天津市第四中心醫(yī)院(300140)夏然
毒蛇咬傷屬于急診科較為常見(jiàn)的一類(lèi)危急重癥,具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病因復(fù)雜等特點(diǎn),如不予以及時(shí)有效的救治,可能引發(fā)急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、多臟器功能肝衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等,病情嚴(yán)重患者甚至死亡[1-2]。毒蛇咬傷后,患者局部傷口往往會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛、腫脹,且腫痛隨著病程朝四周逐漸擴(kuò)散,常累及咬傷處以上數(shù)個(gè)關(guān)節(jié),甚至累及整個(gè)患肢,帶給患者極大的痛苦[3]。因此,對(duì)毒蛇咬傷傷口局部進(jìn)行準(zhǔn)確有效的處理顯得尤為重要,不但能緩解毒蛇咬傷導(dǎo)致的組織腫痛,亦能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三黃散主要是指由黃柏、大黃以及黃連按照1∶1∶1比例研制而成的制劑,具有清熱解毒以及化瘀消腫的功效,應(yīng)用于毒蛇咬傷治療中具有一定的價(jià)值[4]。鑒于此,本文通過(guò)研究以三黃散為基礎(chǔ)的濕敷護(hù)理對(duì)急診毒蛇咬傷患者局部腫痛的作用效果及滿(mǎn)意度影響,以期更好地服務(wù)臨床,現(xiàn)作以下報(bào)道。
1.1 一般資料 將醫(yī)院從2018年1月10日-2020年12月30日收治的120例急診毒蛇咬傷患者納入研究。將其以電腦隨機(jī)數(shù)字表法等分成三黃散組及常規(guī)組。三黃散組男性40例,女性20例;年齡19-72歲,平均(46.22±10.96)歲;毒蛇咬傷類(lèi)型:眼鏡蛇咬傷18例,蝰蛇咬傷5例,蝮蛇咬傷4例,銀環(huán)蛇咬傷5例,竹葉青咬傷20例,其他蛇咬傷8例;文化程度:初中及初中以下31例,高中或中專(zhuān)20例,大專(zhuān)及以上9例。常規(guī)組男性42例,女性18例;年齡20-75歲,平均(46.31±10.95)歲;毒蛇咬傷類(lèi)型:眼鏡蛇咬傷19例,蝰蛇咬傷4例,蝮蛇咬傷4例,銀環(huán)蛇咬傷4例,竹葉青咬傷22例,其他蛇咬傷7例;文化程度:初中及初中以下29例,高中或中專(zhuān)20例,大專(zhuān)及以上11例。各組上述資料差異較小(P>0.05),可比性較高。入組標(biāo)準(zhǔn):①所有入組對(duì)象均符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)蛇咬傷急救學(xué)組《毒蛇咬傷臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[5]中所制定的毒蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn),且入院時(shí)患肢局部組織腫痛;②均為成年人;③意識(shí)清晰且各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院24h內(nèi)死亡者;②外院治療≥3d后再轉(zhuǎn)入我院治療者;③合并嚴(yán)重感染性疾病,全身免疫系統(tǒng)疾病,惡性腫瘤者;④心、肝、腎等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者。入組人員均于同意書(shū)上簽字,醫(yī)院倫理委員會(huì)知悉并批準(zhǔn)。
1.2 研究方法 (1)治療方式:所有受試者入院后均予以靜脈輸液抗感染,注射破傷風(fēng)抗毒素,保護(hù)胃黏膜以及改善細(xì)胞代謝等治療。同時(shí),若患者有毒牙遺留予以取出,同時(shí)以生理鹽水和雙氧水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗,并予以碘伏消毒。常規(guī)組予以常規(guī)外科換藥處理,三黃散組則予以三黃散干預(yù),即取三黃散加入蜂蜜和冷開(kāi)水調(diào)制成糊狀,均勻涂抹在肢體腫脹部位,隨后采用牛皮紙包扎環(huán)繞肢體。服藥時(shí)切忌中藥遮蓋傷口,范圍應(yīng)超出腫脹部位3cm以上,且不敷于皮膚破潰以及水皰處,維持局部皮膚的濕潤(rùn),每日換藥3-5次,換藥前務(wù)必將患肢徹底清洗干凈。(2)護(hù)理方式:①密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征變化情況以及患肢腫脹范圍、程度、蔓延趨勢(shì),局部皮膚顏色。準(zhǔn)確記錄患肢腫脹以及疼痛消退時(shí)間,維持二便通暢。②告知患者臥床靜養(yǎng),維持肢體功能位,飲食以清淡、富營(yíng)養(yǎng)、易消化為主,嚴(yán)禁攝入辛辣刺激食物,多飲水。③維持傷口局部清潔,進(jìn)行換藥操作時(shí)務(wù)必保證動(dòng)作的輕柔,避免擦傷皮膚。