趙泓瑞

摘要：伴隨著顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、牙齒磨耗、無牙頜等患者的增多，對(duì)口頜系統(tǒng)進(jìn)行咬合重建的臨床需求日益增高。咬合重建作為一項(xiàng)技術(shù)敏感性較高的臨床操作，涉及到下頜位置、垂直距離、牙合平面和動(dòng)態(tài)引導(dǎo)及靜態(tài)咬合。且隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)界的不斷應(yīng)用發(fā)展，如何將數(shù)字化結(jié)合咬合重建，并構(gòu)建規(guī)范的臨床流程一直是臨床難點(diǎn)。本文擬通過介紹數(shù)字化咬合重建的臨床流程，為臨床醫(yī)師進(jìn)行咬合重建時(shí)提供嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的參考。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化; 咬合重建; 工作流程; 口腔修復(fù)

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查及文獻(xiàn)報(bào)道，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患病率達(dá) 10.5% ～54.0%，且部分患者合并牙齒磨耗。對(duì)于這類患者而言，咬合重建是一種常見的治療手段。20 世紀(jì) 80 年代，國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出咬合重建的概念： 缺牙并有最廣泛接觸位不正常者，需改正頜位后再建立牙合關(guān)系。彼時(shí)咬合重建領(lǐng)域主要關(guān)注頜位、垂直距離和咬合關(guān)系。隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的不斷深入，現(xiàn)今的咬合重建領(lǐng)域在頜位、垂直距離和咬合關(guān)系三者基礎(chǔ)上，將頜面部肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)納入口頜面部咀嚼器官咬合重建的研究范疇內(nèi)，將牙齒的形態(tài)、功能、美觀與頜面部美觀整體考慮。因此，現(xiàn)代咬合重建理論主要包括四大環(huán)節(jié)： 下頜位置、垂直距離、牙合平面、動(dòng)態(tài)引導(dǎo)與靜態(tài)咬合。咬合重建的基本理論與原則不僅僅局限在口腔修復(fù)學(xué)領(lǐng)域，在口腔正畸學(xué)、正頜外科學(xué)等領(lǐng)域也同樣適用。伴隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用，數(shù)字化咬合重建應(yīng)運(yùn)而生。本文旨在介紹數(shù)字化咬合重建中重要的四個(gè)臨床環(huán)節(jié)，以供臨床參考。

1 確定下頜位置尋找到舒適、穩(wěn)定的下頜位置是咬合重建治療的第一步，后續(xù)對(duì)垂直距離、牙合平面及動(dòng)靜態(tài)牙合型的設(shè)計(jì)，都以該位置作為基礎(chǔ)，因此下頜位置是咬合重建最重要的要素。對(duì)于下頜位置的重要性，大多數(shù)學(xué)者都能取得較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，然而對(duì)于常用的建牙合位置———正中頜位的理解，仍有一定爭(zhēng)議。美國(guó)口腔修復(fù)學(xué)會(huì)編輯出版的《口腔修復(fù)學(xué)詞典》（ Glos-sary of Prosthodontic Terms，GPT） 第 1 版將正中頜位定義為處于正中關(guān)系時(shí)的下頜位置。而正中關(guān)系尚未達(dá)成共識(shí)，最后位、最上位、上后位、前上位理論都曾被提出。目前最新的第 9 版《口腔修復(fù)學(xué)詞典》對(duì)正中關(guān)系的特征定義如下： 臨床上與牙的接觸狀態(tài)無關(guān); 髁突位于最前–最上位，正對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面; 這個(gè)位置上，下頜只做單純的轉(zhuǎn)動(dòng); 處于舒適的生理狀態(tài)，下頜可以從該位置開始進(jìn)行前伸、側(cè)向和垂直向運(yùn)動(dòng); 可重復(fù)的參考位?？偟膩碚f，對(duì)于咬合重建的建牙合位置，髁突應(yīng)處于關(guān)節(jié)窩內(nèi)合適的生理位置，并能從該位置出發(fā)做單純轉(zhuǎn)動(dòng)和無干擾的功能運(yùn)動(dòng)（ 前伸、側(cè)向和垂直向運(yùn)動(dòng)） 。

