趙中林 于洋 文赟

1肺部結(jié)構(gòu)與肺炎

呼吸道和肺部組織二者加在一起就構(gòu)成了我們常說的呼吸系統(tǒng)。呼吸道分為具有鼻、咽、喉組成的上呼吸道和由氣管及各級(jí)支氣管構(gòu)成的下呼吸道。氣管具有24級(jí)。第1級(jí)為經(jīng)隆突分為左右支氣管的總支氣管，;第2級(jí)是葉支氣管，第3～4級(jí)是段支氣管，第5到10級(jí)是小支氣管，第11～13級(jí)是細(xì)支氣管，第14～16級(jí)是終末細(xì)支氣管，第17到第19級(jí)是呼吸細(xì)支氣管，第20～22級(jí)是肺泡管，第23級(jí)是肺泡囊，最后一級(jí)也就是第24級(jí)為肺泡，從肺組織是由肺內(nèi)肺泡和各級(jí)支氣管組成的實(shí)質(zhì)及包括血管、淋巴管、神經(jīng)及結(jié)締組織在內(nèi)的具有支持作用的支持組織的間質(zhì)組成。肺部進(jìn)行氣體交換的過程首先要通過肺泡將大氣中含有的氧氣注入到血液中去，再由血液中血紅蛋白將氧氣運(yùn)輸?shù)饺砀鱾€(gè)部位，再將全身各個(gè)組織器官產(chǎn)生的二氧化碳轉(zhuǎn)運(yùn)到肺部，通過氣體交換的過程將二氧化碳排出到體外。

如果人的終末氣道、肺間質(zhì)與肺泡被細(xì)菌、真菌、寄生蟲、病原體等感染，或受到吸入性異物及放射線等引發(fā)炎癥即可成為是患上了肺炎。目前對(duì)肺炎的診斷存在很大困難，多以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。若是一般性肺炎，患者可以取得較好的預(yù)后效果，不容易出現(xiàn)后遺癥，但是重癥肺炎患者往往就沒有這么幸運(yùn)了，在感染期間可能出現(xiàn)感染性休克，甚至?xí)蛑匕Y肺炎導(dǎo)致死亡。

肺炎的分類標(biāo)準(zhǔn)有很多。根據(jù)解剖解構(gòu)，就是感染炎癥的部位可以分為是間質(zhì)性肺炎，大葉性肺炎和小葉性肺炎;根據(jù)感染肺炎的病因可分為真菌性肺炎、非典型菌肺炎、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、其他病原體及因素引發(fā)的肺炎等;根據(jù)患病環(huán)境還可以分為是醫(yī)院獲得性肺炎與社區(qū)獲得性肺炎。

2肺炎發(fā)生原因與易感人群

正常人的呼吸道免疫系統(tǒng)具有一定的防御機(jī)制，隆突的氣管可以保證呼吸道是處于無菌狀態(tài)的，而正常人群是否會(huì)發(fā)生肺炎主要取決于以下兩個(gè)原因，分別為宿主因素和病原體因素。若宿主呼吸道局部出現(xiàn)問題，或者全身免疫系統(tǒng)出現(xiàn)損傷，免疫力下降均會(huì)導(dǎo)致患者受到病原體的感染而出現(xiàn)肺炎的癥狀;病原體數(shù)量多且毒性較大，超過宿主防御能力時(shí)就會(huì)使宿主發(fā)生肺炎。病原體導(dǎo)致宿主發(fā)生肺炎的傳播途徑主要有以下四種：（1）空氣中傳播;（2）臨近部位發(fā)生感染，病原體出現(xiàn)蔓延;血液傳播;上呼吸道部位誤吸定植菌，如來自胃腸道反流進(jìn)入呼吸道的定植菌或者是經(jīng)人工氣道吸入來自環(huán)境中的病原細(xì)菌等。

肺炎種類多樣，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人的機(jī)體免疫功能屬于正常的，通常情況下是不會(huì)出現(xiàn)大規(guī)模傳染的，但部分人群因自身體質(zhì)原因，在具有引發(fā)肺炎的微生物所在的環(huán)境下更容易感染肺炎。部分病毒具有強(qiáng)烈的感染性，如SARS病毒，在人群聚集密集的地區(qū)很容易感染該種細(xì)菌，進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭疼、乏力、腹瀉、呼吸急促等肺炎的癥狀。

