江蘇省鹽城市急救醫(yī)療中心（4000） 江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院（4000）

周巍1 陳亮1 李華亮2

急性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，發(fā)病原因是由于腦血管阻塞、突然破裂等引起局部血液循環(huán)障礙，起病急，病因復(fù)雜、死亡率高，表現(xiàn)為半身不遂、口眼歪斜、視物困難等癥狀，若不及時采取救治措施，改善腦水腫、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)平衡等手段抑制病情進展，則容易造成患者發(fā)生肢體、語言等功能障礙，甚至死亡[1]。大量臨床證實，急性中、重度腦卒中開展積極有效的院前救治，對挽救患者生命起到非常關(guān)鍵的作用，不僅能夠為患者爭取更多的治療時間和治療資源，院前救治可有效延緩病情進展，改善顱內(nèi)壓及腦水腫情況，有效降低死亡風(fēng)險，提高救治效果[2-3]。本文就小劑量甘露醇治療急性中、重度腦卒中進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日-2020年12月30日我中心救治的80例急性中、重癥腦卒中患者按院前急救中甘露醇使用劑量進行分組研究，對照組40例，男25例，女15例，年齡62-75歲，平均年齡為（68.13±5.72）歲，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）：12-14分17例、9-11分17例、＜8分6例。觀察組40例，男27例，女13例，年齡60-76歲，平均年齡為（67.05±5.14）歲，GCS評分：12-14分16例、9-11分19例、＜8分5例。兩組患者的年齡、GCS評分等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除 納入標準：①均為首次發(fā)病，發(fā)病時間＜48h。②經(jīng)頭顱CT等影像學(xué)檢查確診，且符合急性腦卒中的診斷標準[4]。③患者心腎功能無異常。④獲得倫理委員會批準。⑤患者及家屬對本研究方法、目的及意義知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者。②嚴重水電解質(zhì)紊亂者。③對本研究藥物過敏者。④患者臨床資料保存不完整。⑤合并嚴重精神、語言障礙者。

1.3 方法 到達急救現(xiàn)場后，急救醫(yī)生迅速檢查患者情況，準確做出診斷，立即解開患者衣領(lǐng)，把患者頭部偏向一側(cè)，并清理口鼻嘔吐物或分泌物，確?；颊吆粑罆惩?，護理人員迅速建立靜脈通道，給予患者持續(xù)低流量吸氧，若患者呼吸困難，則立即氣管插管，給予氣囊或呼吸機輔助呼吸，同時，迅速開展對癥治療，患者抽搐不?；蛘呤菬┰瓴话?，立即緩慢靜推10mg地西泮注射液治療，如果患者抽搐等癥狀還不能緩解，再肌注100mg苯巴比妥治療。

在此基礎(chǔ)上，給予對照組20%甘露醇注射液250ml，緩慢靜脈滴注，連續(xù)治療5d，劑量降為125ml，再治療5d。給予觀察組20%甘露醇125ml，緩慢靜脈滴注，連續(xù)治療10d，兩組均根據(jù)患者病情適當(dāng)減少使用劑量，直到停用，以達到改善顱內(nèi)壓、腦水腫的效果。在護送患者回院的過程中，醫(yī)護人員密切觀察患者的血糖、血壓、心率、瞳孔等變化，同時對患者及家屬開展心理疏導(dǎo)及健康教育等工作，緩解患者的緊張、恐懼心理。在轉(zhuǎn)運途中，提前打電話通知轉(zhuǎn)送醫(yī)院急診科，告知他們做好接診工作。到達醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運交接患者，以完成后續(xù)治療[5-6]。

