吳利鋒

（中國鐵路北京局集團(tuán)有限公司 北京車輛段，北京100039）

1 鐵路車輛安全與人因差錯(cuò)

安全是鐵路永恒的主題，鐵路的快速發(fā)展對車輛的性能(安全、速度、制動力等)提出了更高的要求，而車輛的運(yùn)行狀況一定程度上受車輛檢修質(zhì)量的影響，檢修質(zhì)量將影響鐵路客車車輛的運(yùn)行安全。近年來，鐵路在安全生產(chǎn)中不斷完善管理制度和增設(shè)安全生產(chǎn)設(shè)備，但硬件設(shè)備和管理辦法需要由人來操作使用和執(zhí)行。為了提高車輛檢修質(zhì)量、保證車輛運(yùn)行安全，須對車輛檢修中的人因差錯(cuò)影響進(jìn)行研究分析。

人因差錯(cuò)(Human Error)是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)或超出了預(yù)定可接受的界限，并產(chǎn)生了不良的影響。人因差錯(cuò)并非指人主觀上故意造成的差錯(cuò)，直接導(dǎo)致安全事故的“人為”差錯(cuò)是人因差錯(cuò)的特例。有研究認(rèn)為，人因差錯(cuò)發(fā)生的原因有2個(gè)方面：由于工作條件設(shè)計(jì)不當(dāng)(物因差錯(cuò))，即規(guī)定的可接受的界限不恰當(dāng)造成的人因差錯(cuò)；由于人的不恰當(dāng)行為引起的人因差錯(cuò)。人因差錯(cuò)與物因差錯(cuò)(即設(shè)備差錯(cuò))同為事故的重要原因，但從人的角度來看，物因差錯(cuò)是客觀的，人因差錯(cuò)是主觀的，處于主要地位[1]。孫志強(qiáng)等[2]將人因差錯(cuò)細(xì)分為5類不同的基本模式，即忽略、執(zhí)行部分動作、執(zhí)行差錯(cuò)(單個(gè)動作)、時(shí)間相關(guān)差錯(cuò)和順序相關(guān)差錯(cuò)；其更為細(xì)致的分類框架保證了鐵路車輛檢修中人因差錯(cuò)辨識結(jié)果的全面性。為此，對某鐵路局集團(tuán)公司車輛檢修安全事故進(jìn)行調(diào)查，分析人的行為的影響，以期提出車輛檢修中人因差錯(cuò)的預(yù)防與控制建議。

2 鐵路車輛檢修中人因差錯(cuò)分析

通過對近年該鐵路局集團(tuán)公司車輛檢修部門質(zhì)量安全事故及事故苗子的調(diào)查可知：物因?yàn)橹鞯氖鹿收?1%，人因?yàn)橹鞯氖鹿收?7%，其他類事故占2%。從結(jié)果可以看到，人因差錯(cuò)是車輛檢修中質(zhì)量安全事故及事故苗子的主要致因。

2.1 車輛檢修中人因差錯(cuò)成因

人因差錯(cuò)的成因即指那些能夠?qū)е禄蛘T發(fā)人因差錯(cuò)產(chǎn)生的因素。人因差錯(cuò)分析的SHEL模型認(rèn)為：人因差錯(cuò)容易產(chǎn)生于以人為中心的，與軟件(Software)、硬件(Hardware)、環(huán)境(Environment)及生命件(Liveware)之間的相互關(guān)系中。從SHEL模型中的人(L)、人-軟件界面(L-S)、人-硬件界面(L-H)、人-環(huán)境界面(L-E)、人-人界面(L-L)5個(gè)方面來分析鐵路車輛檢修中人因差錯(cuò)成因。根據(jù)對車輛檢修中人因差錯(cuò)成因的綜合分析，車輛檢修中人因差錯(cuò)主要影響因素有23種，詳細(xì)情況如表1所示。

