葉必云

茂名市中醫(yī)院腫瘤一科 （廣東茂名 525000）

宮頸癌是一種臨床常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。放射治療是目前治療癌癥患者的主要措施之一，而調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是治療宮頸癌患者的重要手段，在各個(gè)分期宮頸癌患者的治療中均較為適用。采用IMRT 治療宮頸癌患者有利于保護(hù)周圍正常組織，提高放射治療的安全性，但該治療對(duì)擺位準(zhǔn)確性的要求較高[1-2]。擺位誤差會(huì)使危及器官進(jìn)入高劑量區(qū)域，并導(dǎo)致部分靶區(qū)照射劑量不足，降低腫瘤局部控制率[3]。腹板是宮頸癌放射治療中的標(biāo)準(zhǔn)定位裝置，但目前臨床上對(duì)其擺位穩(wěn)定性及重復(fù)性存在一定的爭(zhēng)議[4]。本研究分析碳纖維體膜固定裝置在宮頸癌患者IMRT 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2020年10月于我院行IMRT的60例宮頸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。試驗(yàn)組年齡24～76歲，平均（48.52±6.24）歲；腫瘤直徑2.1～5.3 cm，平均（3.82±0.43）cm；按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO） 分 期， Ⅱ期18例，Ⅲ期12例；腫瘤分化程度，低分化9例，中、高分化21例；鱗癌20例，腺癌8例，腺鱗癌2例。對(duì)照組年齡24～78歲，平均（48.60±6.19）歲；腫瘤直徑2.1～5.5 cm，平均（3.84±0.40）cm；按照FIGO 分期，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例：低分化11例，中、高分化19例；鱗癌22例，腺癌6例，腺鱗癌2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查確診；初次接受放射治療；卡氏評(píng)分>70分；肝腎等臟器功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾??；存在其他惡性腫瘤病史；存在嚴(yán)重感染；無(wú)法耐受IMRT；存在溝通及交流方面的障礙。

1.2 方法

兩組首次擺位均由同組放射治療物理師及技師配合完成，均采用一個(gè)有孔碳纖維板固定，定位、擺位前60 min 要求患者排空尿液后喝水800 ml，憋尿至定位或治療結(jié)束。

對(duì)照組采用腹板常規(guī)擺位：患者雙手抱肘置于頭頂、雙腿并攏，取俯臥位，于術(shù)野中心標(biāo)記“米”字定位線，并延長(zhǎng)其X 軸（左右方向）標(biāo)記線至兩側(cè)，與兩側(cè)Y 軸（頭腳方向）方向標(biāo)記線形成“十”字定位線，再于腰部取X 軸方向水平定位線，擺位時(shí)先對(duì)位腰部定位線，隨后對(duì)野中心，待激光線對(duì)位準(zhǔn)確、源皮距正確即可。

試驗(yàn)組采用碳纖維體膜固定裝置固定體位：患者俯臥于碳纖維腹板上，腹部置于腹托內(nèi)，口鼻置于腹板前方口鼻凹槽內(nèi)，患者感覺(jué)體位舒適后，采用歐式四邊熱塑體膜固定。

擺位完成后，兩組均采用德國(guó)西門子64排80 cm大孔徑螺旋CT模擬定位機(jī)（生產(chǎn)批號(hào)20150217）掃描定位，掃描范圍由膈肌水平至大腿上1/3，掃描層厚3 mm；將CT掃描圖像輸入MONACO放射治療計(jì)劃系統(tǒng)逐層勾畫宮頸癌臨床靶區(qū)，臨床靶區(qū)外放1 cm為計(jì)劃靶區(qū)，危及器官包括結(jié)直腸、小腸、充盈狀態(tài)的膀胱、骨盆及股骨頭；使用入射角為0°、40°、80°、120°、160°、200°、240°、280°、320°的9野布野方式，采用系統(tǒng)自帶IMRT優(yōu)化算法，將臨床靶區(qū)向計(jì)劃靶區(qū)分別按背向5 mm、腹向10 mm均勻外放作為照射區(qū)域。