1.4 觀察指標 觀察并對比兩組的不良反應(yīng)、治療效果及生活質(zhì)量。①不良反應(yīng)主要有：血清電解質(zhì)紊亂、急性左心衰竭、血漿滲透壓失衡、急性腎損傷等。②療效評價標準：分別以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、GCS評分、生活自理程度進行評估，痊愈：NIHSS評分下降90%以上，GCS評分＞14分，生活可完全自理，可恢復(fù)正常工作。顯效：NIHSS評分下降50%-90%，GCS評分明顯升高，生活可自理，原有腦疝改善。好轉(zhuǎn)：治療后NIHSS評分下降20%-49%，GCS評分有所升高，無新腦疝形成，可獨立行走，但日常生活依賴幫助。無效：治療后NIHSS評分下降＜20%，GCS評分降低，有新腦疝形成，尿便失禁，無法自理，甚至死亡。痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率=治療總有效率。③生活質(zhì)量：治療前及治療后半年，采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評估患者的生活質(zhì)量情況，該量表包括生理機能、精力、精神健康、社會功能等8個維度，得分越高，則表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，生活質(zhì)量評分等計量資料用（±s）進行表示，實施t檢驗，治療總有效率等計數(shù)資料用百分率n(%)表示，實施χ2檢驗。若差異為P＜0.05，則說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療效果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 治療前，觀察組與對照組的（SF-36）總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過為期半年的隨訪，兩組生活質(zhì)量總評分均有所上升，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者生活質(zhì)量高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評分比較（±s,分）

表3 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評分比較（±s,分）

組別 時間 生理機能 軀體疼痛 生理職能 精力 健康狀況 精神健康 社會功能 情感職能 總評分對照組（n＝40） 治療前 4.68±1.71 4.59±1.82 4.91±1.46 4.88±1.47 4.76±1.63 4.71±1.74 4.84±1.65 4.48±1.33 32.31±2.06治療后 8.52±1.44 8.48±1.39 7.55±1.47 8.39±1.51 8.45±1.55 8.62±1.34 7.88±1.27 8.66±1.35 65.81±3.77 t 5.372 5.609 6.483 5.594 6.289 5.462 6.574 5.331 8.659 P 0.036 0.033 0.027 0.035 0.024 0.034 0.021 0.031 0.001觀察組（n＝40） 治療前 4.70±1.66 4.65±1.73 4.88±1.62 4.86±1.52 4.75±1.71 4.69±1.58 4.86±1.59 4.68±1.52 31.88±2.45治療后 10.69±0.21 10.64±0.23 10.71±0.26 11.65±0.19 10.75±0.16 10.66±0.21 10.73±0.24 11.57±0.31 82.16±1.27 t 6.829 7.358 6.495 7.562 7.619 7.538 6.491 6.518 9.354 P 0.023 0.015 0.022 0.013 0.001 0.012 0.026 0.011 0.001兩組治療前比較t/P 0.261/0.849 1.034/0.775 0.191/0.688 0.247/0.711 0.582/0.196 0.395/0.817 0.851/0.229 0.538/0.795 0.391/0.816兩組治療后比較t/P 6.951/0.024 8.336/0.001 7.528/0.013 7.649/0.011 8.517/0.001 8.646/0.001 7.934/0.003 8.506/0.001 9.832/0.001

3 討論

近年來，我國急性腦卒中的發(fā)病率逐年增多，可能是受環(huán)境、年齡、飲食、生活習(xí)慣等因素影響，急性腦卒中致殘率高，發(fā)病后容易引發(fā)肢體障礙等后遺癥，不僅降低患者的生活自理能力，還增加了家庭與社會的負擔(dān)，且死亡率高，對我國居民生命造成極大的威脅。有研究表明，甘露醇是治療急性腦卒中的常用藥物，該脫水藥具有降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、清除自由基的良好效果，應(yīng)用于急性中、重度腦卒中可有效控制病情，改善預(yù)后，減少致死致殘風(fēng)險。在院前急救階段，科學(xué)合理使用甘露醇劑量，可快速發(fā)揮甘露醇的脫水及高滲降壓作用，從而有效控制病情進展，提高救治效果[7-8]。雖然甘露醇是腦部急癥搶救應(yīng)用最為廣泛的高滲降壓藥、脫水藥物，但該藥物如何使用并沒有明確統(tǒng)一，缺乏用法用量標準，大量研究證實，在腦卒中急性期，小劑量甘露醇更具可行性、安全性、有效性，小劑量以125ml20%甘露醇為準[9]。