表1 車輛檢修中人因差錯(cuò)影響因素

2.2 車輛檢修中人因差錯(cuò)影響因素權(quán)重確定

層次分析法是對非定量定性事件進(jìn)行定量分析的一種評價(jià)決策方法。該方法將復(fù)雜的問題分解成若干部分或因素，將這些因素按支配關(guān)系再分組，形成遞階層次結(jié)構(gòu)決策模型。對決策模型進(jìn)行兩兩比較判斷，確定決策模型每一層中因素的相對重要性，通過判斷矩陣的最大特征值及特征向量的計(jì)算，得出該層各因素對于上層準(zhǔn)則的權(quán)重[3]。通過上述方法求出各因素在各自層面的權(quán)重后，將最低層的指標(biāo)權(quán)重與相對應(yīng)的上層指標(biāo)權(quán)重累積相乘，即可得到最低層因素相對總目標(biāo)的權(quán)重。

為了能夠準(zhǔn)確判定表1中各影響因素的權(quán)重，經(jīng)該鐵路局集團(tuán)公司車輛、安全、技術(shù)、企管及檢修車間部門等相關(guān)專業(yè)人員在對車輛檢修人因差錯(cuò)各成因分析認(rèn)可的情況下，對各層次各因素采用1～9比率標(biāo)度法進(jìn)行了權(quán)重打分，取其平均值構(gòu)造各矩陣進(jìn)行計(jì)算分析、一致性檢查等，最終得出車輛檢修中人因差錯(cuò)成因各指標(biāo)的權(quán)重如表2所示。

評價(jià)層次總排序計(jì)算結(jié)果的一致性：求得總排序CI=0.029，RI=1.085，CR=0.026<0.1，層次總排序滿足一致性。

從表2的權(quán)重結(jié)果可以看出，車輛檢修人因差錯(cuò)主要影響因素有：心理素質(zhì)和個(gè)性、能力水平、人機(jī)交互界面的質(zhì)量、經(jīng)驗(yàn)和知識水平、工作場景、安全文化、培訓(xùn)水平、管理因素、成員之間的交流協(xié)作水平、值班與巡視檢查制度等。根據(jù)這一結(jié)果，在實(shí)際的安全工作中，可以有重點(diǎn)地加以預(yù)防和管理，杜絕或減少檢修中人因差錯(cuò)的發(fā)生。

表2 車輛檢修中人因差錯(cuò)成因指標(biāo)權(quán)重

3 車輛檢修中人因差錯(cuò)的預(yù)防與控制

基于以上對車輛檢修中人因差錯(cuò)主要影響因素的分析判定，對控制預(yù)防車輛檢修中的人因差錯(cuò)提出以下措施及建議。

3.1 推行科學(xué)有效的人員選拔制度

我國鐵路的高速發(fā)展、鐵路車輛檢修高新技術(shù)的應(yīng)用對一些重要崗位的能力要求越來越高。一些重要關(guān)鍵崗位工作人員的作業(yè)行為對車輛檢修的安全至關(guān)重要。因此，如何針對特殊關(guān)鍵崗位的需求，選拔在生理、知識、技能、心理和性格等各方面均合格的人員顯得尤為重要，對科學(xué)、客觀崗位選拔制度的需求已成為必然[4]。鐵路車輛檢修人員籍貫、經(jīng)歷、學(xué)歷、工齡不同，其生理、知識、技能、心理和性格也不盡相同。合適的人放到合適的崗位方能減少車輛檢修中的人因誤差，通過日?？己诵纬陕毠ぞC合素質(zhì)評估檔案，做好重要崗位人才儲備，是人力資源工作的重心。對車輛檢修人員進(jìn)行全面的素質(zhì)評估，通過科學(xué)、客觀的崗位選拔制度保證員工人盡其材，降低人因差錯(cuò)發(fā)生概率。

3.2 加強(qiáng)員工非技術(shù)能力培養(yǎng)

