*通訊作者：李政，1987年5月，男，漢族，北京人，現(xiàn)任北京市門頭溝區(qū)門城地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心主治醫(yī)師，本科。研究方向：全科醫(yī)學臨床。

摘 要：繼發(fā)性高血壓是由明確原因引起的高血壓，占高血壓患者總數(shù)的5%至10%。視生理治療而定，血壓可以得到明顯控制，甚至完全恢復。老年人的繼發(fā)性高血壓是隱蔽的、發(fā)育緩慢的，其特點是臨床癥狀異?；蛞淮胃哐獕旱慕M合，可能被誤診，無法診斷;心血管疾病的風險也高于高血壓患者。因此，在臨床工作中應將老年人繼發(fā)性高血壓以及早期發(fā)現(xiàn)和治療作為優(yōu)先事項，以減少心血管疾病和一般死亡率。

關鍵詞：老年疾病;繼發(fā)性高血壓;原因分析;診斷;治療

一、前言

老年人的高血壓是60歲以上或連續(xù)三次以上的人血壓持續(xù)上升，血壓低于或等于140 mmhg和/或血壓高于或等于90 mmhg。繼發(fā)性高血壓（SH）也稱為癥狀性高血壓，是可以通過糾正原因加以控制的高血壓。近年來，由于對高血壓發(fā)病機制的深入研究和醫(yī)學診斷技術的發(fā)展，繼發(fā)性高血壓的檢出率有了很大提高。有針對性地治療繼發(fā)高血壓的原因有助于顯著控制血壓，提高SH患者的生活質量。

二、SH判定

（一）判定原因

2003年美國國家高血壓檢測、評估和治療委員會第7次報告（JNC7），2003年和2007年的歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）及2010年中國高血壓防治指南中指出，老年人的診斷標準與正常成年人相同，60歲以上老年人血壓保持穩(wěn)定或下降到140 mmHg和/或三倍以上。SH也稱為癥狀性高血壓，是可以通過糾正原因來控制的高血壓。

（二）SH特點

內分泌高血壓的發(fā)病率隨著年齡的增長而下降，SH的臨床癥狀往往異常。例如，作為細胞色素的SH很少出現(xiàn)頭痛、心悸和出汗等典型癥狀。也許隨著年齡的增長，中國人的反應能力下降，使得患細胞色素紊亂的老年人很難出現(xiàn)典型癥狀。原發(fā)性醛增生是SH的常見原因，臨床表現(xiàn)為高血壓、低鉀膿毒癥和堿性代謝中毒。然而研究表明，大部分高血糖病例，特別是老年人的高血糖病例并沒有減少。老年人對壓力感受器的敏感性較低，有些老年人飯后甚至可能有輕微的血壓，應注意查明診斷結果，避免診斷錯誤或漏出[1]。24小時動態(tài)血壓顯示夜間血壓下降< 10%或> 20%。一些SH患者出現(xiàn)血壓突然升高的臨床跡象。

三、老年人繼發(fā)性高血壓的常見病因

（一）腎血管性高血壓

血管性高血壓是由于單側或雙側腎動脈狹窄而增加的血壓。根據(jù)國家數(shù)據(jù)，腎臟和血管高血壓是繼發(fā)性高血壓病例中最高的，為67.8%。動脈粥樣硬化是最常見的原因，占中國總動脈高血壓的70%以上。動脈狹窄通常聚集在主要腎動脈附近，主要是不同大小的偏心段，特別是老年男性動脈斑塊上往往還有其他的硬化表現(xiàn)，如冠狀動脈病變、頸動脈狹窄和外周動脈疾病。一些患者可能有孕激素繼發(fā)性增生和反復出現(xiàn)的短期肺水腫，這與左心功能不符。使用ACEI或ARB后，血壓顯著下降或腎功能惡化。腹部檢查時有時會聽到腎臟和血管雜音。腎小球造影用于初步診斷疑似臨床病人，腎小球造影是診斷狹窄腎動脈的黃金標準[2]。