本研究結(jié)果提示，以小劑量甘露醇的治療的觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組，且安全性也高于對照組，說明在急性中、重度治療中，小劑量甘露醇更安全更有效。甘露醇治療腦卒中，通過促進滲透壓差形成，從而達到促進腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓的效果，同時，血漿滲透壓升高，可抑制腦脊液，清除自由基，穩(wěn)定細胞膜，改善腦部微循環(huán)，從而減少腦損害。目前，一致認為20%甘露醇的性能最穩(wěn)定，脫水作用最佳且毒副作用小，可降低血黏度、消除腦水腫等作用，因此，在對急性腦卒中進行急救時，給予250ml20%甘露醇靜脈滴注，以改善腦水腫，降顱內(nèi)壓的效果。但大量研究表明，250ml20%甘露醇不良反應(yīng)較多，尤其是引起急性腎損傷[10]。羅孜賢[11]研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)減少甘露醇的使用劑量，可促進血液循環(huán)，提高腎小球濾過率，有效保護腎功能，減少腎損傷，相比于常規(guī)250ml20%甘露醇治療，125ml20%甘露醇的臨床療效得到進一步提高。馬蓉蓉[12]等研究表明，在急性重癥腦卒中救治中，小劑量甘露醇電解質(zhì)紊亂及急性心衰發(fā)生率均明顯低于大劑量甘露醇。楊貴榮[13]等認為，由于甘露醇對腎臟存在一定程度的損害，因此，在搶救患者前，需仔細確認患者腎功能情況，若患者腎功能不全，則不適合使用甘露醇治療。王競[14]等對我國2012-2018年甘露醇不良反應(yīng)研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇反復(fù)大量使用，容易提升血漿滲透壓，降低血容量，引起高滲性昏迷，且滴注速度過快，也容易導(dǎo)致血容量增加，引發(fā)急性心衰及稀釋性低鈉血癥。因此，在院前急救中，要注意甘露醇的使用劑量和輸注速度，才能有效提高救治成功率，同時還發(fā)現(xiàn)，在甘露醇不良反應(yīng)中，血清電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為低鈉血癥，血漿滲透壓失衡主要表現(xiàn)為高滲血癥，急性腎損傷往往伴有高鈉性高滲血癥，這些不良反應(yīng)經(jīng)過對癥處理均不影響療效。

本研究隨訪半年，采用SF-36量表從生理機能、健康狀況、軀體疼痛、精力、情感職能、社會功能等方面評估患者的生活質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，說明小劑量甘露醇治療急性中、重度腦卒中，能夠改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量水平，促進患者生活自理能力的恢復(fù)。趙明媚[15]等研究發(fā)現(xiàn)，急性中、重度腦卒中患者發(fā)病7d內(nèi)，大劑量甘露醇、小劑量甘露醇治療的病死率并無明顯差異，病死率均約在15%左右，可能是因為腦疝形成所致。因此，中、重癥腦卒中發(fā)病時間過長，甘露醇治療劑量的多少都難以阻止病情進展。本研究中患者從發(fā)病到治療的時間均為48h內(nèi)，處在搶救黃金時間，有效降低致殘率及死亡率，最大限度挽救患者生命。大量臨床證實，125ml20%（小劑量）甘露醇治療急性腦卒中，可提高血漿滲透壓，促進組織脫水，迅速降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，同時，還能防治早期急性腎功能不全，有效減少急性腎損傷等不良反應(yīng)，提高臨床治療效果。

綜上所述，在急性中、重癥腦卒中救治過程中，小劑量甘露醇對降低病死率，改善預(yù)后，具有積極的促進作用，可臨床推廣應(yīng)用。