王明超 劉 明 王 冠 趙亞男 周 潔

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250014

糖尿病可引起心血管、腎、眼和周圍神經(jīng)等多種并發(fā)癥，其中自發(fā)性皮膚損傷（糖尿病潰瘍、糖尿病性水皰）或外源性創(chuàng)傷所致的糖尿病皮膚潰瘍?cè)谔悄虿〉牟l(fā)癥中占15%~20%[1]。由于體內(nèi)的高糖狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)血管病變，使皮膚破損難以愈合，易發(fā)感染，使得糖尿病皮膚潰瘍成為糖尿病患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也成為臨床上難以攻克的課題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病皮膚潰瘍除整體以控制血糖、改善末梢循環(huán)加局部清創(chuàng)換藥抗感染常規(guī)治療外，還有血管介入再通、干細(xì)胞移植、富血小板血漿凝膠、封閉式負(fù)壓引流術(shù)、銀離子敷料、創(chuàng)面植皮及皮瓣修復(fù)等特殊療法[2-3]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療糖尿病皮膚潰瘍效果顯著，多采用內(nèi)服中藥湯劑與中醫(yī)外治法相配合，如清創(chuàng)術(shù)、熏洗、箍圍、塌漬等。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)研究的不斷深化，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的數(shù)量與日俱增。傳統(tǒng)的手工檢索已不能滿足研究要求，而文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的出現(xiàn)使得人們對(duì)學(xué)科熱點(diǎn)及動(dòng)態(tài)的把握更為精準(zhǔn)。引文空間（Cite Space）是一款用于文獻(xiàn)分析的可視化軟件。Cite Space既可以展示可視化的知識(shí)圖譜，又能顯示序列化的知識(shí)譜系，可通過(guò)文獻(xiàn)之間相互引用所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系對(duì)文獻(xiàn)作者、研究機(jī)構(gòu)、參考文獻(xiàn)、關(guān)鍵詞等進(jìn)行分析，進(jìn)而得出相關(guān)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)、趨勢(shì)及研究機(jī)構(gòu)、作者發(fā)文情況以及相互關(guān)系[4-5]。本研究基于Cite Space文獻(xiàn)計(jì)量可視化軟件對(duì)國(guó)內(nèi)近5年糖尿病皮膚潰瘍的研究進(jìn)行系統(tǒng)分析，以知識(shí)圖譜的形式展現(xiàn)研究結(jié)果及趨勢(shì)，以期為將來(lái)研究提供更多有價(jià)值的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

在中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）中進(jìn)行檢索，檢索主題為“糖尿?。珓?chuàng)面”“糖尿病＋潰瘍”的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間選擇2015年1月1日至2020年11月1日。共檢索得到文獻(xiàn)3327篇，閱讀所有文獻(xiàn)摘要后，剔除指南、共識(shí)、科普、護(hù)理類等與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)985篇。最終得到2342篇文獻(xiàn)作為本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源，篩選后的時(shí)間跨度不變。

1.2 研究方法

在Cite Space軟件中設(shè)置時(shí)間分區(qū)為1年分區(qū)法，節(jié)點(diǎn)類型選擇研究機(jī)構(gòu)（institution）、作者（author）和關(guān)鍵詞（key word）為節(jié)點(diǎn)，演算時(shí)閡值（top N）設(shè)定為50，剪切方式為None。繪制相應(yīng)的共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)知識(shí)圖譜，分析研究作者、研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)及該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用5.7.R2版本Cite Space軟件進(jìn)行研究，將所得到的2342篇文獻(xiàn)以Refworks引文格式導(dǎo)出，導(dǎo)出的內(nèi)容包括研究機(jī)構(gòu)、期刊名稱、發(fā)表年份、作者、摘要、關(guān)鍵詞等，將其命名為Download-XXX，并在Cite Space中轉(zhuǎn)化為wos格式。

2 結(jié)果

2.1 研究機(jī)構(gòu)分析

研究機(jī)構(gòu)分析顯示，共有150個(gè)研究機(jī)構(gòu)。其中發(fā)文量超過(guò)5篇的有28個(gè)，超過(guò)10篇的有6個(gè)。如表1所示，發(fā)文量前6位的機(jī)構(gòu)分別是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，多數(shù)研究機(jī)構(gòu)位于中國(guó)東部地區(qū)，學(xué)術(shù)氛圍活躍，為學(xué)術(shù)研究提供更多支持。

