海南省文昌市人民醫(yī)院（571300）宋宏偉 孫凱 林尤炳 林基 陳凱

后踝骨折通常由踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)損傷所致，其主要特征表現(xiàn)為后踝骨折塊的骨折移位，伴有不同程度的關(guān)節(jié)面損傷，患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙等表現(xiàn)[1]。臨床對于無移位或微小移位的后踝關(guān)節(jié)骨折，可行保守治療；但當骨折塊的大小超過脛骨穹窿的25%-33%，應選用內(nèi)固定治療，最為常用的是空心螺釘這種固定材料，具有定位準確，加壓牢固的優(yōu)點，但術(shù)后螺釘松動的情況常有發(fā)生[2]。而支撐鋼板為圓鈍邊緣設(shè)計，可提供理想的貼合，在骨折內(nèi)固定術(shù)的應用價值日益凸顯[3]。本文觀察了支撐鋼板與空心螺釘治療后踝骨折的療效，并比較其對踝關(guān)節(jié)活動度的影響，現(xiàn)將研究過程和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年7月-2020年12月收治的80例后踝骨折患者的臨床資料，均為單側(cè)后踝骨折，根據(jù)手術(shù)方法不同分成對照組和觀察組，各40例。對照組年齡（46.41±7.87）歲，男/女為24/16，骨折類型(旋后外旋型/旋前外旋型)為21/19，受傷至接受手術(shù)時間為（5.74±1.12）d；觀察組年齡（46.04±8.03）歲，男/女為27/13，骨折類型(旋后外旋型/旋前外旋型)為25/15，受傷至接受手術(shù)時間為（5.90±1.08）d。兩組在年齡、性別、骨折類型和受傷至接受手術(shù)時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 ①年齡18-60歲，無既往手術(shù)史，配合康復訓練，臨床資料完整者；②骨折塊的大小超過脛骨穹窿的25%-33%，符合手術(shù)指征者；③對本研究所使用藥物和固定材料無過敏史；④了解本研究所涉及手術(shù)操作的利弊，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，自愿參與研究并簽署同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重腦、心、腎等器質(zhì)性損害，或消化、免疫、血液嚴重障礙者；②合并糖尿病、骨質(zhì)疏松或素體虛弱無法耐受手術(shù)操作者；③合并癡呆、癲癇、阿爾茨海默癥等神經(jīng)性疾病無法配合治療和康復者；④麻醉平面過高、金屬過敏者。

1.4 手術(shù)方法 兩組均接受切開復位內(nèi)固定術(shù)，對照組采取空心螺釘內(nèi)固定，患者取仰臥位，患肢屈曲外旋，常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式為全身麻醉，在踝關(guān)節(jié)后外側(cè)做一約10cm縱行切口，剝離組織，暴露后踝骨折端，根據(jù)骨折塊大小擰入1-2顆空心釘，然后在C型臂X線機透視下撬撥復位后踝，使用空心釘導針臨時固定，最后再經(jīng)C型臂X線機透視下確認復位后沿導針自后向前擰入空心螺釘，沖洗傷口，縫合切口，放置引流管，并常規(guī)使用抗菌藥物預防感染，術(shù)后4周根據(jù)愈合情況開始康復訓練。觀察組采取支撐鋼板內(nèi)固定，患者麻醉方式、手術(shù)體位和手術(shù)入路方式同對照組，暴露后踝骨折端后應用腓骨遠端解剖型接骨板固定外踝，從腓骨長屈肌和短肌之間暴露下脛腓后韌帶和后踝骨折塊，直視下復位，然后使用兩枚克氏針進行臨時固定，再經(jīng)C型臂X線機透視下確認復位無誤后，使用T型支撐鋼板固定。最后使用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合手術(shù)切口，常規(guī)放置引流管和使用抗菌藥物預防感染，術(shù)后4周根據(jù)愈合情況開始康復訓練。

