南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院（430100）王莉 周煥發(fā) 張輝容 鄧紅專

慢性病是影響當(dāng)今人類最重要的疾病[1]。糖尿病是當(dāng)前威脅全人類健康最重要的慢性病之一，治療周期長(zhǎng)，絕大多數(shù)需要終身維持治療，多數(shù)患者在病程中的大部分時(shí)間采取居家治療。居家治療方便、經(jīng)濟(jì)，但缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，加上文化程度、年齡、經(jīng)濟(jì)等各種因素，部分患者不遵醫(yī)囑服藥，或存在不良的生活習(xí)慣，或病情變化而繼續(xù)使用原治療方案，使治療效果下降甚至病情惡化，出院后全程管理通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)改善患者藥物使用情況、飲食及生活習(xí)慣，通過(guò)健康宣教，提高患者的知識(shí)儲(chǔ)備，從而提高依從性，因此許多學(xué)者支持持續(xù)性健康教育用于維持2型糖尿病在院期間的治療效果，對(duì)減少甚至防止并發(fā)癥的發(fā)生有著重要價(jià)值[2-3]。2019年9月-2020年3月，本院全科醫(yī)學(xué)科對(duì)80例糖尿病患者進(jìn)行出院后全程管理，觀察血糖、自我管理及生活質(zhì)量，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2019年9月-2020年3月隨機(jī)選擇符合入組標(biāo)準(zhǔn)的我科住院糖尿病患者80例，其中男性36例，女性44例，年齡38-80歲，平均年齡（59.35±8.72）歲；均已確診2型糖尿病。文化程度：大學(xué)4例，高中23例，初中31例，小學(xué)21例，文盲1例；病程＞1年。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的肝腎功能損害，嚴(yán)重的急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒和高滲性昏迷等），嚴(yán)重的精神疾病，腫瘤，不能正常交流，預(yù)期壽命＜2年。將80例隨機(jī)分為觀察組40例、對(duì)照組40例，兩組患者在性別、年齡、文化程度上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 分為對(duì)照組：住院期間常規(guī)健康教育，出院時(shí)在飲食、運(yùn)動(dòng)等日常生活指導(dǎo)，用藥、血糖監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行指導(dǎo)，出院后每月1次電話隨訪，健康教育。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，出院后血糖儀APP實(shí)時(shí)傳輸血糖數(shù)據(jù)，組織“糖友會(huì)”，微信群內(nèi)相互交流。每日安排醫(yī)護(hù)人員查看血糖儀APP血糖數(shù)據(jù)，對(duì)異常數(shù)據(jù)即時(shí)反饋提醒，鼓勵(lì)并引導(dǎo)病人之間的溝通，及時(shí)解答病人疑問(wèn)。每月一次座談形式健康講座，由同時(shí)具有內(nèi)分泌碩士學(xué)歷和全科醫(yī)學(xué)資質(zhì)醫(yī)生3人、糖尿病教育高年資護(hù)士2人、營(yíng)養(yǎng)師1人組成團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行全程管理。團(tuán)隊(duì)派專門(mén)護(hù)士負(fù)責(zé)登記信息，建立每個(gè)患者詳細(xì)檔案，包括隨時(shí)更新年齡、身高、體重、腰圍、臀圍、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、是否再次入院就醫(yī)及用藥情況等。電話隨訪中需了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、情緒并進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)照組使用統(tǒng)一血糖儀，連接APP，可做到血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)生管理端，微信群內(nèi)隨時(shí)相互交流，在每月一次座談期間采用問(wèn)卷調(diào)查與交談相結(jié)合的方法，問(wèn)卷發(fā)放80份，回收80份，回收率100%。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 收集和分析兩組患者管理6個(gè)月后血糖控制情況及知識(shí)行為、生活質(zhì)量量表數(shù)據(jù)。自我管理情況采用自行改良設(shè)計(jì)的知識(shí)行為調(diào)查問(wèn)卷，糖尿病知識(shí)有5個(gè)維度，11項(xiàng)目，不知道或不能為0分，滿分為11分，行為有4個(gè)維度，9項(xiàng)目，評(píng)分同前所述。生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用國(guó)際上常用的糖尿病患者生活質(zhì)量特異性量表（DSQL），該表包含生理、心理、社會(huì)支持及疾病治療4個(gè)維度，共有24個(gè)條目，每一個(gè)條目各計(jì)1-5分，總分得分越低即提示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組血糖控制情況 觀察組2h PG、HbA1c控制情況及知識(shí)、行為評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組血糖控制情況

2.2 對(duì)照組與觀察組生活質(zhì)量對(duì)比 觀察組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組生活質(zhì)量對(duì)比

3 討論

國(guó)際上普遍認(rèn)為影響糖尿病預(yù)后的除了疾病本身，還具有個(gè)人、社會(huì)和結(jié)構(gòu)層面的因素，改善這些因素有助于糖尿病的成功治療[4]。韓國(guó)國(guó)家健康保險(xiǎn)局（National Health Insurance Service）自2014年以來(lái)，已由政府參與開(kāi)展電話推廣計(jì)劃，用以改善高血壓、糖尿病患者的用藥依從性。借此對(duì)反復(fù)住院及依從性差的患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)組均顯示出明顯用藥依從性的提高，對(duì)照組雖然只接受了傳統(tǒng)的郵寄傳單的印刷干預(yù)，但也顯示出用藥依從性較為顯著的提高[5]，證明各種形式的管理均能起到作用。在我國(guó)慢病管理作為一種有效的全面改善此狀況方法日益受到重視，提出了健康中國(guó)的大健康理念。慢病管理過(guò)程中，患者大多存在獲取信息渠道不暢和理解利用信息從而促進(jìn)自身健康的能力不足等問(wèn)題[6]，本研究采用血糖儀APP實(shí)時(shí)傳輸血糖數(shù)據(jù)，組織“糖友會(huì)”，微信群內(nèi)相互交流等方式，患者血糖控制及生活質(zhì)量均有提高，證明建立網(wǎng)絡(luò)信息互動(dòng)管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)當(dāng)中實(shí)時(shí)更新患者的病情，讓患者在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行互相溝通是一種良好的改善方式[7]。新興智能化管理方式提高了管理效率和患者參與度，效果優(yōu)于傳統(tǒng)方式。

隨著人民生活水平的不斷提高，慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[8]，影響慢性病管理質(zhì)量的因素主要包括醫(yī)療質(zhì)量、科學(xué)的管理、管理方法的可行性、患者的依從性等多個(gè)方面[9]。我科作為新成立的三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，在糖尿病的慢病管理上仍大有可為，本實(shí)驗(yàn)較好地驗(yàn)證了慢病管理在糖尿病控制中的作用，且采用座談會(huì)與新興的APP監(jiān)測(cè)、微信群座談會(huì)等多樣化的管理形式相結(jié)合，提高了患者的參與率，較傳統(tǒng)的電話隨訪可取得更好的效果，但觀察時(shí)間較短，對(duì)于并發(fā)癥、終點(diǎn)事件的研究尚欠缺，此后續(xù)研究可進(jìn)一步深入。