袁靜，施琳琳，王云，朱雨竹，程玉婷

肺癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1-2]。隨著我國工業(yè)化進程的加快，近年來我國肺癌的發(fā)生率和死亡率呈明顯上升趨勢。根據(jù)國家癌癥中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國肺癌發(fā)生率和死亡率在2014年居惡性腫瘤之首，其中新發(fā)病例高達78.1萬，死亡約為62.6萬[3]。肺癌術(shù)后化療是目前患者常用的輔助治療方式[4]，但隨著化療形式的變換以及化療時間的延長，大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，進而對自身的身體健康造成嚴重影響[5]。癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)是指癌癥或癌癥相關(guān)的持續(xù)、主觀的軀體、情感認知疲勞感或疲憊感，并進一步擾亂正常機體的功能[6]，是腫瘤內(nèi)科常見的化療并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為70%～90%[7]。近年來，由于醫(yī)療技術(shù)和護理的進步，癌性嘔吐、疼痛等癥狀得到了有效控制，而癌因性疲乏卻因缺乏有效的治療方式正逐漸成為影響癌癥患者術(shù)后恢復的主要影響因素，且在中重度癌因性疲乏患者中表現(xiàn)更甚。老年肺癌患者發(fā)病率高，生活質(zhì)量易受影響，因此，本研究通過對我院老年肺癌術(shù)后化療患者進行問卷調(diào)查，進一步闡述中重度癌因性疲乏的現(xiàn)狀以及探究影響因素，為提高肺癌化療患者的生活質(zhì)量提供理論和借鑒依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2018年7月—2020年5月在上海市第十人民醫(yī)院呼吸與危重癥一區(qū)收治的非小細胞肺癌化療患者共173例，根據(jù)Piper疲乏量表評分將患者分為非中重度疲乏組(71例)和中重度疲乏組(102例)。其中男110例，女63例；平均年齡(68.43±7.43)歲。納入標準：(1)符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[8]，經(jīng)臨床和病理診斷為肺癌并在術(shù)后接受化療的肺癌患者；(2)年齡≥60歲；(3)未見明顯心血管、肝、腎、消化道等嚴重并發(fā)癥；(4)無明顯精神疾病，有一定的認知能力。排除標準：(1)患者及家屬不同意調(diào)查；(2)合并其他部位的腫瘤；(3)具有精神病史。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表。研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰等一般情況，同時收集患者的疾病相關(guān)信息(如腫瘤病理分期、組織病理學類型，有無并發(fā)癥等)，收集患者的實驗室檢查指標(如血液學指標紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度血小板計數(shù))及生化指標(如總膽紅素、堿性磷酸酶、肌酐、尿素氮等)。(2)Piper疲乏量表(Piper Fatigue Scale，PFS)。該量表最初由美國學者Piper[9]設(shè)計制訂，中文版本由香港學者[10]翻譯，用來評估患者的疲乏程度，22個條目以4個分量表形式從行為與嚴重性、情感、感覺、認知與情緒等4個維度對疲乏進行評估。評分范圍為0～10分，0分代表無疲勞癥狀，1～3分代表輕度疲勞，4～6分代表中度疲勞，7～10分代表重度疲勞。分值越高代表疲乏越重；該量表中分量表的Cronbach's α系數(shù)在0.89～0.93，總量表Cronbach's α系數(shù)為0.92。NCCN癌因性疲乏指南[11]指出中度以上癌因性疲乏嚴重影響患者日常生活，臨床醫(yī)護人員需進行及時干預和管理。本研究根據(jù)評分結(jié)果將術(shù)后化療肺癌患者分為非中重度疲勞組和中重度疲勞組。(3)社會支持評定量表(Social Support Revalued Scale，SSRS)。采用肖水源等[12]編制的中文版社會支持評定量表，包括主觀支持、客觀支持及支持利用度，用以評估社會支持程度的高低，總分12～66分，分值越高表示社會支持程度越高，本研究中社會支持評定量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.843。(4)老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale-15， GDS-15)本研究采用經(jīng)唐丹等[13]漢化的中文量表，主要用于評估老年患者一周以來的抑郁程度，該量表共計15個條目，總分范圍為0～15分，得分越高，患者抑郁程度越重，其中<8分在本研究中記做無抑郁癥狀，≥8分記錄為有抑郁癥狀。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81，信度為0.78。

1.3 方法 由培訓合格的2名責任護士擔任調(diào)查員，一名負責記錄相關(guān)信息，一名負責監(jiān)督患者及進行信息校對。在患者入院時，由研究人員核對患者信息后，統(tǒng)一對被調(diào)查患者講解研究目的和具體要求。核實條件為患者均進行肺癌術(shù)后化療，化療方案為：吉西他濱1 000 mg/m2，靜脈滴注，第1天、第8天；順鉑20 mg/m2，靜脈滴注，第2天～第4天。于治療后第9天對患者進行現(xiàn)況調(diào)查相關(guān)研究，經(jīng)患者同意后進行填寫調(diào)查問卷，對于無法自行填寫問卷的患者，可由患者進行口述，并由研究者代為填寫。本研究共發(fā)放問卷181份，收回有效問卷為173份，有效回收率為95.6%。