兩組均采用西門子PRIMUS M 直線加速器行IMRT，治療前采用直線加速器自帶影像系統(tǒng)進(jìn)行（cone beam CT，CBCT）圖像配準(zhǔn)，第1～5次治療前均需進(jìn)行CBCT 掃描，隨后每周行1次治療前CBCT 掃描，利用EBT3免洗劑量膠片對(duì)各個(gè)方向的擺位誤差及劑量驗(yàn)證進(jìn)行記錄。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組X、Y、Z 軸（X 軸代表左右方向，Y 軸代表頭腳方向，Z 軸代表前后方向）的擺位誤差及不良反應(yīng)，不良反應(yīng)依據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 擺位誤差

試驗(yàn)組X、Y、Z 軸擺位誤差均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組擺位誤差比較（mm，±s）

表1 兩組擺位誤差比較（mm，±s）

組別 例數(shù) X 軸 Y 軸 Z 軸對(duì)照組 30 1.72±0.24 2.45±0.33 2.51±0.30試驗(yàn)組 30 0.85±0.12 0.81±0.26 0.76±0.14 t 17.759 21.381 28.953 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組的泌尿系反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組血液毒性發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

目前宮頸癌的治療主要包括手術(shù)及放射治療等方法，疾病早期患者以手術(shù)治療為主，中晚期患者多采用放射治療。放射治療能夠延長(zhǎng)患者的生存期、降低復(fù)發(fā)率，而如何提高靶區(qū)治療劑量，控制危及器官照射量是放射治療成功的重點(diǎn)所在。盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各器官對(duì)放射治療的耐受性存在明顯差異，且病灶與結(jié)腸等器官相鄰，故采用常規(guī)放射治療時(shí)腫瘤靶區(qū)劑量分布不佳。IMRT 能夠?qū)崿F(xiàn)靶區(qū)逆向設(shè)計(jì)優(yōu)化，促使靶區(qū)形態(tài)與三維空間達(dá)成一致，對(duì)周圍正常器官及組織進(jìn)行保護(hù)[6]。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，從模擬制模定位、CT 定位及制定計(jì)劃至放射治療，體位在各個(gè)步驟中均有涉及，擺位技術(shù)作為放射治療的關(guān)鍵技術(shù)，貫穿全程，良好的擺位能夠保障治療效果[7]。擺位誤差包括系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，其中系統(tǒng)誤差多由于放射治療設(shè)備機(jī)械精確度降低及不同技術(shù)人員擺位標(biāo)準(zhǔn)不同所致，具有重復(fù)性及規(guī)律性；而隨機(jī)誤差多由于擺位時(shí)患者體位變動(dòng)、設(shè)備不穩(wěn)定及技術(shù)員的操作誤差所致，具有隨機(jī)性。放射治療的準(zhǔn)確性與隨機(jī)誤差有關(guān)，患者的體位與放射治療的準(zhǔn)確性具有密切聯(lián)系。宮頸癌患者放射治療時(shí)主要采用俯臥位，需要喝水充盈膀胱，有利于減少子宮移位，降低小腸照射劑量，降低相關(guān)不良反應(yīng)。腹板固定對(duì)周圍器官的損傷小，但對(duì)于單純俯臥位，普通腹板固定的固定性及舒適性差，會(huì)導(dǎo)致擺位誤差增加。因此，為提高擺位精度，減少各個(gè)方向的移位，本研究采用碳纖維體膜固定裝置固定體位，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組X、Y、Z軸擺位誤差均低于對(duì)照組，泌尿系反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。碳纖維體膜固定裝置的使用可提高患者的體位舒適度，并達(dá)到良好的固定效果，有利于提高各方向上的擺位精度；同時(shí)，該裝置在Z 軸方向上彈性最小，能夠達(dá)到很好的固定效果，提高擺位精度，保證靶區(qū)劑量，并保護(hù)周圍組織器官[8]。但本研究樣本量較少，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響，今后仍需擴(kuò)大樣本量深入研究以進(jìn)一步明確碳纖維體膜固定裝置在宮頸癌患者IMRT 中的應(yīng)用效果。綜上所述，宮頸癌患者IMRT 中采用碳纖維體膜固定裝置固定體位可有效減小擺位誤差，提高靶區(qū)照射精準(zhǔn)度，更好地保護(hù)正常組織，減少不良反應(yīng)，提高治療安全性。