職工非技術(shù)能力的培養(yǎng)，首先，應(yīng)培養(yǎng)其心理自我調(diào)節(jié)能力[5]。積極的情緒和情感是保證鐵路生產(chǎn)安全的充分必要條件，消極的情緒和情感(如情緒不穩(wěn)、心境不佳等)則是人因差錯(cuò)發(fā)生的重要原因之一。鐵路生產(chǎn)忌諱帶“情緒”上崗，應(yīng)通過開展針對性的培訓(xùn)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)人員對逆境的適應(yīng)及承受能力，提高自控情感與情緒能力。其次，應(yīng)培養(yǎng)職工合理分配注意力的能力。注意力是保證鐵路生產(chǎn)安全的基本條件之一。對于由多個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)組成的任何一項(xiàng)作業(yè)，如果作業(yè)者注意力分散或注意力分配不當(dāng)?shù)龋加锌赡茉斐扇艘虿铄e(cuò)而導(dǎo)致生產(chǎn)事故發(fā)生或埋下安全隱患；對作業(yè)中需要注意力合理分配的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)使職工熟悉掌握作業(yè)順序，從制度上規(guī)范關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的互控措施，防止職工因慌亂而漏掉作業(yè)項(xiàng)目。第三，職工非技術(shù)能力的培養(yǎng)還需加強(qiáng)員工間的交流，培養(yǎng)合作團(tuán)隊(duì)精神。一個(gè)好的團(tuán)隊(duì)(如班組)是在團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人(班組長)的帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)成員之間相互交流、協(xié)作愉快，工作氛圍良好，從而降低人因差錯(cuò)發(fā)生率。

3.3 改進(jìn)人機(jī)交互界面質(zhì)量

為了有效減少車輛檢修中人因差錯(cuò)，須改進(jìn)人機(jī)交互界面，使之與人的習(xí)慣相符[6]。例如：改善車輛的檢修操作空間的相容性和可達(dá)性；在高級修程(廠修或A4修)時(shí)進(jìn)行必要的改造，以降低檢修工作的難度；對車輛的關(guān)鍵部位采取必要的防錯(cuò)設(shè)計(jì)改造等。對一些檢修裝備操作進(jìn)行優(yōu)化，增強(qiáng)其自動化程度，降低操作復(fù)雜性等[7]，如新的空調(diào)機(jī)組實(shí)驗(yàn)臺可實(shí)現(xiàn)濕度、溫度自動調(diào)節(jié)，數(shù)據(jù)采集也增設(shè)了自動功能，有效減少需盯控的信息量，降低了操作復(fù)雜程度。

3.4 做好專業(yè)技能培訓(xùn)與安全教育

隨著鐵路的高速發(fā)展，為適應(yīng)安全快捷的需求，客車車輛的技術(shù)性能和檢修標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn)提高。為了使客車車輛的檢修工作適應(yīng)新要求，培訓(xùn)教育工作必須適應(yīng)發(fā)展而不斷創(chuàng)新。例如，細(xì)化檢修工種分類，突出各工種的專業(yè)性，提高職工培訓(xùn)時(shí)的專業(yè)針對性；根據(jù)車輛新技術(shù)的發(fā)展及時(shí)更新培訓(xùn)教材，優(yōu)化職工的技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容；本著實(shí)際、實(shí)用原則，修訂完善鐵路車輛職業(yè)技能鑒定規(guī)范，擴(kuò)大專業(yè)知識和操作技能比例，使職業(yè)技能鑒定更切合鐵路生產(chǎn)實(shí)際；對上崗人員(尤其是關(guān)鍵崗位人員)建立并推行系統(tǒng)化的崗前、在崗培訓(xùn)制度，確保上崗人員具備崗位所需的系統(tǒng)性工作技能。

3.5 改善工作場景

作業(yè)空間直接關(guān)系到操作人員的操作效率和舒適程度。首先，作業(yè)場地的設(shè)置，在按照生產(chǎn)作業(yè)的要求對機(jī)器、設(shè)備、工具進(jìn)行合理空間布置的同時(shí)，應(yīng)考慮工效學(xué)要求，按照便于操作、動作靈活的原則安排設(shè)備裝置上的控制部分、顯示部分及零部件的位置。再者，工作場地的墻壁可采用吸聲材料；工具的部分金屬部件可改用塑料、橡膠替代，以降低金屬間撞擊產(chǎn)生的振動和噪音；振動性工具使用時(shí)可采用防振手套降低振動影響。第三，改善場地照明，使光線適宜。確保在陰天或自然光線不足時(shí)工作場景的照明亮度達(dá)到規(guī)定的視覺條件要求；在晴天時(shí)光線充足而不刺眼。照明設(shè)施安裝時(shí)選好角度以防出現(xiàn)對比度強(qiáng)的陰影；可使用防直射燈罩來避免光線對作業(yè)者眼睛直射。除此之外，還可對工作場所的機(jī)械設(shè)備、墻壁、頂板等選用適宜的顏色來構(gòu)造良好的色彩環(huán)境，利用顏色效果對操作者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。