2 結(jié)果

2.1 老年非小細胞肺癌術(shù)后化療患者的單因素分析 單因素分析顯示，患者的文化程度、宗教信仰、病理分類、有無并發(fā)癥、白細胞計數(shù)以及血紅蛋白濃度是影響老年非小細胞肺癌術(shù)后化療患者中重度癌因性疲乏的危險因素(P< 0.05)，而2組年齡、性別、BMI、婚姻狀況、組織病理類型、血常規(guī)檢查(如紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等)以及生化指標(如總膽紅素、堿性磷酸酶、肌酐和尿素氮等)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 肺癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏的單因素分析

2.2 癌因性疲乏不同維度與社會支持、抑郁的相關(guān)性分析 老年非小細胞肺癌術(shù)后化療患者的癌因性疲乏總分為(6.23±2.11)，其中行為與嚴重性評分(6.12±1.35)，情感評分(6.35±1.46)，感覺評分(5.89±2.15)，認知與情緒評分(5.92±2.43)；癌因性疲乏與社會支持呈負相關(guān)(r=-0.324，P<0.01)，與抑郁呈正相關(guān)(r=0.423，P<0.05)。見表2。

表2 癌因性疲乏不同維度與社會支持、抑郁的相關(guān)性分析/分

2.3 老年非小細胞肺癌術(shù)后化療患者中重度癌因性疲乏的多因素分析 以患者的文化程度、宗教信仰、病理分類、有無并發(fā)癥、白細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、社會支持水平及是否抑郁，按照表3的賦值方法進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，病理分類、有無并發(fā)癥、血紅蛋白濃度、社會支持水平以及是否抑郁是影響老年非小細胞肺癌術(shù)后化療患者中重度癌因性疲乏的影響因素。見表4。

表3 自變量賦值說明

表4 肺癌術(shù)后化療患者中重度癌因性疲乏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺癌在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和死亡率，近年來我國肺癌的發(fā)生率和死亡率明顯上升。肺癌術(shù)后化療是目前患者常用的輔助治療方式，但化療帶來的一系列副作用不容忽視。癌因性疲乏作為腫瘤內(nèi)科常見的化療并發(fā)癥之一，應(yīng)受到廣大醫(yī)護人員的重視。NCCN癌因性疲乏指南指出中度以上癌因性疲乏嚴重影響患者日常生活，臨床醫(yī)護人員需進行及時干預和管理。本研究通過對我院老年肺癌術(shù)后化療患者進行問卷調(diào)查，進一步闡述中重度癌因性疲乏的現(xiàn)狀以及探究影響因素，為提高老年患者的生活質(zhì)量提供理論和借鑒意義。

老年非小細胞肺癌術(shù)后化療中重度癌因性疲乏進展現(xiàn)狀。在惡性腫瘤中，癌因性疲乏的發(fā)生率多為60%～90%[14]，而肺癌化療后患者的發(fā)生率常高于其他腫瘤患者[15]，在曹丹等[16]的研究中，約80%的肺癌患者發(fā)生癌因性疲乏，其中中重度癌因性疲乏患者約為68%，在本研究中發(fā)生癌因性疲乏的患者共126例，約占總數(shù)的73%，其中中重度癌因性疲乏約占58%，這與前者的研究大致相同。同時，由于患者多處于老年階段，人生閱歷以及汲取的社會經(jīng)驗頗豐，加之上海作為中國醫(yī)學的重要地域，患者的治療信心可能多于其他地域，且在術(shù)后治療恢復中信心更足。因此，雖然整體發(fā)生率未見明顯變化，符合前期的流行病學調(diào)查，但中重度癌因性疲乏的發(fā)生上仍有稍許改變。

