唐 偉 張 鵬 楊云波 牛會清 李 暉 朱廣昌

1河北燕達(dá)醫(yī)院泌尿外科，河北 廊坊 065201

2河北燕達(dá)醫(yī)院血管外科，河北 廊坊 065201

腎結(jié)石在成年人中是一種常見疾病，發(fā)病率達(dá)7%~13%，在中國該疾病的患病率為5.88%[1]。腎結(jié)石直徑＞2 cm或情況復(fù)雜的結(jié)石通常采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作為首選手術(shù)方式[2]。但PCNL存在損傷患者腎動脈導(dǎo)致出血的風(fēng)險，嚴(yán)重者會發(fā)生失血性休克甚至危及生命。研究顯示，PCNL后出血發(fā)生率為0.5%~2.0%[3]。而多數(shù)情況下出血可通過絕對臥床休息或使用止血藥物等方法得到有效控制。然而研究發(fā)現(xiàn)，部分患者PCNL后因大量或連續(xù)性的嚴(yán)重出血需要行介入治療，目前治療腎出血介入方法是超選擇腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)，該方法能夠最大限度保留腎功能，有助于提高患者的生活質(zhì)量，但治療后會發(fā)生栓塞且栓塞率為0.5%~2.4%[4-5]。因此本研究探討PCNL后嚴(yán)重出血患者行超選擇腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)治療后的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年12月河北燕達(dá)醫(yī)院收治的PCNL后嚴(yán)重出血行超選擇腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）年齡31~73歲；（2）經(jīng)過泌尿系統(tǒng)電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）明確診斷為腎結(jié)石，并進(jìn)行一期PCNL；（3）PCNL后腎出血持續(xù)1~14 d，總出血量為600~1800 ml，或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）顯示有明確腎動脈分支出血；（4）術(shù)前檢查無手術(shù)及麻醉禁忌證；（5）具有完整臨床資料和檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）處于孕期及哺乳期女性；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并免疫系統(tǒng)性疾病與惡性腫瘤（長期放療、化療）；（4）近3個月有腎外傷史；（5）于術(shù)前經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評級為≥Ⅲ級；（6）伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全的患者；（7）海綿腎、異位腎等畸形腎的患者；（8）臨床診斷患有嚴(yán)重精神疾病者；（9）長期服用糖皮質(zhì)激素的患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入39例患者，男性35例，女性4例，年齡31~73歲，平均（49±15）歲；合并高血壓5例，心血管疾病3例，腎功能損害4例，糖尿病3例；出血發(fā)生于PCNL后3~15 d，平均（5.21±0.8）d；出血時間3~15 d，平均（11.8±4.9）d；結(jié)石直徑2.1~5.5 cm，平均（2.9±0.9）cm；結(jié)石位置：左側(cè)20例，右側(cè)19例。

1.2 方法

采用超選擇腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)治療[8]，患者取仰臥位，對雙側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)的消毒和鋪巾，采用2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術(shù)對患者的雙側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，將5 F血管鞘置入右側(cè)股動脈中，用0.035英寸的導(dǎo)絲引導(dǎo)5 F導(dǎo)管插入目標(biāo)腎動脈后，使用非離子型造影劑進(jìn)行DSA采集動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期三期的造影圖像，以明確患者的出血部位。用微導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入出血動脈的分支，并推入微彈簧圈。再次造影，若沒有出現(xiàn)造影劑外溢現(xiàn)象，則可以確定出血血管已被完全栓塞。拔去導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，使用血管閉合系統(tǒng)對右股動脈血管穿刺點(diǎn)進(jìn)行閉合，對穿刺部位進(jìn)行15 min的壓迫后，加壓包扎后，將患者送回病房，6 h后再松開包扎，右下肢制動24 h后解除，日常進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)護(hù)儀對其監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計PCNL后患者腎動脈出血情況；術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、發(fā)熱、腰痛）；術(shù)后患者的腎功能情況（腎小球?yàn)V過率、血清尿素氮、血清肌酐）[9]。栓塞術(shù)成功率＝栓塞成功例數(shù)/總例數(shù)×100%，栓塞術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為行栓塞術(shù)后未見造影劑外溢且出血停止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以n（%）表示；計量資料以（±s） 表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎出血情況與術(shù)后不良反應(yīng)