2.2 作者分析

以作者為節(jié)點(diǎn)繪制的共現(xiàn)圖譜表明，國(guó)內(nèi)發(fā)表糖尿病性皮膚潰瘍領(lǐng)域文章的作者共有720位。圖1A所示，發(fā)表文章＞5篇的作者63位；圖1B所示，發(fā)表文章＞10篇的作者16位。圖中作者節(jié)點(diǎn)年輪圓圈越大，表明該作者發(fā)表論文數(shù)量越多。

發(fā)文量排名前5位的作者分別是柳國(guó)斌、唐乾利、冉興無(wú)、劉明和李杰輝（圖1A~B）。節(jié)點(diǎn)連線1551條，表明各作者之間合作較為緊密。柳國(guó)斌教授團(tuán)隊(duì)發(fā)文量最多，每年均有糖尿病皮膚潰瘍領(lǐng)域的研究，且長(zhǎng)期致力于紫朱軟膏[6]、黃芪-紫草[7]、中藥油膏[8]等中醫(yī)藥對(duì)糖尿病足潰瘍的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究；唐乾利教授和李杰輝教授研究團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系緊密，主要研究濕潤(rùn)暴露療法或濕潤(rùn)燒傷膏對(duì)慢性難愈合皮膚創(chuàng)面的修復(fù)，并通過(guò)系列研究揭示其潛在的作用信號(hào)通路[9-10]；冉興無(wú)教授團(tuán)隊(duì)主要關(guān)注糖尿病足潰瘍的診療，提倡構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提高糖尿病足潰瘍治愈率[11]；劉明教授團(tuán)隊(duì)在周圍血管領(lǐng)域開展大量研究，取得豐碩成果[12]。

2.3 研究主題分析

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

在Cite Space軟件中選擇Pathfinder、Pruning sliced networks、Pruning the merged network法進(jìn)行剪切使圖譜顯示更加清晰。利用citespace.alias文件對(duì)相似關(guān)鍵詞進(jìn)行合并后，重新運(yùn)行，所形成的圖譜共有391個(gè)關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)，480條連線。圖2顯示的節(jié)點(diǎn)標(biāo)簽為被引用次數(shù)＞40次的關(guān)鍵詞。

表1 不同研究機(jī)構(gòu)糖尿病皮膚潰瘍發(fā)文量

圖1 糖尿病皮膚潰瘍作者合作網(wǎng)絡(luò)視圖

中心性（Centrality）代表節(jié)點(diǎn)引用率的高低，Centrality越高，引用率越高，在該領(lǐng)域中顯得越重要。Centrality＞0.01的節(jié)點(diǎn)定義為高中心性節(jié)點(diǎn)，由表2可見，除與主題相關(guān)的“糖尿病足”“糖尿病足部潰瘍”“2型糖尿病”“潰瘍瘡面”“糖尿病皮膚潰瘍”外；治療技術(shù)主要有“負(fù)壓封閉引流技術(shù)”“脛骨橫向骨搬移（ilizarov）技術(shù)”“高壓氧治療”；研究方向主要為“臨床療效”“潰瘍愈合”“潰瘍感染”“病原菌”“危險(xiǎn)因素”等；研究方法有“Meta分析”“臨床觀察”“大鼠”（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）；所用的藥物主要為“濕潤(rùn)燒傷膏”“富血小板凝膠”“銀離子敷料”。

圖2 糖尿病皮膚潰瘍關(guān)鍵詞（＞40）共現(xiàn)視圖及聚類標(biāo)簽

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類分析

聚類分析可以對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、歸類，通過(guò)關(guān)鍵詞聚類，國(guó)內(nèi)糖尿病皮膚潰瘍文獻(xiàn)關(guān)鍵詞形成20個(gè)聚類目錄，能夠清晰掌握該領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)構(gòu)和研究發(fā)展動(dòng)態(tài)。圖2中聚類標(biāo)簽由#0~19顯示出20個(gè)聚類，最大的聚類標(biāo)簽為#0，標(biāo)簽數(shù)字越大，聚類越小。網(wǎng)絡(luò)模塊化是對(duì)其整體結(jié)構(gòu)的全局性量度，全局可能會(huì)因局部的變化而改變。其模塊化Q值和平均輪廓值是評(píng)估整體結(jié)構(gòu)性能的兩個(gè)重要指標(biāo)。圖中模塊化Q＝0.8733（＞0.3）表明該聚類是有效的，平均輪廓值（Mean Silhouette）＝0.9507表明結(jié)果可信，且聚類成員間一致性較高。