（二）OSAHS

國家數(shù)據(jù)顯示，61至80歲的高血壓患者中有50%的人睡眠呼吸受阻。但是，OSAHS的高血壓患病率為56.2%，是繼發(fā)性高血壓的一個獨立風險因素，隨著呼吸暫停的嚴重程度增加而增加。肥胖老年人更有可能有OSAHS，隨著體重指數(shù)等肥胖相關指標的增加，發(fā)病率也會增加。在夜間睡眠期間，病人睡眠不規(guī)律，呼吸和睡眠障礙，反復醒來，或意識到哮喘、夜間尿量增加、早上頭痛、白天明顯睡眠和喪失嚴重的人可能有心理、智力和行為異常;冠心病、心律失常通常較慢，包括心律失常、中風、2型糖尿病和胰島素抵抗。老年人生理調節(jié)差，血氧飽和度下降幅度更大。多因素睡眠圖是診斷睡眠呼吸障礙綜合征和低氣流綜合征的黃金標準[3]。如果PSG監(jiān)測結果為陰性，但OSAHS高度懷疑為臨床，建議再次進行PSG監(jiān)測。

（三）PA

這包括腎上腺皮質分泌過多的醛，導致鈉的儲存和鉀的排出、血液容量的增加以及腎移植系統(tǒng)活動的減少。2010年，中國醫(yī)學協(xié)會內分泌科對高血壓進行了流行病學調查，首次報告中國無藥可救的高血壓患者的發(fā)病率為7.1%?；颊咧饕加懈哐獕?，鉀含量較低，實驗室分析顯示甲醛含量高，腎炎含量低。但是，只有9%至37%的PA患者患有低鉀血液感染。因此，我們關于診斷和治療原發(fā)性高血糖癥的專家共識建議檢測慢性高血壓 > 160/100 mmHg和不治之癥高血壓（聯(lián)合使用三種降壓藥物，包括利尿劑 > 140/90 mmhg）或四種以上降壓藥物的組合，血壓 < 140/90 mmhg;由自發(fā)性高血壓或利尿劑綜合引起的低鉀血栓;關鍵詞高血壓性腎上腺髓瘤合并;高血壓患者早期家庭史或早期家庭史中風（< 40歲）;PA患者有高血壓的一級父母;高血壓、阻塞、睡眠、呼吸。

（四）腎實質性高血壓

功能性高血壓占繼發(fā)性高血壓的很高比例，是各種腎臟病發(fā)病和惡化的重要因素。除了高血壓癥狀外，老年人慢性腎臟病也很常見。在臨床方面，老年人嚴重眼損傷，伴有不同程度的貧血癥。在診斷功能性高血壓的同時，除正常尿液、腎功能和雙腎超聲檢查外，通常還進行單光子斷層掃描，并在診斷困難時進行腎穿刺活檢和病理檢查，從而為治療提供更準確的基礎[4]。在治療過程中，第一優(yōu)先事項是控制血壓，而ACEI或ARB是首選藥物;利尿劑、α受體抑制劑和長效鈣拮抗劑可與輔助藥物一起考慮。

四、SH的治療

（一）一般治療

處理的一般原則基本上類似于一般的SH原則，如體重控制、合理飲食、戒煙和酒精。文獻報道一根香煙的撤收壓力從10毫米增加到25毫米，過量飲酒對撤收壓力和牽引壓力有影響。因此，應告知病人戒煙、限制飲酒、需要充足睡眠、減輕壓力和適當鍛煉[5]。但是，我們必須考慮到老年人的特殊生理和病理特點。