④為患者詳細(xì)講解疾病和治療相關(guān)知識(shí),促使其明白治療護(hù)理操作的目的和對(duì)疾病康復(fù)的積極作用,并與其分享既往成功案例,通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移法等穩(wěn)定患者情緒。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析兩組腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間、滿(mǎn)意度情況、救治時(shí)間,干預(yù)前后心理狀態(tài)變化情況等方面的差異。采用護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表實(shí)現(xiàn)對(duì)受試者滿(mǎn)意度的評(píng)估:主要內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理,護(hù)理技術(shù),護(hù)理服務(wù)3個(gè)維度,每個(gè)維度總分100分,得分越高預(yù)示滿(mǎn)意度越佳。通過(guò)焦慮自評(píng)量表(SAS)以及抑郁自評(píng)量表(SDS)實(shí)現(xiàn)對(duì)受試者情緒進(jìn)行評(píng)估,上述兩項(xiàng)兩項(xiàng)各有評(píng)價(jià)項(xiàng)目20個(gè),其中SAS每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1-4分,SDS每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1-3分,評(píng)分越高反映患者焦慮/抑郁程度越顯著。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以(±s)表示,t檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)即P<0.05。
2.1 兩組腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間評(píng)價(jià) 在腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間方面對(duì)比,三黃散組短于常規(guī)組(均P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間評(píng)價(jià)(±s,h)
表1 兩組腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間評(píng)價(jià)(±s,h)
組別 例數(shù) 腫脹開(kāi)始消退時(shí)間 腫脹完全消退時(shí)間 止痛時(shí)間三黃散組 60 47.38±11.05 97.41±20.16 13.05±2.35常規(guī)組 60 66.49±14.62 138.67±31.29 17.82±4.11 t-8.077 8.586 7.804 P-0.000 0.000 0.000
2.2 兩組滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 在基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分方面對(duì)比,三黃散組均高于常規(guī)組(均P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)(±s,分)
表2 兩組滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)(±s,分)
組別 例數(shù) 基礎(chǔ)護(hù)理 護(hù)理技術(shù) 護(hù)理服務(wù)三黃散組 60 94.11±3.15 95.26±3.26 96.18±3.36常規(guī)組 60 84.02±2.97 83.05±4.11 87.10±3.87 t-18.053 18.029 13.723 P-0.000 0.000 0.000
2.3 兩組救治時(shí)間評(píng)價(jià) 在入院處置時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)以及住院康復(fù)時(shí)長(zhǎng)方面對(duì)比,三黃散組(21.92±6.24)min、(6.42±1.36)h、(4.22±1.01)d均低于常規(guī)組的(36.20±7.16)min、(10.06±2.55)h、(6.37±1.56)d(t=11.646、9.756、8.961;均P=0.000)。
2.4 兩組SAS、SDS評(píng)分對(duì)比 在干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分方面對(duì)比,三黃散組均低于常規(guī)組(均P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分對(duì)比(±s,分)
表3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分對(duì)比(±s,分)
