天津市第四中心醫(yī)院（300140）夏然

毒蛇咬傷屬于急診科較為常見(jiàn)的一類(lèi)危急重癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病因復(fù)雜等特點(diǎn)，如不予以及時(shí)有效的救治，可能引發(fā)急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、多臟器功能肝衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，病情嚴(yán)重患者甚至死亡[1-2]。毒蛇咬傷后，患者局部傷口往往會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛、腫脹，且腫痛隨著病程朝四周逐漸擴(kuò)散，常累及咬傷處以上數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)，甚至累及整個(gè)患肢，帶給患者極大的痛苦[3]。因此，對(duì)毒蛇咬傷傷口局部進(jìn)行準(zhǔn)確有效的處理顯得尤為重要，不但能緩解毒蛇咬傷導(dǎo)致的組織腫痛，亦能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三黃散主要是指由黃柏、大黃以及黃連按照1∶1∶1比例研制而成的制劑，具有清熱解毒以及化瘀消腫的功效，應(yīng)用于毒蛇咬傷治療中具有一定的價(jià)值[4]。鑒于此，本文通過(guò)研究以三黃散為基礎(chǔ)的濕敷護(hù)理對(duì)急診毒蛇咬傷患者局部腫痛的作用效果及滿(mǎn)意度影響，以期更好地服務(wù)臨床，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將醫(yī)院從2018年1月10日-2020年12月30日收治的120例急診毒蛇咬傷患者納入研究。將其以電腦隨機(jī)數(shù)字表法等分成三黃散組及常規(guī)組。三黃散組男性40例，女性20例；年齡19-72歲，平均（46.22±10.96）歲；毒蛇咬傷類(lèi)型：眼鏡蛇咬傷18例，蝰蛇咬傷5例，蝮蛇咬傷4例，銀環(huán)蛇咬傷5例，竹葉青咬傷20例，其他蛇咬傷8例；文化程度：初中及初中以下31例，高中或中專(zhuān)20例，大專(zhuān)及以上9例。常規(guī)組男性42例，女性18例；年齡20-75歲，平均（46.31±10.95）歲；毒蛇咬傷類(lèi)型：眼鏡蛇咬傷19例，蝰蛇咬傷4例，蝮蛇咬傷4例，銀環(huán)蛇咬傷4例，竹葉青咬傷22例，其他蛇咬傷7例；文化程度：初中及初中以下29例，高中或中專(zhuān)20例，大專(zhuān)及以上11例。各組上述資料差異較小（P＞0.05），可比性較高。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組對(duì)象均符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)蛇咬傷急救學(xué)組《毒蛇咬傷臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[5]中所制定的毒蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院時(shí)患肢局部組織腫痛；②均為成年人；③意識(shí)清晰且各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24h內(nèi)死亡者；②外院治療≥3d后再轉(zhuǎn)入我院治療者；③合并嚴(yán)重感染性疾病，全身免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤者；④心、肝、腎等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者。入組人員均于同意書(shū)上簽字，醫(yī)院倫理委員會(huì)知悉并批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 （1）治療方式：所有受試者入院后均予以靜脈輸液抗感染，注射破傷風(fēng)抗毒素，保護(hù)胃黏膜以及改善細(xì)胞代謝等治療。同時(shí)，若患者有毒牙遺留予以取出，同時(shí)以生理鹽水和雙氧水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，并予以碘伏消毒。常規(guī)組予以常規(guī)外科換藥處理，三黃散組則予以三黃散干預(yù)，即取三黃散加入蜂蜜和冷開(kāi)水調(diào)制成糊狀，均勻涂抹在肢體腫脹部位，隨后采用牛皮紙包扎環(huán)繞肢體。服藥時(shí)切忌中藥遮蓋傷口，范圍應(yīng)超出腫脹部位3cm以上，且不敷于皮膚破潰以及水皰處，維持局部皮膚的濕潤(rùn)，每日換藥3-5次，換藥前務(wù)必將患肢徹底清洗干凈。（2）護(hù)理方式：①密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征變化情況以及患肢腫脹范圍、程度、蔓延趨勢(shì)，局部皮膚顏色。準(zhǔn)確記錄患肢腫脹以及疼痛消退時(shí)間，維持二便通暢。②告知患者臥床靜養(yǎng)，維持肢體功能位，飲食以清淡、富營(yíng)養(yǎng)、易消化為主，嚴(yán)禁攝入辛辣刺激食物，多飲水。③維持傷口局部清潔，進(jìn)行換藥操作時(shí)務(wù)必保證動(dòng)作的輕柔，避免擦傷皮膚。④為患者詳細(xì)講解疾病和治療相關(guān)知識(shí)，促使其明白治療護(hù)理操作的目的和對(duì)疾病康復(fù)的積極作用，并與其分享既往成功案例，通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移法等穩(wěn)定患者情緒。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析兩組腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間、滿(mǎn)意度情況、救治時(shí)間，干預(yù)前后心理狀態(tài)變化情況等方面的差異。采用護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表實(shí)現(xiàn)對(duì)受試者滿(mǎn)意度的評(píng)估：主要內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理技術(shù)，護(hù)理服務(wù)3個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，得分越高預(yù)示滿(mǎn)意度越佳。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）以及抑郁自評(píng)量表（SDS）實(shí)現(xiàn)對(duì)受試者情緒進(jìn)行評(píng)估，上述兩項(xiàng)兩項(xiàng)各有評(píng)價(jià)項(xiàng)目20個(gè)，其中SAS每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1-4分，SDS每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1-3分，評(píng)分越高反映患者焦慮/抑郁程度越顯著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)即P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間評(píng)價(jià) 在腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間方面對(duì)比，三黃散組短于常規(guī)組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間評(píng)價(jià)（±s,h）

