韋玉亞 朱婷 唐文靜 方靜

實(shí)時(shí)超聲剪切波成像技術(shù)(SWE)屬新型影像學(xué)檢查方法，文獻(xiàn)報(bào)道SWE診斷肝纖維化分期的價(jià)值受肝臟炎癥、患者年齡等多因素影響，使其診斷效果出現(xiàn)差異性[1]。血清透明質(zhì)酸(HA)屬大分子葡萄胺多糖，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值指數(shù)(APRI)則是由美國學(xué)者提出的用于預(yù)測肝纖維化的指標(biāo)，有關(guān)HA、APRI指數(shù)與肝纖維化的關(guān)系已有報(bào)道[2]。本研究探討SWE、HA及APRI指數(shù)及聯(lián)合評估慢性乙肝肝纖維化的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、臨床資料

納入2018年6月至2020年6月華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院116例慢性乙肝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者均接受肝穿刺活檢，且病例資料完整；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有甲肝、藥物性肝病者；②有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；③妊娠哺乳期患者或有惡性腫瘤者。

二、SWE檢查方法

患者平臥位，使用凸陣探頭于右側(cè)腋前線與腋中線第7～9肋間行二維超聲掃描，頻率2～6 MHz，完成后用SWE模式，在肝右葉包膜下2～5cm處放置彈性取樣框，患者屏氣，開啟Q-box功能，設(shè)定檢測區(qū)域直徑2～3 cm，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算彈性模量值，連續(xù)檢測5次，取平均值。

三、檢測方法

在確診后3d內(nèi)取空腹肘靜脈血，離心后送檢，采用放射免疫法檢測血清HA。檢測天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)，記錄APRI。APRI=(AST/AST正常值上限)×100/PLT(×109/L)。

四、肝纖維化分級和診斷

參照指南標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)肝穿刺活檢結(jié)果將116例患者分為S0、S1、S2、S3及S4期。串聯(lián)診斷標(biāo)準(zhǔn)：彈性模量值≥10.8 kPa，血清HA≥387.5 μg/L，APRI≥0.71，3項(xiàng)均滿足時(shí)即診斷為肝纖維化分期≥S2期，3項(xiàng)中有一項(xiàng)不滿足時(shí)記為肝纖維化

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、SWE和血清檢測結(jié)果

SWE檢查結(jié)果見圖1。不同肝纖維化分級患者彈性模量值、血清HA及APRI兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同肝纖維化分期患者的SWE和血清學(xué)檢測結(jié)果

血清HA：S0～S1與S2比較，t=9.452，P<0.001；S0～S1與S3比較，t=10.892，P<0.001；S0～S1與S4比較，t=15.109，P<0.001；S2與S3比較，t=2.229，P=0.030；S2與S4比較，t=6.077，P<0.001；S3與S4比較，t=3.371，P=0.002。

APRI：S0～S1與S2比較，t=5.372，P<0.001；S0～S1與S3比較，t=6.880，P<0.001；S0～S1與S4比較，t=10.346，P<0.001；S2與S3比較，t=2.055，P=0.045；S2與S4比較，t=5.197，P<0.001；S3與S4比較，t=2.669，P=0.012。

圖1 SWE檢查結(jié)果 A為S0期，無纖維化；B為S1期，匯管區(qū)可見肝纖維化擴(kuò)大；C為S2期，可見纖維間隔形成；D為S3期，可見肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂；E為S4期，早期肝硬化形成。

二、單項(xiàng)指標(biāo)判斷肝纖維化的價(jià)值分析

以彈性模量值、血清HA及APRI為檢驗(yàn)變量，以肝纖維化分期是否≥S2為狀態(tài)變量，ROC分析顯示彈性模量值、血清HA及APRI對判斷肝纖維化≥S2分期均具有一定應(yīng)用價(jià)值(P<0.05)。見表2。

三、肝纖維化分期影響因素分析

不同性別、年齡患者肝纖維化分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同彈性模量值、血清HA及APRI水平患者肝纖維化分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。多元逐步回歸顯示，彈性模量值、血清HA及APRI與肝纖維化相關(guān)(P<0.05，見表4)。

表2 預(yù)測肝纖維化≥S2期的ROC分析結(jié)果

表3 肝纖維化分期影響因素的單因素分析結(jié)果

表4 多元逐步回歸分析結(jié)果

四、聯(lián)合檢測判斷肝纖維化分期的價(jià)值

彈性模量值+HA+APRI三項(xiàng)聯(lián)合串聯(lián)診斷，具有較高特異度，三項(xiàng)并聯(lián)診斷具有較高敏感度(P<0.05，見表5)。彈性模量值+HA+APRI串聯(lián)診斷肝纖維化≥S2期的特異度為90.5%，高于其他聯(lián)合診斷方案，彈性模量值+HA+APRI三者并聯(lián)診斷肝纖維化≥S2期的敏感度為92.5%，高于其他聯(lián)合診斷方案。

討 論

SWE基于聲輻射力脈沖成像技術(shù)改進(jìn)而來，不僅可獲得彈性圖像，還可定量檢測病變區(qū)域彈性模量值，這是無創(chuàng)診斷肝纖維化的重要方法。Abrams等[5]認(rèn)為SWE取樣面積大，并克服了肥胖對檢測的不利影響。本研究也發(fā)現(xiàn)不同肝纖維化分期患者間彈性模量值差異顯著。但彈性模量值判斷肝纖維化分期的敏感度較低，這可能是因彈性模量值還受肝炎活動(dòng)度、中心靜脈壓升高等其他因素影響[6，7]。

血清HA由肝內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞合成，肝纖維化發(fā)生后，肝細(xì)胞受損壞死，血中HA降解減少，使血清HA持續(xù)升高[8，9]。因而，血清HA水平對評估肝纖維化活動(dòng)性具有較高敏感度。同時(shí)也有學(xué)者指出血清HA與γ球蛋白關(guān)系密切[10]。慢性乙肝患者肝細(xì)胞功能持續(xù)惡化，導(dǎo)致AST升高，PLT降低。APRI結(jié)合AST與PLT，較單一指標(biāo)更能反映肝纖維化程度。Drees等[11]也發(fā)現(xiàn)APRI對診斷慢性丙肝顯著肝纖維化準(zhǔn)確性高。

肝纖維化是因肝內(nèi)彌散性細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積而引起病理改變，目前認(rèn)為超過S2期的肝纖維化即為不可逆性改變階段。臨床也普遍認(rèn)為，肝纖維化≥S2期患者無論是否存在肝功能指標(biāo)異常，抗病毒治療都必不可少[12，13]。此外，本研究結(jié)果顯示，串聯(lián)診斷特異度高，而并聯(lián)診斷方案敏感度高。其中彈性模量值+HA+APRI串聯(lián)診斷時(shí)，特異度達(dá)90.5%，提示當(dāng)彈性模量值≥10.8 kPa、血清HA≥387.5μg/L、APRI≥0.71時(shí)，幾乎可排除肝纖維化

綜上，SWE聯(lián)合血清HA、APRI與乙肝纖維化程度相關(guān)，彈性模量值、HA及APRI聯(lián)合診斷有助于評估肝纖維化程度。

表5 彈性模量值、HA及APRI診斷肝纖維化的價(jià)值(%)