王想福 桑廷瑞 張超 陳偉國 游翔宇 張萬乾 鄭剛 楊煥瑩

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是脊柱外科常見病癥，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。OVCF是由多種原因致椎體骨量減少，骨纖維結(jié)構(gòu)受損，骨小梁遭到破壞，骨脆性增加，當(dāng)應(yīng)力低于骨折閾值時(shí)發(fā)生的骨折，其臨床表現(xiàn)主要是腰背部劇烈疼痛伴活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)在緩解患者的疼痛以及通過恢復(fù)壓縮椎體的高度和矯正椎體后凸畸形改善脊柱功能等方面展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，并且可早期改善患者的生活質(zhì)量，極大地減輕了患者的心理壓力[1-2]。因此，PKP在腰椎OVCF的治療中得到了廣泛應(yīng)用。本研究通過對(duì)術(shù)后隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)應(yīng)用PKP治療腰椎OVCF患者的遠(yuǎn)期臨床療效，以期為腰椎OVCF患者的治療提供參考。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：對(duì)2018年1月至2020年1月甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科采用PKP治療的單節(jié)段腰椎OVCF患者126例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男23例，女103例，年齡(72.12±9.41)(45～93)歲。其中5例男性患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>25 kg/m2, 平均年齡<60歲；22例女性患者BMI>24 kg/m2，平均年齡<55歲。骨折椎體包括L1 71例，L2 33例，L3 15例，L4 5例，L5 2例。

2.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查結(jié)果提示腰椎椎體壓縮骨折；骨折發(fā)生于15 d之內(nèi)；骨密度檢查結(jié)果提示骨質(zhì)疏松(T≤-2.5)；入院后接受PKP手術(shù)治療；接受12個(gè)月以上完整隨訪。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：腰背部存在因皮膚疾病、軟組織損傷等導(dǎo)致的疼痛；術(shù)后新發(fā)鄰椎骨折或骨折椎體再骨折；合并脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、布氏桿菌性脊柱炎等；合并糖尿病、腦卒中或肺心病等基礎(chǔ)疾病。

二、方法

1.手術(shù)：患者取俯臥位。經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視定位確認(rèn)傷椎及穿刺點(diǎn)，做體表標(biāo)記。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單。以1%利多卡因10 ml行局部浸潤麻醉。在“C”型臂X線機(jī)透視下以與椎體矢狀面成15°～30°外展角進(jìn)針，當(dāng)側(cè)位透視見針尖達(dá)椎體中后1/3時(shí)，再經(jīng)穿刺通道用骨鉆鉆至椎體前中1/3處。取出骨鉆，將球囊經(jīng)穿刺通道植入并逐漸加壓至758 kPa左右后維持。在透視下將球囊逐漸擴(kuò)張至適當(dāng)位置，將配置好的骨水泥沿通道緩緩向病變椎體內(nèi)推注，同時(shí)密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況及有無滲漏現(xiàn)象。推注量視骨水泥在傷椎中的彌散程度而定。骨水泥推注完畢再次透視確認(rèn)無骨水泥滲漏后，待骨水泥稍凝固拔出導(dǎo)針，對(duì)術(shù)口進(jìn)行無菌包扎。

2.術(shù)后處理：所有患者術(shù)后平臥床休息6 h；24 h后可佩戴腰護(hù)具進(jìn)行適當(dāng)?shù)南麓不顒?dòng)；術(shù)后3 d可進(jìn)行適度腰背肌功能鍛煉。

3.隨訪：術(shù)后7 d、3個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。術(shù)后3個(gè)月行X線檢查。

4.效果評(píng)價(jià)：采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用傷椎椎體高度、楔變角和脊柱Cobb角對(duì)傷椎整體高度的恢復(fù)、椎體后凸畸形的矯正進(jìn)行評(píng)價(jià)。椎體高度的測(cè)量方法是利用側(cè)位X線像比例尺測(cè)量傷椎椎體前緣、中線和后緣高度；傷椎楔變角的測(cè)量方法是利用患者站立位X線像，沿傷椎上下終板做直線，測(cè)量其延長線夾角，楔變角>10°提示存在壓縮骨折；Cobb角>10°提示存在后凸畸形。評(píng)價(jià)并記錄患者術(shù)前與術(shù)后7 d、3個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分；測(cè)量并記錄術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月傷椎椎體高度、楔變角及Cobb角。

結(jié) 果

隨訪時(shí)間為12個(gè)月?；颊咝g(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低。本研究組126例患者術(shù)前及術(shù)后7 d、3個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分分別為(7.85±0.738)，(2.72±0.450)，(2.40±0.553)和(2.32±0.826)分。其中術(shù)后7 d、3個(gè)月、12個(gè)月與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=71.952，70.847，62.502；均P<0.001)；術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月與術(shù)后7 d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.287，4.319；均P<0.001)；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.021,P=0.309)。

患者術(shù)后傷椎椎體高度、傷椎楔變角、Cobb角較術(shù)前均有顯著改善(表1)。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后傷椎椎體高度、椎體楔變角和Cobb角的比較