3.6 完善企業(yè)安全文化建設(shè)

良好的文化氛圍能夠有效減少人因差錯(cuò)、降低事故率，對鐵路安全起著重要的作用。企業(yè)安全文化建設(shè)是保障安全生產(chǎn)、維護(hù)職工身心安康、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的保障基礎(chǔ)，制度和考核能夠帶來安全保障的最低標(biāo)準(zhǔn)，而文化能夠通過激勵(lì)員工不斷超越自我，形成自覺安全意識和習(xí)慣，給安全保障注入內(nèi)在動力。安全意識是一種精神理念，培育職工的安全意識，就是潛移默化地對員工的理念、意識、態(tài)度進(jìn)行引導(dǎo)和啟發(fā)，使其樹立正確的安全責(zé)任意識、態(tài)度和價(jià)值觀。通過加強(qiáng)企業(yè)安全文化建設(shè)，將安全意識根植于員工思想深處，貫穿于企業(yè)生產(chǎn)的全過程，讓企業(yè)的安全理念成為廣大員工的共同安全價(jià)值觀并自覺行動。

3.7 構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系

實(shí)現(xiàn)車輛檢修質(zhì)量良好、安全穩(wěn)定，就必須建立一套系統(tǒng)、科學(xué)的安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，即結(jié)合鐵路企業(yè)質(zhì)量安全工作實(shí)際，通過風(fēng)險(xiǎn)意識培育、風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)研判和風(fēng)險(xiǎn)過程控制、管理評估改進(jìn)等一系列活動來防范和消除風(fēng)險(xiǎn)，提升安全管控能力。通過安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系的構(gòu)建，增強(qiáng)安全生產(chǎn)的自覺性，分析研判找準(zhǔn)安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)和安全工作突破口，將安全風(fēng)險(xiǎn)防范工作落實(shí)到各層級、各崗位，提高風(fēng)險(xiǎn)防范與處置的能力，有助于對各類安全風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行分類管理、過程管理、閉環(huán)管理，以實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

3.8 加強(qiáng)監(jiān)督檢查

巡回監(jiān)督檢查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止人因差錯(cuò)行為的必要手段，同時(shí)還可以在監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)并完善安全管理體系的不足。在過程檢查中應(yīng)從嚴(yán)監(jiān)督，這樣才能保證制度的執(zhí)行，有效控制、避免違章作業(yè)等人因差錯(cuò)行為。減少人因差錯(cuò)行為重點(diǎn)在班組、基點(diǎn)在預(yù)防、關(guān)鍵在監(jiān)督[8]，鐵路企業(yè)的自控型班組中的安全員是為了能夠在人因差錯(cuò)發(fā)生且沒有產(chǎn)生嚴(yán)重后果之前及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)加以糾正。工作中，值班干部應(yīng)熟知生產(chǎn)中容易出現(xiàn)危險(xiǎn)的關(guān)鍵項(xiàng)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)源，加強(qiáng)巡視檢查，做好檢修中人因差錯(cuò)的預(yù)防和檢查糾正；班組內(nèi)協(xié)作人員應(yīng)做好安全互控，以便發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)、及早糾正預(yù)防。

4 結(jié)束語

對于鐵路車輛檢修這一復(fù)雜技術(shù)系統(tǒng)人因差錯(cuò)的防范，應(yīng)將技術(shù)防范與組織管理、文化影響等相結(jié)合，從技術(shù)、管理決策、組織、事故分析與預(yù)防、反饋等方面構(gòu)建主動型人因差錯(cuò)防御系統(tǒng)。多層設(shè)置的安全防護(hù)體系可以構(gòu)筑多道防線來降低或消除人因差錯(cuò)，即使某一防線失效也能被其他防線及時(shí)彌補(bǔ)或糾正，以保障生產(chǎn)安全有序。