表2 關(guān)鍵詞頻次排名前30位

表3為關(guān)鍵詞聚類分析表，通過(guò)選擇對(duì)數(shù)似然率（log-likelihood rate，LLR）算法將關(guān)鍵詞分為20類。由表3可知，排名前10位的聚類標(biāo)簽分別為炎性指標(biāo)、富血小板血漿、病原菌、潰瘍面積、潰瘍、沖洗治療、生物材料、前列地爾、中醫(yī)外治、難治性潰瘍。橡皮生肌膏、黃芪、全蝎軟膏等聚類標(biāo)簽表明中醫(yī)藥治療糖尿病皮膚潰瘍亦取得了良好的進(jìn)展。

2.3.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)

關(guān)鍵詞突現(xiàn)反映出關(guān)鍵詞及含有關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)被引用的頻次變化情況，短時(shí)間內(nèi)頻次上升的關(guān)鍵詞通常反映該時(shí)間段內(nèi)的研究熱點(diǎn)及前沿。表4顯示，2015年關(guān)鍵詞突現(xiàn)“胰島素”“外科治療”“臨床觀察”，2016—2017年關(guān)鍵詞突現(xiàn)“自噬”“臨床應(yīng)用”“基質(zhì)金屬蛋白酶”，2018—2020年突現(xiàn)“富血小板血漿”“硫辛酸”“氧化應(yīng)激”“康復(fù)新液”，在5年時(shí)間里，該領(lǐng)域從單純的關(guān)注疾病本身發(fā)展到機(jī)制研究，并逐漸推廣新的治療技術(shù)，不斷提高糖尿病皮膚潰瘍的治療效果。

3 討論

2019年糖尿病國(guó)際聯(lián)盟發(fā)布的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)成人糖尿病患者人數(shù)達(dá)1.164億，患病人數(shù)位居全球首位[13-14]。15%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病足部潰瘍，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療支出，加重國(guó)家醫(yī)保和個(gè)人負(fù)擔(dān)[15-16]。本研究以CNKI中2342篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，基于Cite Space可視化軟件對(duì)糖尿病皮膚潰瘍相關(guān)文獻(xiàn)的研究機(jī)構(gòu)、文獻(xiàn)作者、關(guān)鍵詞等進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，把握糖尿病皮膚潰瘍國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀，為該領(lǐng)域的進(jìn)一步研究提供參考。分析圖譜得出結(jié)論，國(guó)內(nèi)糖尿病皮膚潰瘍的發(fā)文量逐年增加，上海、北京、天津等地成為該領(lǐng)域研究的重點(diǎn)地區(qū)，柳國(guó)斌、唐乾利、冉興無(wú)、劉明和李杰輝5位作者在該領(lǐng)域中學(xué)術(shù)成果豐碩，具有很強(qiáng)的權(quán)威性。關(guān)鍵詞共現(xiàn)和聚類分析顯示，關(guān)于糖尿病足、炎性指標(biāo)、中醫(yī)外治等研究較多，代表了該領(lǐng)域的主要研究主題。關(guān)鍵詞突現(xiàn)顯示，硫辛酸、富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）、氧化應(yīng)激、康復(fù)新液是近年該領(lǐng)域的前沿和趨勢(shì)。但研究作者和機(jī)構(gòu)之間的合作仍不緊密，未來(lái)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。中醫(yī)藥作用靶點(diǎn)和通路的研究較少，基礎(chǔ)研究不足。在未來(lái)，研究者應(yīng)針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題開展系列合作和深入研究。