（二）針對原發(fā)病的治療

1. 腎實質性高血壓

除其他需要高鹽飲食的疾病外，老年患者的日常消費預計低于3 g，這既有利尿作用，又有降低腎臟功能，使患者達到理想的干重。許多歐美人的高血壓治療臨床試驗表明，利尿劑可以減少心血管事件和死亡率。SH藥物是血管生成轉化酶抑制劑（ACEI）或血管生成受體抑制劑ii（ARB），劑量根據(jù)血壓、腎功能、電解質等進行調整。如果血清肌酐大于265 um/l（ 3 mg/dl），則不應再使用。然而，最近的研究表明，當血清肌酐介于265 UML/l至4427 UML/l之間時，ACEI仍可保護腎功能，血清肌酐在前兩個月內可能增加如果增長率低于35%，則保持正常;增加35%以上將是反常的，主要原因是腎衰竭。此時必須制止ACEI，積極查明腎衰竭的原因，并努力加以糾正。如果修正后的肌酐可以還原到使用前的水平，則可以重復使用，否則將不再使用。

2. 腎血管性高血壓

腎成形術的治療以增強狹窄度、控制血壓、增強或保護腎功能為原則。目前，經皮腎成形術的擴大或支架植入通常用于治療70%以上的狹窄患者，但減壓和腎功能改善的效果主要取決于狹窄的腎動脈造成的損傷程度，早期和有選擇地干預70%的狹窄腎動脈患者的治療，今后可能是一個重要的研究方向[6]。

3. 內分泌性高血壓

內分泌系統(tǒng)主要由aldéhyde增生、Cushing綜合征和細胞色素引起，使老年患者通過手術獲得更好的治療結果。對于一些不能手術的患者，可以使用藥物和其他治療方法。例如，高血糖患者可以用咸皮質激素受體拮抗劑治療，但效果不好，因此可以混合使用諸如對于可以用皮質激素治療的高血糖患者，建議使用少量皮質激素來糾正低鉀高血壓和敗血癥，并在治療過程中監(jiān)測鉀血[7]。美沙酮是腎上腺癌的首選藥物。

4. 神經及精神因素高血壓

在腦出血引起的SH病例中，大部分是由于顱內壓力或壓力增加所致。原則上應進行血壓監(jiān)測，但可能沒有減壓治療，因為低血壓仍可減少腦出血，加劇腦缺血或眼腫。只有在血壓極高且存在高血壓風險（即超過200/130 mmHg）的情況下，血壓才能在血壓監(jiān)測下降低，不得低于160/100 mmHg。腦損傷患者可以盡快通過手術治療。相關精神因素造成的高血壓可以通過心理輔導、抗抑郁藥物、大量運動等來治療。

五、結束語

總而言之，確保老年人血壓測量標準化。與此同時，臨床血壓測量，再加上24小時動態(tài)血壓監(jiān)測和在家血壓自我測試，可以消除高血壓，檢測隱性高血壓，了解血壓的變化速度。老年人的繼發(fā)性高血壓可能與原發(fā)性高血壓有關的風險因素有關，而僅僅糾正繼發(fā)性因素并不總是能夠完全控制血壓。應當提供合理的干預措施，以改善生活方式，并對降壓藥物進行個性化治療。

參考文獻：

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南.2010[J].中華心血管病雜志， 2011，39（7）：579-615.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床診斷和治療專家共識[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志， 2013，12（5）：435-441.

[3]白潤莉，王娟.對老年高血壓患者護理干預的研究[J].山西醫(yī)藥雜志， 2012，41（3）：322-3.

[4]王鴻懿.繼發(fā)性高血壓的篩查思路[J].臨床薈萃， 2015，30（11）：1202-1205.

[5]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[J].中華高血壓雜志， 2011，19（8）：701-743.

[6]黃子洋，鄧輝勝.老年繼發(fā)性高血壓的臨床特點及診治[J].中國老年學雜志， 2014，（4）：1137-1139.

[7]中華醫(yī)學會內分泌學分會腎上腺學組.原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識[J].中華內分泌代謝雜志， 2016，32（3）：188-195.