不配合的患兒。研究組中男28例，女12例，年齡為（8.39 ± 2.15）歲，對(duì)照組中男27 名，女13 名，年齡為（8.42±2.16）歲。兩組受試兒童年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該項(xiàng)研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方 法

兩組受試兒童均行超聲心動(dòng)圖檢查，具體檢測(cè)方法：引導(dǎo)患兒取平臥位或左側(cè)臥位，若兒童不合作，還需采用10%水合氯醛對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜后再檢查。采用Philips IE33 彩色多普勒超聲診斷儀配合頻率為1～5 MHz 的S5-1 探頭常規(guī)測(cè)量心臟超聲數(shù)據(jù)，并取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心圖（需盡量包含心尖和右心室），設(shè)置幀頻大于60 幀/s，留取4 個(gè)心動(dòng)周期圖像。然后，測(cè)得胸骨旁三尖瓣收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、

SEATAK。SEATAK 測(cè)量：按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）指南標(biāo)化劍突下下腔靜脈切面，獲得劍突下四腔心切面，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)獲得劍突下短軸切面以顯示右心房、右心室、三尖瓣和下腔靜脈，將取樣線實(shí)時(shí)置于三尖瓣環(huán)，利用M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量舒張末期和收縮末期之間的位移，得出SEATAK。再分別計(jì)算右心室Tei 指數(shù)（right ventricular Tei index，RV-Tei）、右心室面積變化分?jǐn)?shù)（right ventricular fractional area change，RVFAC）及雙平面Simpson 法測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）等右心室功能參數(shù)。另外，對(duì)研究組患兒采用胸腔鏡導(dǎo)引下手術(shù)治療，即在胸腔鏡引導(dǎo)下，將其凹陷胸骨往外推出來，植入量身塑造的金屬板，并用金屬板向外推出所有向內(nèi)凹陷變形的肋軟骨。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比PE患兒與健康兒童以及PE患兒術(shù)前、術(shù)后的TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF等右心室功能參數(shù)及術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行半年隨診，了解其術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組之間比較采用單因素方差分析，兩組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 漏斗胸患兒與健康兒童各項(xiàng)右心室功能參數(shù)比較

PE患 兒TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF 均顯著低于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 PE患兒與健康兒童各項(xiàng)右心室功能參數(shù)水平比較 ［n=40，］

表1 PE患兒與健康兒童各項(xiàng)右心室功能參數(shù)水平比較 ［n=40，］

2.2 漏斗胸患兒術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)右心室功能參數(shù)比較

PE患兒術(shù)后的TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF 均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 PE患兒術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)右心室功能參數(shù)比較 ［n=40，］

表2 PE患兒術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)右心室功能參數(shù)比較 ［n=40，］

2.3 不同年齡段漏斗胸患兒術(shù)前右心室功能參數(shù)比較

不同年齡段PE患兒術(shù)前右心室功能參數(shù)比較，詳見表3。PE患兒術(shù)前SEATAK 減低的程度與TAPSE（r=0.692，P＜0.001）、RVFAC（r=0.715，P＜0.001）呈正相關(guān)。

表3 不同年齡段PE患兒術(shù)前右心室功能參數(shù)比較 ［］

表3 不同年齡段PE患兒術(shù)前右心室功能參數(shù)比較 ［］

2.4 不同年齡段漏斗胸患兒術(shù)后右心室功能參數(shù)比較

術(shù)后，學(xué)齡前期組與學(xué)齡期組患兒SEATAK、TAPSE 及RVFAC 增高較青春前期組及青春期組患者明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。術(shù)后SEATAK 增高的程度與TAPSE 呈正相關(guān)（r=0.73，P＜0.05）。

表4 不同年齡段PE患兒術(shù)后右心室功能參數(shù)比較 ［］

表4 不同年齡段PE患兒術(shù)后右心室功能參數(shù)比較 ［］

2.5 漏斗胸患兒術(shù)后不良并發(fā)癥情況

術(shù)后，未有患兒發(fā)生金屬板脫落事件，所有患兒均預(yù)后恢復(fù)良好。

3 討論

PE 指的是形成前胸壁的胸骨、部分肋骨及肋軟骨向脊柱方向呈舟狀或漏斗狀凹陷，其中，以胸骨體劍突交界處凹陷最深，國(guó)外相關(guān)報(bào)告表明，PE 發(fā)病率為1%～4%，占所有胸壁畸形的90%以上，其中男性患兒發(fā)病率顯著高于女性，約為其4～5 倍，而我國(guó)國(guó)內(nèi)尚無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字［5］。關(guān)于該疾病發(fā)生的機(jī)制臨床尚無統(tǒng)一定論，但有研究指出，其與隔肌中心腱過短、肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)伴有先天性疾病以及家族遺傳因素等均有密切的關(guān)聯(lián)［6-7］。該疾病病情可輕可重，輕者多無心肺異常，重者則會(huì)導(dǎo)致胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷壓迫心肺引發(fā)患兒出現(xiàn)心肺功能異常，并且還可能影響其呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能，誘發(fā)其發(fā)生呼吸道感染、肺通氣功能障礙、心臟移位等并發(fā)癥，從而對(duì)患兒日常行為、生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重的不良影響，特別嚴(yán)重時(shí)還易危及患兒生命安全，因此，臨床需積極探尋有效方案對(duì)患兒進(jìn)行診斷和治療，才能控制其病情進(jìn)展和改善其預(yù)后生存質(zhì)量［8］。