表1 兩組腫脹開(kāi)始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、止痛時(shí)間評(píng)價(jià)（±s,h）

組別 例數(shù) 腫脹開(kāi)始消退時(shí)間 腫脹完全消退時(shí)間 止痛時(shí)間三黃散組 60 47.38±11.05 97.41±20.16 13.05±2.35常規(guī)組 60 66.49±14.62 138.67±31.29 17.82±4.11 t-8.077 8.586 7.804 P-0.000 0.000 0.000

2.2 兩組滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 在基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分方面對(duì)比，三黃散組均高于常規(guī)組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)（±s,分）

表2 兩組滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)（±s,分）

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)護(hù)理 護(hù)理技術(shù) 護(hù)理服務(wù)三黃散組 60 94.11±3.15 95.26±3.26 96.18±3.36常規(guī)組 60 84.02±2.97 83.05±4.11 87.10±3.87 t-18.053 18.029 13.723 P-0.000 0.000 0.000

2.3 兩組救治時(shí)間評(píng)價(jià) 在入院處置時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)以及住院康復(fù)時(shí)長(zhǎng)方面對(duì)比，三黃散組（21.92±6.24）min、（6.42±1.36）h、（4.22±1.01）d均低于常規(guī)組的（36.20±7.16）min、（10.06±2.55）h、（6.37±1.56）d（t=11.646、9.756、8.961；均P=0.000）。

2.4 兩組SAS、SDS評(píng)分對(duì)比 在干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分方面對(duì)比，三黃散組均低于常規(guī)組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分對(duì)比（±s,分）

表3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分對(duì)比（±s,分）

組別 例數(shù) SAS SDS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后三黃散組 60 54.22±10.30 31.40±7.41 43.11±4.23 30.05±6.24常規(guī)組 60 54.07±10.28 38.55±8.23 43.04±4.18 37.14±7.56 t-0.080 5.001 0.091 5.602 P-0.937 0.000 0.928 0.000