關(guān)鍵詞是作者精心挑選且最能反映文章主旨的核心詞匯，出現(xiàn)頻率最高，是全篇文獻(xiàn)論述內(nèi)容的總結(jié)。在很大程度上反映及影響著某一領(lǐng)域的研究方向，所以對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，最能代表該研究領(lǐng)域的研究趨勢(shì)及熱點(diǎn)。硫辛酸又稱α硫辛酸，是位存于線粒體中的一種輔酶，是一種高效天然的抗氧化劑，可清除活性氧和自由基，減弱氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解機(jī)體炎性反應(yīng)[17]。吳軍等[18]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明靜脈注射α硫辛酸可抑制微小RNA（microRNA，miRNA）-29基因表達(dá)，從而阻礙氧化應(yīng)激，促進(jìn)小鼠糖尿病足創(chuàng)面愈合。江艷廣[19]將60例糖尿病足患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再給予靜脈滴注硫辛酸，研究結(jié)果表明聯(lián)合治療組能夠有效抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和局部炎性反應(yīng)。硫辛酸聯(lián)合前列地爾可加快患者足背動(dòng)脈血流速度，擴(kuò)張血管內(nèi)徑，降低白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-18等炎性因子水平，增強(qiáng)抗氧化酶活性[20]；聯(lián)合甲鈷胺穴位注射可緩解患者下肢麻木、刺痛等感覺(jué)異常[21]；聯(lián)合重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液可改善糖尿病足潰瘍血液循環(huán)，減少不良反應(yīng)[22]。

表3 關(guān)鍵詞聚類分析

APG即全血經(jīng)過(guò)兩次離心后得到的富血小板血漿加入凝血酶后形成的凝膠樣物質(zhì)[23]。因其多采用自身血液，得到的凝膠也被稱自體APG。APG可激發(fā)血小板活性，通過(guò)血小板脫顆粒等作用促進(jìn)纖維蛋白原、纖維連接素、表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子等多種細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)血管再生及神經(jīng)修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合[24]。目前已普遍應(yīng)用于骨科、燒傷整形、頜面外科患者的治療。

吳曼[25]研究發(fā)現(xiàn)APG可有效降低白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因素α炎性因子水平，減少糖尿病皮膚潰瘍面積。APG聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）可顯著提高肉芽組織中人血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平，促進(jìn)肉芽組織生成，縮短潰瘍愈合時(shí)間，且可降低胰島素抵抗，進(jìn)而改善血糖水平[26-27]。

表4 引文突現(xiàn)強(qiáng)度最高的20個(gè)關(guān)鍵詞

氧化應(yīng)激是指機(jī)體遭受有害刺激時(shí)，體內(nèi)高活性分子如活性氧自由基和活性氮自由基產(chǎn)生過(guò)多，氧化程度超過(guò)氧化物清除速率，氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡，因而導(dǎo)致組織損傷。研究表明，糖尿病患者因代謝障礙常引起皮膚中糖含量增高和晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）沉積，AGEs與其受體相互作用后可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加炎性因子表達(dá)，使細(xì)胞長(zhǎng)期處于炎性狀態(tài)導(dǎo)致潰瘍難以愈合[28-29]。吳海霞[30]通過(guò)研究糖尿病皮膚潰瘍患者血清中氧化還原酶水平得出結(jié)論，在糖尿病慢性皮膚潰瘍中氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮著重要作用，可作為臨床診斷和治療的重要指標(biāo)。

康復(fù)新液主要成分為美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物，含有氨基酸類、多元醇類、核苷類、肽類等物質(zhì)，具有去腐生肌，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和血管新生，加速病損組織修復(fù)，減輕炎性反應(yīng)等作用[31-32]。近年來(lái)，研究多為康復(fù)新液聯(lián)合其他藥物或方法治療糖尿病皮膚潰瘍，例如聯(lián)合復(fù)方黃柏涂液[33]、芪花托毒湯[34]、芪丹化瘀通絡(luò)湯[35]或VSD[36]等均能有效清除創(chuàng)面滲液，消除腫脹，誘發(fā)肉芽組織增生，加快創(chuàng)面修復(fù)。

綜上所述，以可視化知識(shí)圖譜方式梳理國(guó)內(nèi)近五年糖尿病皮膚潰瘍領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)，有利于挖掘該領(lǐng)域的研究?jī)?nèi)容，為今后更好的發(fā)展提供借鑒和參考。