蔡思銘 岑紅霞 廖趙妹 陳劍標(biāo)

腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥(parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)是早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝損傷最常見的表現(xiàn)形式，特別是一些極低體重早產(chǎn)兒，PNAC發(fā)生率可達(dá)18%～24%[1-2]。目前臨床診斷PNAC是通過檢測直接膽紅素(direct bilirubin，DB)水平，但是有許多患者DB水平不是逐步增加，而是突然增加到PNAC診斷水平[3]。很多研究顯示天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)(aspartate aminotransferase(AST)-to-platelet(PLT)ratio index，APRI)是評估肝纖維化的可靠指標(biāo)[4]，PNAC的病理學(xué)改變表現(xiàn)為膽管增生到匯管區(qū)炎癥，發(fā)展到橋接纖維化，再到肝硬化[5]。因此。本研究探討了早期監(jiān)控APRI對早產(chǎn)兒PNAC的臨床預(yù)測價(jià)值。

資料與方法

一、臨床病例資料

回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2018年3月至 2020年2月實(shí)施腸外營養(yǎng)治療的極低體重早產(chǎn)兒132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒體重<1 000 g，腸外營養(yǎng)治療>2周，生存時(shí)間>4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)先天性畸形早產(chǎn)兒，伴發(fā)甲狀腺功能減退、先天性血小板紊亂、凝血功能障礙、膽結(jié)石等病變。132例極低體重早產(chǎn)兒根據(jù)PNAC診斷標(biāo)準(zhǔn)(DB>2.0 mg/dL)，分為PNAC組和非PNAC組，從表1可見，PNAC組和非PNAC組在性別組成和出生后Apgar 評分方面無顯著性差異(P>0.05)，PNAC組胎齡和嬰兒體重顯著低于非PNAC組(P<0.05)。

二、實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)以及APRI計(jì)算方法

實(shí)施腸外營養(yǎng)治療后第1、2、3周，記錄所有早產(chǎn)兒DB、AST、PLT，計(jì)算APRI=(AST測量值/40 IU/L)/(PLT測量值/100×109/L)[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料組間比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，受試者操作特征(receiver operatingcharacteristic，ROC)曲線確定曲線下面積(area under curve，AUC)，計(jì)算APRI對早產(chǎn)兒PNAC的臨床預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動態(tài)變化的比較

從表2可見，腸外營養(yǎng)治療后第一周PNAC組APRI顯著高于非PNAC組(P<0.05)，DB、AST和PLT在兩組之間無顯著性差異(P>0.05)；腸外營養(yǎng)治療后第二周PNAC組APRI和DB顯著高于非PNAC組(P<0.01)，PLT顯著低于非PNAC組(P<0.05)，AST在兩組之間無顯著性差異(P>0.05)；腸外營養(yǎng)治療后第三周PNAC組APRI、DB和AST顯著高于非PNAC組(P<0.05和P<0.01)，PLT顯著低于非PNAC組(P<0.01)。

表1 兩組一般臨床資料的比較

表2 兩組腸外營養(yǎng)治療第一、二和三周后兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

二、早期監(jiān)控APRI對早產(chǎn)兒PNAC臨床預(yù)測價(jià)值分析

經(jīng) ROC曲線分析，APRI曲線下面積(AUC)為0.701(95%CI0.559～0.861)，截?cái)嘀?Cut-point value)取0.43，診斷效率最高，敏感度為78.6%，特異度為73.1%。見表3和圖1。

表3 腸外營養(yǎng)治療第一周后APRI對PNAC的預(yù)測值分析

圖1 APRI診斷早產(chǎn)兒PNAC的ROC曲線分析

討 論

隨著更多早產(chǎn)兒存活率的增加，PNAC已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的常見病例，PNAC涵蓋了從輕度膽汁淤積或輕度肝酶升高到肝纖維化和肝硬化這一病理改變過程，因此早期識別PNAC是阻止病變發(fā)展成不可逆轉(zhuǎn)肝臟損傷的有效途徑[7]。

APRI是由Wai等[8]設(shè)計(jì)開發(fā)，在肝纖維化進(jìn)程中AST會逐漸升高，PLT會降低，二者呈現(xiàn)反向變化，計(jì)算APRI可以放大這一變化趨勢，使診斷更加靈敏。隨著研究的深入，張正華等[9]發(fā)現(xiàn)APRI可以預(yù)測慢性乙型肝炎肝臟病理狀態(tài)，竇家瑩等[10]發(fā)現(xiàn)APRI可以預(yù)測膿毒癥時(shí)肝損傷發(fā)生，麥榮云等[11]發(fā)現(xiàn)APRI可以預(yù)測原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)治療后第一周APRI就在PNAC組和非PNAC組間存在顯著性差異，PNAC組和非PNAC組間DB和PLT具有顯著性差異要到腸外營養(yǎng)治療后第二周才能發(fā)現(xiàn)，AST兩組間的差異要到腸外營養(yǎng)治療后第三周才能發(fā)現(xiàn)，提示了APRI是一個預(yù)測早產(chǎn)兒PNAC的靈敏度指標(biāo)，進(jìn)一步的ROC曲線分析確定了APRI截?cái)嘀担诖嘶A(chǔ)上對PNAC診斷敏感度可以達(dá)到為78.6%。上述結(jié)果說明了早期監(jiān)測APRI有利于積極預(yù)防早產(chǎn)兒PNAC的肝損傷。Vongbhavit等[12]在腸穿孔的早產(chǎn)兒中也發(fā)現(xiàn)APRI對PNAC既有預(yù)測價(jià)值，對本研究的結(jié)果起到了很好的印證。

綜上所述，PNAC早產(chǎn)兒APRI會顯著升高，早期監(jiān)控APRI有利于PNAC早期發(fā)現(xiàn)。