3 討論

毒蛇咬傷的中醫(yī)辨證主要涵蓋火毒型、風(fēng)毒型、風(fēng)火混合毒型，患者主要局部癥狀包括腫脹或（和）疼痛，且會(huì)出現(xiàn)患肢局部淋巴管以及毛細(xì)血管通透性增加，繼而引起微循環(huán)障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致患肢腫痛逐漸加劇，并對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生壓迫。若不予以及時(shí)有效的處理，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)末梢以及淋巴系統(tǒng)損傷加劇，導(dǎo)致患肢功能出現(xiàn)障礙，甚至危及生命。相關(guān)研究報(bào)道顯示，蛇毒及其代謝產(chǎn)物均會(huì)引起局部血管的痙攣、阻塞，肌肉導(dǎo)致局部缺血、缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致代謝產(chǎn)物積聚，繼而引發(fā)粘連和硬化，攣縮功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。單獨(dú)依靠?jī)?nèi)服活血通路中藥以及功能鍛煉，難以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到理想的治療效果[6]。因此，尋求一種操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)易行的有效治療手段是廣大醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。三黃散作為我院院內(nèi)制劑，主要成分包括黃連、大黃、黃柏等，具有清熱解毒的功效，符合毒蛇咬傷早期局部肌肉組織的病變機(jī)理，可能發(fā)揮較為理想的效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在腫脹開(kāi)始消退時(shí)間，腫脹完全消退時(shí)間，止痛時(shí)間方面對(duì)比，三黃散組短于常規(guī)組。這提示了以三黃散為基礎(chǔ)的濕敷護(hù)理對(duì)急診毒蛇咬傷患者局部腫痛的作用效果較佳。原因可能是黃連味苦，性寒，具有清熱燥濕以及瀉火解毒的功效；大黃味苦，性寒，具有瀉熱通腸、涼血解毒以及逐瘀通經(jīng)的功效；黃柏味苦，性寒，亦可發(fā)揮清熱燥濕，瀉火解毒的功效。諸藥共用于局部外敷，加以蜂蜜和溫開(kāi)水調(diào)配，可達(dá)涼血止血，瀉火解毒的功效[7]。此外，在基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理技術(shù)，護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)分方面對(duì)比，三黃散組均高于常規(guī)組。究其原因，可能與該護(hù)理方案有效促進(jìn)患者腫痛消退有關(guān)。此外，在入院處置時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)以及住院康復(fù)時(shí)長(zhǎng)方面對(duì)比，三黃散組均低于常規(guī)組。分析原因，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，黃連有效成分包括小檗堿以及黃連堿等，具有抗菌、抗病毒、抗炎以及降血糖、血脂的作用。大黃有效成分包括蒽類(lèi)衍生物以及苷類(lèi)化合物等，具有抗炎、降壓、止血、利尿等作用，有助于改善機(jī)體微循環(huán)，降低血管通透性，具有明顯的對(duì)抗急性炎癥作用。黃柏有效成分包括小檗堿、黃柏堿以及藥根堿等，具有抗細(xì)菌、病毒等多種病原微生物的作用，同時(shí)可發(fā)揮抗消化道潰瘍、收縮等作用[8]。聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮改善微循環(huán)、抗炎、利尿以及降低血管通透性等作用，繼而為患者的早日康復(fù)創(chuàng)造有利條件。此外，在干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分方面對(duì)比，三黃散組均低于常規(guī)組。這提示了三黃散組干預(yù)方式有利于改善患者心理狀態(tài)。其中主要原因可能是三黃散的應(yīng)用在一定程度上促進(jìn)了患者早日康復(fù)，且有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，以三黃散為基礎(chǔ)的濕敷護(hù)理應(yīng)用于急診毒蛇咬傷患者中，可有效促進(jìn)局部腫痛的消退，提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度，縮短救治時(shí)間，保證心理狀態(tài)的健康。