病理分期是影響肺癌手術(shù)化療患者中重度癌因性疲乏的重要因素。腫瘤分期是影響肺癌手術(shù)化療患者中重度癌因性疲乏的重要指標，患者TNM分期越高，往往預示腫瘤的播散范圍更廣，對癌旁及周圍組織的侵犯程度更甚。在陳雯微等[17]的研究中，腫瘤分級是肺癌患者癌因性疲乏的影響因素之一，這與本文的研究結(jié)果一致。在TNM分級高的患者中，其身體狀況以及心理狀況隨著分級升高而加重，導致患者生活，工作受到影響。因此，在日常的醫(yī)護工作中，我們不能因為患者的分期分級重而忽略患者的自身狀況，可以通過定期隨訪，微信溝通等方式，及時梳理患者的情緒，為患者樹立更大的決心和毅力。并發(fā)癥的有無影響肺癌手術(shù)化療患者中重度癌因性疲乏的發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生為肺癌患者帶來了不少負擔，不同系統(tǒng)的并發(fā)癥不僅僅給患者帶來身體上的明顯變化，同時影響著患者的心理健康。Echteld等[18]納入100名晚期癌癥患者的研究指出，伴有消化道并發(fā)癥的肺癌化療患者的癌因性疲乏發(fā)生率明顯高于無消化道并發(fā)癥的患者。同時，在許虹波等[19]研究中也發(fā)現(xiàn)，患者患有消化道癥狀或胸悶氣促等呼吸系統(tǒng)疾患癌因性疲乏的發(fā)生率和得分明顯高于無相關(guān)并發(fā)癥患者，這與本文的結(jié)論基本一致。此外，并發(fā)癥發(fā)生在呼吸系統(tǒng)時，影響患者的氧供應(yīng)，組織缺氧時更容易產(chǎn)生疲勞感。而其他并發(fā)癥如疼痛等的發(fā)生很大程度影響患者的心理情緒，隨著伴隨疾病的產(chǎn)生，患者的軀體和心理均遭受雙重打擊。因此，在平時的醫(yī)護工作中，應(yīng)盡量避免疾病并發(fā)癥的發(fā)生，細心細致地發(fā)現(xiàn)患者的細微區(qū)別，多與患者溝通交流，認真對待患者的病理訴求，做到早發(fā)現(xiàn)，早報告，早治療。血紅蛋白濃度是影響肺癌手術(shù)化療患者中重度癌因性疲乏的重要因素。癌癥患者常常因腫瘤細胞浸潤，營養(yǎng)不良，放化療等原因?qū)е仑氀?，而易導致患者的并發(fā)癥的發(fā)生。在Jacobsen等[20]的研究中，血紅蛋白濃度降低，患者癌因性疲乏的發(fā)生率升高，且血紅蛋白濃度與癌因性疲乏得分呈負相關(guān)。這與本文的結(jié)論基本相符。在Littlewood等[21]對375名癌癥化療患者雙盲對照研究中闡明，通過促紅細胞生成素可改善患者貧血癥狀，進而提高患者機體的能量水平與活動能力。因此，在臨床護理工作中，應(yīng)注意監(jiān)測患者的癥狀，同時記錄患者的血紅蛋白濃度，醫(yī)護和家屬盡早做好預警機制，提高患者的供氧能力，提高患者的自理水平。

社會支持是影響肺癌手術(shù)化療患者中重度癌因性疲乏的影響因素。社會支持是一定社會網(wǎng)絡(luò)運用一定的物質(zhì)和精神手段對社會弱勢群體進行無償幫助的行為的總和，良好的社會支持有利于疾病的康復。李朵朵等[22]通過對285名癌癥患者進行癌因性疲乏分析發(fā)現(xiàn)，癌因性疲乏患者的社會支持與自我管理能力呈正相關(guān)，而良好的自我管理能積極促進患者的康復，這與本文的結(jié)論相一致。因此，醫(yī)護人員可以通過信息、技術(shù)、知識和情感等支持，提高患者應(yīng)對和適應(yīng)疾病的能力，促進患者在生理、心理、家庭及社會功能的康復，患者所獲得的的精神和物質(zhì)支持，亦能促進患者健康恢復。有無抑郁可對肺癌手術(shù)化療患者中重度癌因性疲乏產(chǎn)生影響。抑郁是負面情感增強的表現(xiàn)，且常伴有思維遲緩、意志活動減退。譚興平等[23]的研究指出患者抑郁是肺癌化療患者癌因性疲乏的危險因素。這與本文的研究相一致，患者長期處于抑郁狀態(tài)下會導致患者無法進行基本的生活和工作，患者會有意識減少社交活動，且長期處于消極狀態(tài)，這都為癌因性疲乏的產(chǎn)生創(chuàng)造條件。因此，在臨床護理中應(yīng)不斷提高醫(yī)護發(fā)現(xiàn)和識別抑郁狀態(tài)的能力，盡早發(fā)現(xiàn)相關(guān)人群進行合適的心理疏導，同時，通過門診問診、日常社區(qū)指導降低醫(yī)護之間的距離，從而降低癌因性疲乏發(fā)生的風險，改善患者的健康狀況。

隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展和人民生活水平的提高，人口老齡化日趨嚴重，肺癌發(fā)生的機率也在不斷上升，癌因性疲乏是影響這一群體機體狀態(tài)和生活質(zhì)量的重要因素之一。本研究結(jié)果表明，老年非小細胞肺癌化療患者普遍存在癌因性疲乏癥狀，且以中重度癌因性疲乏居多，并受多重因素影響。在今后的臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)重視老年非小細胞肺癌化療患者中重度癌因性疲乏癥狀的管理，根據(jù)不同患者的狀況提供個體化的治療和護理干預，幫助患者緩解癌因性疲乏狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。