腎動脈上支出血率17.95%（7/39）、中支出血率51.28%（20/39）、下支出血率30.77%（12/39）；遲發(fā)性出血率53.85%（21/39）；持續(xù)性出血率46.15%（18/39）。39例患者輸血率58.97%（23/39）。39例患者，栓塞成功率94.87%（37/39）；術(shù)后不良反應(yīng)中，惡心發(fā)生率17.95%（7/39），嘔吐發(fā)生率12.82%（5/39），發(fā)熱發(fā)生率25.64%（10/39），腰痛發(fā)生率43.59%（17/39）。

2.2 腎功能比較

術(shù)后的腎小球?yàn)V過率高于術(shù)前，血清尿素氮和血清肌酐低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)前及術(shù)后腎功能比較（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后腎功能比較（±s）

時間 腎小球?yàn)V過率（ml/min）血清尿素氮（mmol/L）血清肌酐（μmol/L）術(shù)前 68.91±1.35 7.85±1.38 131.23±1.23術(shù)后 79.99±0.68 6.02±0.86 128.01±0.61 t值 16.390 2.517 5.244 P值 ＜0.01 0.036 0.001

3 討論

嚴(yán)重腎出血是PCNL后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)10.53%[10]。研究顯示，PCNL術(shù)后腎出血的原因與術(shù)中的多種因素有關(guān)[11]，直接原因是穿刺針或筋膜擴(kuò)張器對腎動脈造成損傷；此外，筋膜擴(kuò)張器在經(jīng)皮腎通道中置入過深，與結(jié)石形成的角度過大，患者合并凝血功能障礙、穿刺部位選擇不當(dāng)?shù)仍蚨伎赡軐?dǎo)致術(shù)后腎臟大出血[12]。本研究39例患者的遲發(fā)性出血率53.85%，持續(xù)性出血率46.15%，采用超選擇腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)的栓塞成功率94.87%，與劉章成[13]研究中針對超選擇性腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)的栓塞成功率96.8%和孔鵬等[14]的最終成功率為95%結(jié)果相似，提示超選擇性腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)雖然具有較高的成功率，但同時也會存在一定的出血情況。因此，有效減少和選取合適方法處理PCNL后嚴(yán)重出血是泌尿外科醫(yī)師經(jīng)常面臨的難題。

PCNL具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、易接受、術(shù)后身體恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等特點(diǎn)[16]，目前已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療腎結(jié)石的首選手術(shù)方式。但其技術(shù)要求較高，同時也存在發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險，如腎臟大出血、膿毒血癥等[17-18]。對于腎臟大出血，傳統(tǒng)手術(shù)止血效果不佳，介入栓塞技術(shù)是目前止血效果最好而且微創(chuàng)的治療方法。微彈簧圈是一種永久性栓塞材料，這種材料可對較大管徑動脈和動靜脈瘺進(jìn)行栓塞[19-20]。隨著醫(yī)學(xué)介入技術(shù)的快速發(fā)展，微彈簧圈等微型材料在臨床上得到廣泛應(yīng)用，多數(shù)腎結(jié)石患者的靶血管可以被微彈簧圈直接栓塞，且微彈簧圈可使栓塞面積控制在腎臟總面積的10%以下[20]，這樣栓塞面積的減少可降低栓塞對腎功能的一系列不良影響。

超選擇腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)治療PCNL術(shù)后嚴(yán)重腎出血，患者術(shù)后腎小球?yàn)V過率高于術(shù)前，血清尿素氮和血清肌酐低于術(shù)前，表明超選擇性腎動脈栓塞術(shù)有利于患者的術(shù)后腎功能恢復(fù)。面對并發(fā)嚴(yán)重腎出血且保守治療無效的患者，超選擇腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)不僅可以迅速有效控制出血，保留腎功能，還可挽救患者的生命，甚至可以重復(fù)治療。采用超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療PCNL術(shù)后出血的關(guān)鍵在于出血點(diǎn)準(zhǔn)確定位、確定出血類型、合理選擇栓塞材料及熟練掌握栓塞技巧[20]。

綜上所述，對于PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血患者，應(yīng)盡快行DSA明確診斷后進(jìn)行栓塞治療，DSA和超選擇腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)可作為PCNL大出血首選的檢查方法及治療方法，超選擇腎動脈彈簧圈栓塞術(shù)是安全有效的治療方式，值得推廣。