宋治孝

（甘肅省康縣第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，甘肅 隴南 746500）

有機磷農(nóng)藥中毒是指有機磷酸酯類、硫代磷酸酯類化合物中毒，進入人體后，可作用于膽堿酯酶，造成乙酰膽堿在體內(nèi)累積，刺激神經(jīng)受體，使人體長期處于興奮狀態(tài)中，而后出現(xiàn)衰竭。有機磷農(nóng)藥中毒患者大多起病較急，且中毒后病情進展迅速，具有高致殘率、高致死率特征。此外，發(fā)生有機磷農(nóng)藥中毒后，若未及時救治，可致患者死亡。本院于2016年6月-2020年8月間，共收治32 例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，結合患者癥狀表現(xiàn)、病史及入院后相關檢查結果分析，符合重癥中毒標準?；颊呷朐汉?，均給予洗胃治療，并維持機體呼吸功能與循環(huán)功能，規(guī)避腦水腫，同時給予解毒劑治療[4-5]，尤其是2018年3月以后再上述治療的基礎上給予血液灌流序貫連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，搶救成功率顯著提升。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年6月--2020年8月在我院治療的重癥急性有機磷農(nóng)藥中毒患者32 例，依據(jù)是否采取血液凈化治療人為分為兩組，對照組為2018年3月以前常規(guī)治療患者、觀察組為2018年3月后在對照組治療的基礎上采取血液凈化治療，回顧性分析兩組死亡率和轉院率。結合癥狀、體征、病史等基本信息，以及血膽堿酯酵檢測結果，確診為有機磷農(nóng)藥中毒。根據(jù)有機磷農(nóng)藥中毒分級標準均判定為重度，藥物類型如下:5 例為甲拌磷、10 例為敵敵畏、6 例為樂果、6 例為1605、4 例為混配有機磷農(nóng)藥。對照組中男6 例，女10 例；年齡33-79 歲，平均年齡（65.58±6.82）歲；對照組對照組中男8例，女8 例；年齡35-80 歲，平均年齡（63±8.28）歲；兩組間在性別、年齡、病史、服藥方式、農(nóng)藥種類、膽堿酯酶活性及男女比例方面比較差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準:

參照GB 7794_ 職業(yè)性急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標準診斷[1]。

1.3 方法

兩組均常規(guī)給予迅速清除毒物（清洗皮膚、洗胃、導瀉等）、生命支持。準備高猛酸鉀溶液，與清水配比為1：5000，也可準備碳酸氫鈉溶液，濃度2%，對患者進行反復洗胃，洗至嘔吐液呈清亮狀停止。完成洗胃操作后，留置胃管，后續(xù)定期洗胃。輔助患者更換嘔吐物污染衣物，同時清潔污染皮膚。對于出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭等嚴重病癥患者，或出現(xiàn)昏迷者，開展機械通氣治療[2]。同時給予特效解毒劑，反復、足量、盡早給藥，可選擇膽堿酯酶復能劑，也可選擇抗膽堿藥，給藥方案為經(jīng)逐，至阿托品化為止。對于病情嚴重者，還需持續(xù)微量泵泵入給予解毒藥，維持體內(nèi)藥物有效成分濃度穩(wěn)定[3]。最后給予對癥支持治療。觀察組加用血液灌流序貫連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，每四小時復查膽堿酯酶及凝血功能，根據(jù)膽堿酯酶及凝血功能是否增加灌流次數(shù)和持續(xù)血液濾過方式，同時給予新鮮冰凍血漿輸注；

1.4 療效觀察

1.4.1 療效標準

痊愈：膽堿酯酶恢復至正常參考范圍的60%以上[8]；轉院（家屬要求轉上級醫(yī)院接受血液凈化治療）：死亡：符合臨床死亡標準（含家屬放棄治療者）

1.4.2 療效指標

記錄意識、自主呼吸正常時間；記錄住院時間；監(jiān)測心率、血壓與血氧分壓等指標差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

SPSS17.0 計算文中各項數(shù)據(jù)，采用t、χ2檢驗，計量資料±s表示，計數(shù)資料%表示，P<0.05，存在實驗價值。

2 結果

2.1 治療后比較

見表1。

表1 治療后比較 例（%）

2.2 臨床基本情況

觀察組加用CVVH 治療，意識、自主呼吸恢復時間縮短，住院時間縮短，短于對照組，P＜0.05。如表2。

表2 分析兩組康復時間差異（±s）

表2 分析兩組康復時間差異（±s）

分組對照組觀察組t P意識恢復時間（h）12.81±1.32 7.94±0.63 14.890＜0.05自主呼吸恢復時間（h）11.45±1.16 7.54±0.52 13.755＜0.05住院時間（d）11.67±1.23 8.12±0.74 11.060＜0.05

2.3 血壓、心率、血氧分壓與二氧化碳分壓值

如表3數(shù)據(jù)所示：實驗組患者血壓、心率、血氧分壓與二氧化碳分壓值均要好于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組患者血壓、心率、血氧分壓與二氧化碳分壓值差異（±s）