討 論

腰椎OVCF好發(fā)于老年人，尤其是絕經(jīng)后婦女。近年來，由于人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，該病呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)[4]。有研究結(jié)果表明， BMI≥28 kg/m2的中老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)比同齡人更高[5]。患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后因體質(zhì)等原因骨愈合過程緩慢，發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此傷殘率及病死率均較高[6]。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)在椎體壓縮骨折的臨床治療中備受青睞，諸多臨床觀察結(jié)果證實(shí)其在緩解患者腰背部疼痛、恢復(fù)傷椎椎體高度和傷椎楔變角以及矯正后凸畸形方面均取得了較為理想的治療效果[7]。

PKP是在PVP基礎(chǔ)上發(fā)展而成的一種微創(chuàng)手術(shù)，操作簡便，感染發(fā)生率低，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低[1]。PKP能夠有效緩解患者的疼痛，其疼痛緩解率達(dá)70%～95%[8-12]。PKP緩解疼痛的機(jī)制可能與骨水泥的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。骨水泥在聚合反應(yīng)過程中產(chǎn)生高熱，可能破壞椎體的末梢神經(jīng)，使疼痛傳導(dǎo)過程中斷，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果；骨水泥還可以將受到破壞的骨小梁強(qiáng)力粘連，增強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性，使骨折椎體內(nèi)的微動(dòng)減緩或消失，從而緩解微動(dòng)刺激椎體末梢神經(jīng)導(dǎo)致的疼痛；此外，骨水泥對(duì)椎體末梢神經(jīng)具有細(xì)胞毒性作用，可促進(jìn)細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究組患者術(shù)后7 d、3個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)后7 d也均有降低，這一結(jié)果表明PKP緩解疼痛效果顯著；患者術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分與術(shù)后3個(gè)月無顯著差異，可能是因?yàn)椴糠只颊叩奈⑼磁c骨質(zhì)疏松疾病本身或其他腰椎病變有關(guān)；患者術(shù)后3個(gè)月的椎體楔變角、Cobb角較術(shù)前均有顯著減小，表明PKP能夠有效矯正因壓縮骨折導(dǎo)致的椎體后凸畸形，在恢復(fù)脊柱的生理曲度方面有一定的療效；術(shù)后3個(gè)月傷椎前緣、中線的高度較術(shù)前均有不同程度提高，表明PKP對(duì)恢復(fù)傷椎整體高度，尤其椎體前緣高度，同時(shí)防止椎體高度丟失具有一定的遠(yuǎn)期臨床意義；本研究結(jié)果顯示患者椎體后凸畸形與術(shù)前相比雖有一定緩解，但與完全矯正仍存在一定的差距，其原因可能與術(shù)前體位復(fù)位情況有關(guān)，術(shù)前體位復(fù)位程度好，骨水泥彌散均勻，則椎體高度恢復(fù)充分，后凸畸形矯正效果相對(duì)較好，否則可能影響椎體后凸畸形的矯正效果。

PKP手術(shù)仍存在很多局限性，尤其是骨水泥滲漏給臨床治療帶來諸多不確定性風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為骨水泥滲漏會(huì)引起脊椎穩(wěn)定性丟失及相鄰椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。鄭桂蓮等[14]認(rèn)為PKP術(shù)后骨水泥滲漏還可能造成傷椎椎體體積占比增大、合并椎體骨劈裂口，導(dǎo)致椎體后壁不完整，從而引發(fā)骨水泥滲漏壓迫相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根的現(xiàn)象。有研究者指出，不同黏度的骨水泥可能造成PKP術(shù)后不同程度的骨水泥滲漏，使得傷椎椎體強(qiáng)度不足，從而影響術(shù)后整體療效[15-16]。此外，還有研究者指出，如果操作不當(dāng)或?qū)m應(yīng)證把握不當(dāng)，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)穿刺入椎管、球囊破裂、傷椎塌陷、一過性低血壓、肺栓塞和神經(jīng)損傷等諸多并發(fā)癥[17-19]。Li等[20]認(rèn)為術(shù)中過度恢復(fù)傷椎椎體前緣高度導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)生椎體塌陷的概率增加，這可能與充分恢復(fù)傷椎椎體前緣高度后造成椎旁肌肌張力增高，致使恢復(fù)后的椎體自身應(yīng)力增加有關(guān)。據(jù)此可見，PKP雖然在OVCF的治療中深得醫(yī)生、患者及家屬的認(rèn)可，但是其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥仍是隱患，如何將這些風(fēng)險(xiǎn)有效規(guī)避，仍需要在長期大量的臨床實(shí)踐中探索研究。

本研究觀察指標(biāo)較為局限。PKP對(duì)高齡腰椎OVCF患者的遠(yuǎn)期療效，仍需更多臨床研究予以證實(shí)。

總之，應(yīng)用PKP治療腰椎OVCF，在疼痛的緩解、椎體楔變角的恢復(fù)、椎體后凸的矯正、傷椎整體高度的恢復(fù)等方面的遠(yuǎn)期療效是值得肯定的。