組別 例數(shù) SAS SDS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后三黃散組 60 54.22±10.30 31.40±7.41 43.11±4.23 30.05±6.24常規(guī)組 60 54.07±10.28 38.55±8.23 43.04±4.18 37.14±7.56 t-0.080 5.001 0.091 5.602 P-0.937 0.000 0.928 0.000
毒蛇咬傷的中醫(yī)辨證主要涵蓋火毒型、風(fēng)毒型、風(fēng)火混合毒型,患者主要局部癥狀包括腫脹或(和)疼痛,且會(huì)出現(xiàn)患肢局部淋巴管以及毛細(xì)血管通透性增加,繼而引起微循環(huán)障礙,進(jìn)一步導(dǎo)致患肢腫痛逐漸加劇,并對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生壓迫。若不予以及時(shí)有效的處理,可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)末梢以及淋巴系統(tǒng)損傷加劇,導(dǎo)致患肢功能出現(xiàn)障礙,甚至危及生命。相關(guān)研究報(bào)道顯示,蛇毒及其代謝產(chǎn)物均會(huì)引起局部血管的痙攣、阻塞,肌肉導(dǎo)致局部缺血、缺氧,進(jìn)一步導(dǎo)致代謝產(chǎn)物積聚,繼而引發(fā)粘連和硬化,攣縮功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。單獨(dú)依靠?jī)?nèi)服活血通路中藥以及功能鍛煉,難以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到理想的治療效果[6]。因此,尋求一種操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)易行的有效治療手段是廣大醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。三黃散作為我院院內(nèi)制劑,主要成分包括黃連、大黃、黃柏等,具有清熱解毒的功效,符合毒蛇咬傷早期局部肌肉組織的病變機(jī)理,可能發(fā)揮較為理想的效果。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):在腫脹開(kāi)始消退時(shí)間,腫脹完全消退時(shí)間,止痛時(shí)間方面對(duì)比,三黃散組短于常規(guī)組。這提示了以三黃散為基礎(chǔ)的濕敷護(hù)理對(duì)急診毒蛇咬傷患者局部腫痛的作用效果較佳。原因可能是黃連味苦,性寒,具有清熱燥濕以及瀉火解毒的功效;大黃味苦,性寒,具有瀉熱通腸、涼血解毒以及逐瘀通經(jīng)的功效;黃柏味苦,性寒,亦可發(fā)揮清熱燥濕,瀉火解毒的功效。諸藥共用于局部外敷,加以蜂蜜和溫開(kāi)水調(diào)配,可達(dá)涼血止血,瀉火解毒的功效[7]。此外,在基礎(chǔ)護(hù)理,護(hù)理技術(shù),護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分方面對(duì)比,三黃散組均高于常規(guī)組。究其原因,可能與該護(hù)理方案有效促進(jìn)患者腫痛消退有關(guān)。此外,在入院處置時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)以及住院康復(fù)時(shí)長(zhǎng)方面對(duì)比,三黃散組均低于常規(guī)組。分析原因,現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),黃連有效成分包括小檗堿以及黃連堿等,具有抗菌、抗病毒、抗炎以及降血糖、血脂的作用。大黃有效成分包括蒽類(lèi)衍生物以及苷類(lèi)化合物等,具有抗炎、降壓、止血、利尿等作用,有助于改善機(jī)體微循環(huán),降低血管通透性,具有明顯的對(duì)抗急性炎癥作用。黃柏有效成分包括小檗堿、黃柏堿以及藥根堿等,具有抗細(xì)菌、病毒等多種病原微生物的作用,同時(shí)可發(fā)揮抗消化道潰瘍、收縮等作用[8]。聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮改善微循環(huán)、抗炎、利尿以及降低血管通透性等作用,繼而為患者的早日康復(fù)創(chuàng)造有利條件。此外,在干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分方面對(duì)比,三黃散組均低于常規(guī)組。這提示了三黃散組干預(yù)方式有利于改善患者心理狀態(tài)。其中主要原因可能是三黃散的應(yīng)用在一定程度上促進(jìn)了患者早日康復(fù),且有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述,以三黃散為基礎(chǔ)的濕敷護(hù)理應(yīng)用于急診毒蛇咬傷患者中,可有效促進(jìn)局部腫痛的消退,提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度,縮短救治時(shí)間,保證心理狀態(tài)的健康。