1.5 觀察指標 ①手術(shù)相關(guān)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間和住院天數(shù)。②臨床療效包括優(yōu)、良、可和差四個項目，根據(jù)Baird-Jackson評分[4]進行評定，其中，優(yōu)：評分在96-100分，X射線顯示解剖復位，患者疼痛癥狀消失；良：評分91-95分，X射線顯示接近解剖復位，患者偶有疼痛感但不影響日常活動；可：評分81-90分，X射線顯示接近解剖復位，但患者疼痛感明顯，日常活動受限；差：評分≤80分，X射線顯示解剖復位差，患者疼痛劇烈，需給予鎮(zhèn)痛藥方可緩解，治療總有效率=優(yōu)（%）+良（%）。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，用（x± s）描述計量數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布資料進行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換正態(tài)后分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；用百分率（%）描述計數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗；均以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間和住院天數(shù)均明顯少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s,n=40）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s,n=40）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）愈合時間（w） 住院天數(shù)（d）對照組 67.34±8.17 76.31±9.56 8.24±2.13 9.35±2.51觀察組 73.51±7.63 84.49±10.21 9.78±2.07 11.12±1.86 t 3.491 3.699 3.279 3.583 P 0.001 0.000 0.002 0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（切口感染1例，肌腱激惹1例），明顯少于對照組的22.50%（創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，切口感染1例，肌腱激惹3例，延遲愈合1例），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.165，P=0.023）。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為90.00%（36/40），明顯高于對照組的72.50%（29/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.021，P=0.045）。

3 討論

后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其類型變化多樣，從小的后踝撕脫性骨折到大的后踝骨折塊移位均有發(fā)生，多由直接型暴力或是扭傷一類的間接型暴力造成[5]。其臨床特點為不穩(wěn)定，骨折部位出現(xiàn)骨塊移位，多伴關(guān)節(jié)軟骨、韌帶損傷及嚴重的周圍軟組織挫傷，若復位不佳，脛骨遠端關(guān)節(jié)面不平整，影響到踝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)步伐異常情況，嚴重影響患者日常生活。目前切開復位內(nèi)固定術(shù)仍是該類骨折的主要術(shù)式，而空心螺釘是其常用固定材料，它主要是依賴于骨-螺釘界面的摩擦力來完成對后踝骨折塊的堅強固定，具有閉合復位、創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，但踝關(guān)節(jié)骨塊較薄，螺釘擰入過程中容易損傷骨膜，甚至導致骨塊破裂，從而降低手術(shù)效果。

支撐鋼板是沿與畸形軸線成90°方向施加作用力以對抗軸向負荷的固定材料，其原理是在骨折的張力側(cè)，將張力轉(zhuǎn)化為鋼板對側(cè)皮質(zhì)的壓力以提供固定作用力，可為骨干骨折提供穩(wěn)定性，被廣泛用于四肢骨折固定術(shù)中，但近年來，有研究[6]提及支撐鋼板治療后踝骨折固定牢靠，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復。本文觀察了支撐鋼板與空心螺釘治療后踝骨折的療效，結(jié)果顯示對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間和住院天數(shù)均明顯少于觀察組，這是由于觀察組術(shù)中為放置支撐鋼板需剝離骨折塊周圍更多的軟組織，相比對照組直接置入空心螺釘，步驟更為繁瑣且容易破壞周圍血供，對機體創(chuàng)傷較大，從而導致出血量的增多，并延長了手術(shù)和愈合時間。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，這說明支撐鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折，與空心螺釘相比，術(shù)后并發(fā)癥較少。究其原因是踝關(guān)節(jié)骨塊較薄，螺釘擰入過程中容易損傷肌腱和關(guān)節(jié)面，引發(fā)肌腱激惹和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而支撐鋼板放置過程中雖對周圍軟組織和血供有影響，但較少破壞骨質(zhì)，不易損傷骨骺，對骨組織的損傷較輕，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

綜上所述，支撐鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折，與空心螺釘相比，雖然手術(shù)時間和術(shù)中出血較多，但術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)效果較好，踝關(guān)節(jié)活動度更佳，值得在臨床上推廣應用。