表3 比較兩組患者血壓、心率、血氧分壓與二氧化碳分壓值差異（±s）

分組常規(guī)組實驗組t P心率（次/min）80.62±7.13 89.21±7.54 3.702＜0.05血壓（mmHg）113.45±10.23 128.64±11.42 4.431＜0.05血氧分壓（mmHg）72.12±6.33 90.41±8.22 7.884＜0.05二氧化碳分壓（mmHg）55.43±4.32 35.24±2.42 18.235＜0.05

4 討論

現(xiàn)階段，我國在農(nóng)業(yè)上仍然有大量有機磷農(nóng)藥的使用，而由此引發(fā)的中毒問題也非常普遍。敵敵畏、敵百蟲、樂果和甲胺磷等皆是比較常見的有機磷農(nóng)藥。所謂有機磷農(nóng)藥中毒，主要指誤服或誤用有機磷農(nóng)藥后，藥物毒性成分經(jīng)呼吸道、皮膚等途徑進入人體，誘發(fā)中毒癥狀。有機磷農(nóng)藥中毒后，癥狀嚴重程度，與吸入農(nóng)藥性質(zhì)、途徑及吸入劑量等因素密切相關[1]。一旦有機磷大量進入到人體當中，經(jīng)胃腸道吸收迅速，快速的和體內(nèi)乙酰膽堿相結合，并快速分布到全身，以肝臟濃度最高，其毒性作用可抑制多種酶的活性，首先作用于乙酰膽堿酯酶，抑制其活性[6]。當發(fā)生有機磷農(nóng)藥中毒后，患者可能出現(xiàn)大小便失禁、心率失常、尿潴留等病癥，若未盡早開展搶救，可誘發(fā)心功能衰竭、氣管痙攣等嚴重病癥，增加患者死亡風險，因此吸入農(nóng)藥后，需盡早徹底清除體內(nèi)殘留藥物，以保障患者生命安全。臨床以往常規(guī)治療急性有機磷農(nóng)藥中毒患者所采用的方法像是洗胃、糾正酸堿失衡等，雖可降低機體吸收有機磷農(nóng)藥含量，但是卻無法徹底清除人體內(nèi)有機磷與毒素，只能起到暫時緩解的作用，另外還涉及到使用阿托品和膽堿酯酶復活劑，臨床常用膽堿能受體阻斷劑中，阿托品應用較為廣泛，但是有機磷卻存在著高脂溶性與大分布容積，因此難以有效性清除，而且阿托品使用劑量又比較難掌握，用量過足或可威脅到患者性命，而用量不足又很難達到解除阻滯乙酰膽堿的效果。近年來，隨著血液凈化技術不斷成熟，臨床治療有機磷農(nóng)藥中毒時，多聯(lián)合血液凈化方案，每四小時復查膽堿酯酶及凝血功能，根據(jù)膽堿酯酶及凝血功能是否增加灌流次數(shù)和持續(xù)血液濾過方式，同時給予新鮮冰凍血漿輸注?；颊咚劳雎屎娃D院率大幅降低，極大地挽救了患者的生命。本次研究中，常規(guī)解毒治療后，開展血液凈化治療，觀察組患者意識與自主呼吸正常時間縮短，住院時間縮短，證實血液凈化治療能夠縮短患者癥狀改善時間。此外，觀察組各血壓、血氧分壓、心率指標優(yōu)于對照組，提示血液凈化治療效果更佳。血液灌流的方式在臨床被廣泛應用，通過血液灌流，能夠在體外循環(huán)當中借助于廣譜高效的吸收效果，迅速清除患者血液中存在的有機磷，達到血液凈化的作用。但，血液灌流卻存在著常見的毒物濃度反跳之不良反應，會致患者反復發(fā)生有關病癥表現(xiàn)，導致臨床治療效果欠佳。而血液灌流序貫連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療是通過人工方法從患者全身循環(huán)血液中清除毒物，可將血液循環(huán)內(nèi)有機磷農(nóng)藥快速清除。此外，CVVH 治療，還可清除血漿內(nèi)乙酰膽堿、磷脂化膽堿酯酶等致病成分，同時輸入新鮮血漿，補充機體活力。此外，膽堿酯酶與其他生理酶，可解除有機磷毒劑不良作用，恢復膽堿酯酶活性。同時可減少治療過程中因大量使用阿托品而產(chǎn)生的并發(fā)癥，能夠規(guī)避中間綜合征、反跳[7]，進而改善患者預后。血液灌注治療用于有機磷農(nóng)藥中毒患者中，可清除患者體內(nèi)有機磷毒素，減輕毒素損傷，進而清除血液透析期間游離小分子物質(zhì)，降低血容量，進而恢復血液循環(huán)穩(wěn)定，同時可及時糾正酸堿平衡與水電解質(zhì)的平衡，從而降低心臟以及腎臟負荷狀態(tài)，進一步緩解患者器官功能障礙[8]。

因此認為，對急性有機磷農(nóng)藥中毒患者采取血液灌流的方法進行治療效果顯著能明顯改善患者預后，降低死亡率。