2 確定垂直距離垂直距離（ vertical dimension，VD） 是指自然咬合時(shí)鼻下點(diǎn)到頦點(diǎn)之間的垂直高度，又稱為咬合垂直距離（ occlusal vertical dimension，OVD） 。當(dāng)上下頜牙列完整時(shí)，垂直距離保持穩(wěn)定，口頜系統(tǒng)的咀嚼肌也處在生理性適應(yīng)范圍之內(nèi)。當(dāng)牙齒牙合面磨耗導(dǎo)致垂直距離降低時(shí)，會(huì)對(duì)面部美學(xué)、生物力學(xué)功能平衡造成影響。若修復(fù)不當(dāng)造成垂直距離抬高，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)咀嚼肌過度活躍造成的肌肉酸痛等不適癥狀，甚至引起磨牙癥和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等問題。因此，維持一個(gè)合理的垂直距離范圍至關(guān)重要，需要指出的是，垂直距離并非某個(gè)精確的數(shù)值，而是某個(gè)范圍區(qū)間。

3 確定牙合平面牙合平面（ occlusal plane，OP ） 在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域存在多種定義。目前廣為接受的定義是指從上頜中切牙的近中鄰接點(diǎn)到雙側(cè)第一磨牙近中頰尖所構(gòu)成的假想平面。不同學(xué)科的學(xué)者基于各自學(xué)科對(duì)牙合平面的需求和理解，也提出了具有各自特色的牙合平面定義。例如 Dawson 等認(rèn)為將牙合平面理解為幾何學(xué)意義上的平面并不完全準(zhǔn)確，牙合平面是指涉及切牙切緣和前磨牙、磨牙牙尖咬合面的平均曲率，包括前牙曲線和后牙曲線。Slavicek

等則定義牙合平面是一個(gè)由下頜中切牙近中鄰接點(diǎn)到下頜第一磨牙遠(yuǎn)中牙尖構(gòu)成的假想平面。對(duì)于咬合重建患者，重建前必須確認(rèn)現(xiàn)有牙合平面是否符合生理性功能運(yùn)動(dòng)的要求，若牙合平面符合以下要求，可以在該牙合平面基礎(chǔ)上進(jìn)行咬合重建。其具體要求如下： 從冠狀面觀察，牙合平面應(yīng)與雙側(cè)瞳孔連線平行; 從矢狀面觀察，牙合平面應(yīng)與鼻翼–耳屏線平行; 將模型上牙合架，觀察牙合平面是否平分上下頜咬合空間。同時(shí)還應(yīng)考慮 Spee 曲線與 Wilson 曲線與牙合平面之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。

4 確定動(dòng)態(tài)引導(dǎo)與靜態(tài)咬合下頜進(jìn)行功能運(yùn)動(dòng)時(shí)，牙齒起到一定的引導(dǎo)功能，體現(xiàn)為前伸引導(dǎo)和側(cè)方引導(dǎo)。前伸引導(dǎo)是一種下頜運(yùn)動(dòng)保護(hù)機(jī)制，與前牙及部分尖牙的功能面有關(guān)。當(dāng)下頜進(jìn)行前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，下前牙順著上前牙及部分尖牙舌面形態(tài)的引導(dǎo)，后牙區(qū)自然形成咬合分離，避免后牙運(yùn)動(dòng)干擾及髁突的磨耗。側(cè)方引導(dǎo)也是一種下頜運(yùn)動(dòng)保護(hù)機(jī)制，當(dāng)下頜進(jìn)行側(cè)向運(yùn)動(dòng)時(shí)，工作側(cè)的引導(dǎo)非工作側(cè)咬合分離，避免非工作側(cè)牙齒產(chǎn)生干擾。

5 結(jié)語

咬合重建是一項(xiàng)技術(shù)敏感性高的臨床技術(shù)，不僅僅涉及到牙體組織，也涉及咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)。咬合重建不能僅僅考慮如何重建牙齒形態(tài)，而應(yīng)全局考慮如何重建患者個(gè)性化、舒適的口頜系統(tǒng)?？傊?，只有通過對(duì)患者進(jìn)行全面細(xì)致的資料收集，綜合患者主訴及治療需求，流程化制定治療方案，才能提高咬合重建的治療成功率，更好改善患者的口頜系統(tǒng)健康乃至全身健康。

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