既然已經(jīng)知道了肺炎的發(fā)生原因和傳播途徑，那么就有必要說一下哪些人群屬于肺炎的易感人群了。通常情況下，機(jī)體免疫力較低的兒童或者老年人群比青壯年更容易受到病原體的侵襲，從而引發(fā)肺炎。有著不良生活習(xí)慣的人群，如長(zhǎng)期吸煙，熬夜，作息不規(guī)律，長(zhǎng)期處于高壓環(huán)境下工作學(xué)習(xí)的人群，具有基礎(chǔ)疾病或免疫系統(tǒng)存在功能障礙的患者均是肺炎高發(fā)人群，均容易感染肺炎。處于病原體密集處的人群也會(huì)因病原體較多，吸入過多的毒力強(qiáng)的病原體，病原體進(jìn)一步進(jìn)入呼吸道后發(fā)生繁殖，導(dǎo)致肺泡與黏膜發(fā)生充血，進(jìn)一步引發(fā)肺炎癥狀。糖脂代謝存在素亂等問題的糖尿病患者身體組織中往往具有大量的葡萄糖，酮體和甘油等利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)，糖尿病病人對(duì)維生素A的轉(zhuǎn)化能力較弱，因體內(nèi)缺乏維生素A導(dǎo)致免疫能力下降，進(jìn)一-步增加了感染肺炎的可能性。喜歡飲酒的人如果發(fā)生醉酒并出現(xiàn)嘔吐等行為，嘔吐物會(huì)攜帶胃酸和大量病原體，而嘔吐物一旦發(fā)生誤吸進(jìn)入下呼吸道，就會(huì)引發(fā)吸入性肺炎。有其他如腫瘤、心力衰竭、尿毒癥、艾滋病、慢阻肺等基礎(chǔ)病的患者和剛剛經(jīng)歷過手術(shù)、器官移植的患者也屬于肺炎高發(fā)人群。

3肺炎臨床癥狀與診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺炎患者往往具有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳痰、呼吸困難、惡心嘔吐等常見的臨床癥狀。部分患者會(huì)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，這些患者的體溫能達(dá)到40度，還會(huì)具有頭痛以及全身肌肉發(fā)生發(fā)生酸軟。這些患者使用抗生素后熱型不典型。對(duì)于部分年紀(jì)較大或者是體質(zhì)較弱的患者會(huì)出現(xiàn)低熱或者是不發(fā)熱的現(xiàn)象。早期為剌激性干咳，隨后咳出的痰可能具有血絲或者是白色粘液，24h后會(huì)咳出黏性帶血濃痰。部分出現(xiàn)劇烈胸痛的肺炎患者在呼吸或者咳嗽時(shí)均會(huì)產(chǎn)生針刺樣疼痛，疼痛還會(huì)由背部向肩部或者腹部擴(kuò)散。部分下葉肺炎患者出現(xiàn)腹痛后，容易被誤診為急腹癥。肺炎會(huì)使患者肺部氣體交換出現(xiàn)障礙，正常通氣受到影響，進(jìn)而使患者出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重癥狀。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)血壓下降、暈厥及意識(shí)喪失等休克的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者將危機(jī)患者生命。不同的人體質(zhì)不同，患病后可能出現(xiàn)的臨床癥狀也不盡相同。通常，患者發(fā)燒溫度超過38攝氏度，X線胸片出現(xiàn)白色片狀陰影，原有呼吸道癥狀加重，胸部出現(xiàn)疼痛，肺實(shí)變體征出現(xiàn)濕性羅音，血常規(guī)檢測(cè)中，白細(xì)胞一項(xiàng)過多或過少，且能夠排除志者患有的不是肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、肺血管炎等癥狀后，均可認(rèn)定患者患有肺炎。

4重癥肺炎診斷與發(fā)展階段

若肺炎患者出現(xiàn)感染性休克，或者需要通過服用血管類藥物升壓，需要機(jī)械通氣這幾種主要標(biāo)準(zhǔn)中的-種或呼吸頻率在30次/min以上，氧合指數(shù)小于等于250，意識(shí)出現(xiàn)模糊，白細(xì)胞和血小板嫌少，需要進(jìn)行液體復(fù)蘇，多肺段浸潤(rùn)，深部體溫不足36C等次要標(biāo)準(zhǔn)中的3條的情況下，均可判斷患者肺炎經(jīng)達(dá)到重癥的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者機(jī)體免疫能力下降或者氣道黏膜受損并受到大量毒力強(qiáng)的致病菌感染時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)肺炎重癥。通常情況下，肺炎可分成三個(gè)階段。第一階段是充血期，屬于肺炎病變的初期，在此階段，患者的毛細(xì)血管會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張與充血，肺泡腔中會(huì)出現(xiàn)大量含有致病菌的漿液性滲出物，這個(gè)階段大概持續(xù)24h。炎癥進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)到達(dá)屬于肺炎第二階段的實(shí)變期，在此階段，紅細(xì)胞和白細(xì)胞滲出，使肺組織發(fā)生實(shí)變，持續(xù)時(shí)間在3d左右。隨后，滲出物中的單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞較多，將大量細(xì)菌吞噬后會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞的崩解，肺組織進(jìn)入灰色肝變期，大約在2d左右。最后一個(gè)階段是消散期，細(xì)菌被白細(xì)胞吞噬殺死并隨痰排出，持續(xù)時(shí)間在7d左右。

作者簡(jiǎn)介：趙中林，（1975.11）男，漢族，新疆奎屯，新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科，研究方向：危急重癥。

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