既往，臨床對(duì)PE患兒的研究多關(guān)于左心室功能，關(guān)于右心室功能的報(bào)告并不多見［9］。隨著臨床對(duì)該疾病研究的不斷深入，有部分臨床研究證實(shí)，因PE患兒胸骨下陷，會(huì)對(duì)胸腔造成明顯的壓迫，而在胸腔中，心臟位于胸骨后方，其中，右心室解剖位置靠前，距離胸骨最近，因此，其是最容易受壓變形和發(fā)生移位的［10-12］。右心室前壁一旦受壓則可能出現(xiàn)變平和凹陷，雖然部分患者不會(huì)出現(xiàn)特征性改變的臨床表現(xiàn)，但是其也易引發(fā)不少患兒右心室功能處于代償期，從而引發(fā)其出現(xiàn)胸疼和呼吸道癥狀，基于此，就急需探尋一種有效的診斷技術(shù)來評(píng)估PE患兒右心室收縮功能的改變［13］。

由于右心室形態(tài)較為復(fù)雜，使得對(duì)右心室的測(cè)量及功能評(píng)估歷來都是一個(gè)比較棘手的臨床問題，有學(xué)者通過對(duì)右心室心肌的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，右心室肌肉是以縱行方向?yàn)橹?，在右心功能中，右心室長(zhǎng)軸的功能占據(jù)的比重最大，而三尖瓣位移正好位于右心室長(zhǎng)軸方向上，為此，可采用三尖瓣環(huán)位移對(duì)PE患兒右心室收縮功能進(jìn)行半定量評(píng)估［14］。筆者既往運(yùn)用64 排CT 及經(jīng)胸三尖瓣環(huán)位移、三尖瓣環(huán)徑及右心室舒張末徑對(duì)PE患兒右心室收縮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)利用Haller 指數(shù)聯(lián)合三尖瓣環(huán)位移、三尖瓣環(huán)徑及右心室舒張末徑可以簡(jiǎn)潔、快速地評(píng)價(jià)PE患兒右心室收縮功能情況，但是，經(jīng)胸三尖瓣瓣環(huán)位移、三尖瓣環(huán)徑及右心室舒張末徑對(duì)二維圖像質(zhì)量要求高，且在檢測(cè)過程中，受矯治術(shù)后鋼板遮擋、患兒透聲條件等因素的影響，其會(huì)導(dǎo)致患兒手術(shù)后的數(shù)據(jù)采集及評(píng)價(jià)效果并不理想［15］。美國(guó)梅奧診所Jose 博士等的一項(xiàng)前瞻性研究，首次評(píng)估了應(yīng)用SEATAK 代替TAPSE 的可行性，并討論了兩者之間的相關(guān)性。基于此，在本研究中，筆者采用SEATAK 對(duì)PE患兒右心室功能進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)，可獲得滿意的預(yù)后效果，這是因?yàn)镾EATAK 對(duì)右心室功能的半定量評(píng)價(jià)可避免胸骨凹陷及術(shù)后鋼板遮擋等因素帶來的測(cè)量不準(zhǔn)確，其不僅能解決傳統(tǒng)三尖瓣環(huán)位移給測(cè)量帶來一定難度且不能準(zhǔn)確反映右心室收縮功能等問題，同時(shí)，其還具有操作簡(jiǎn)便、安全無創(chuàng)、重復(fù)性好等問題，從而能指導(dǎo)PE患兒手術(shù)治療時(shí)機(jī)、治療預(yù)后的療效判斷，這樣對(duì)減輕患兒因身體缺陷造成的心理影響，具有非常重要的社會(huì)影響力［16］。

本研究對(duì)40例PE患兒及40例正常兒童分別行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)比兩組受試兒童及PE患兒術(shù)前、術(shù)后的TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF等右心室功能參數(shù)，發(fā)現(xiàn)漏斗胸患兒TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF 均顯著低于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。漏斗胸患兒術(shù)后的TAPSE、SEATAK、RV-Tei、RVFAC、RVEF 均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前漏斗胸患兒SEATAK 減低的程度與TAPSE 呈正相關(guān)（r=0.692，P＜0.001），SEATAK 減低的程度與RVFAC 呈正相關(guān)（r=0.715，P＜0.001）；術(shù)后SEATAK增高的程度與TAPSE 呈正相關(guān)（r=0.73，P＜0.05）。術(shù)后，學(xué)齡前期組與學(xué)齡期組患兒SEATAK、TAPSE及RVFAC 增高較青春前期組及青春期組患者明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明PE患兒隨年齡增長(zhǎng)，SEATAK 及TAPSE 減低越明顯。術(shù)后青春前期及青春期患兒SEATAK 及TAPSE 增高程度較學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童低，說明右心室受壓時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)SEATAK 及TAPSE 影響越明顯，提示PE患兒右心室收縮功能改變與劍突下三尖瓣環(huán)位移變化具有密切的相關(guān)性，因此，SEATAK 可以作為半定量評(píng)估PE患兒右心室收縮功能的重要指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)PE患兒行SEATAK 半定量評(píng)估，不僅能快速、準(zhǔn)確地診斷出其病情，同時(shí)還能評(píng)估患兒預(yù)后效果，因此，其是一種高效的評(píng)估方法，值得臨床大力應(yīng)用和推廣。