駱菊英，陳玉珍，朱惠琴，鄒麗霞，張麗潔，劉 英

（粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是惡性腫瘤患者臨床長周期化療首選置管方案，具有置留時間長、血管損傷性小、護理維護量少等臨床優(yōu)勢，且受超聲技術(shù)結(jié)合應(yīng)用影響，PICC 臨床置管效果及安全性均有顯著提升，但在置管流程中，穿刺后需在擴皮操作基礎(chǔ)上成功送入微插管鞘，完成置管操作，而相關(guān)臨床研究指出，傳統(tǒng)擴皮操作中受擴皮角度、范圍低精確性影響，存在明顯局部組織及淋巴管損傷風(fēng)險，引發(fā)擴皮后滲血、滲液，延遲擴皮創(chuàng)面愈合，增加不良愈合風(fēng)險[1-2]。針對上述情況，本院特在分析超聲引導(dǎo)下PICC置管中擴皮操作安全風(fēng)險因素類型后，特對傳統(tǒng)擴皮刀擴皮法操作角度、范圍予以調(diào)整，開展臨床研究，以明確改良影響性及實際與實際應(yīng)用效果，研究詳情如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽選2019年1月～2020年5月研究時間段內(nèi)住院治療惡性腫瘤患者260 例，經(jīng)動態(tài)隨機化分組法1:1 分組后，于超聲引導(dǎo)下PICC 置管期間，予以對照組（n=130）傳統(tǒng)擴皮刀擴皮法置管、觀察組（n=130）改良擴皮送鞘法置管。對照組（男69 例，女61 例），年齡最大者68 歲、最小者19 歲，平均年齡（43.55±5.28）歲，穿刺部位左貴要靜脈39 例、右貴要靜脈72 例、其他19 例；觀察組（男67 例，女63 例），年齡最大者68 歲、最小者18 歲，平均年齡（43.27±5.25）歲，穿刺部位左貴要靜脈39 例、右貴要靜脈74 例、其他17 例。患者基線資料組間對比結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，研究結(jié)果可比。

納入標準：①原發(fā)性惡性腫瘤確診者，年齡≥18 歲；②患者意識清晰、思維能力、自護能力健全可積極溝通、配合置管，自愿加入研究；③患者均為靜脈化療者，符合PICC 置管指征，且均為首次置管。排除標準：①合并凝血功能障礙者；②穿刺部位明確瘢痕組織或皮膚潰破者；③明確PICC 置管禁忌癥者；④安裝心臟支架或起搏器者。

1.2 方法

患者均采用14G 導(dǎo)管包于無菌手術(shù)室內(nèi)由同組護理人員完成超聲引導(dǎo)下PICC 置管操作。皮層平均厚度為0.2mm,真皮層厚度為0.3-3mm,4Fr 微插管鞘管徑為2.0mm[3]。傳統(tǒng)擴皮刀擴皮法置管。改良擴皮送鞘法置管：完成穿刺后，操作者取14G 穿刺針穿入導(dǎo)絲左手拇指平放于穿刺點下方1.0-1.5cm 處（勿向下按壓），右手持穿刺針置于左手拇指上，以其作為支撐，使其與皮膚之間夾角為15°-25°，沿導(dǎo)絲走向?qū)⒋┐提樋招拘泵嫠腿胝嫫?，完成擴皮，即退出穿刺針。

1.3 觀察指標

比較兩組置管疼痛評分、擴皮效果、送鞘效果、擴皮出血量、擴皮后滲血發(fā)生率及置管并發(fā)癥率。疼痛評分取NRS 評分法于患者對擴皮即刻自身疼痛感受選擇數(shù)字代表疼痛等級，0～10 共11 個數(shù)字，數(shù)字與疼痛等級呈正相關(guān)性。擴皮出血量：以擴皮操作后患者穿刺點包扎無菌紗布滲血面積為依據(jù)測評。I 級為小量滲血(紗塊表面可見滲血，面積<0.5cm2);Ⅱ級為中量滲血(紗塊可見滲血，面積在0.5～1cm2)；Ⅲ級為大量滲血(紗塊可見滲血，面積>1cm2)。一次性送鞘成功率：即擴皮后能一次性送鞘成功，退出重新送鞘或需行2 次擴皮均為不成功。一次性置管成功率：即完成擴皮、松鞘后能一次性成功置管。置管滿意度評價：采用本院自擬的PICC 置管過程滿意度調(diào)查問卷予以評定，總分100 分，>90 分為滿意，60-90 分為基本滿意，<60 分為不滿意。滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)復(fù)核整理后，采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)以±s表示，組間發(fā)生率差異用 檢驗；組間計數(shù)資料比較采用t檢驗，P<0.05 兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擴皮疼痛評分、擴皮效果、直觀效果對比

觀察組擴皮即刻NRS 評分低于對照組，一次性擴皮、PICC 置管成功率均高于對照組，差異顯著，P＜0.05。見表1。

表1 擴皮疼痛評分、擴皮效果、直觀效果對比

2.2 擴皮出血量、滲血發(fā)生率對比

觀察組擴皮即刻、擴皮24h 時Ⅰ級出血患者占比高于對照組，置管后72h 內(nèi)滲血發(fā)生率低于對照組，差異顯著，P＜0.05。見表2。

表2 擴皮出血量、滲血發(fā)生率對比（n，%）

2.3 置管后穿刺點維護頻次、置管并發(fā)癥發(fā)生率對比

置管后7日內(nèi)觀察組患者穿刺點1 次維護占比及置管并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 置管后穿刺點維護頻次、置管并發(fā)癥發(fā)生率對比（n，%）

2.4 置管滿意度評價對比

觀察組置管滿意度評價高于對照組，差異顯著，P＜0.05。見表4。

表4 置管滿意度評價對比（n，%）

3 討論

臨床研究指出超聲引導(dǎo)下PICC 置管擴皮操作時，傳統(tǒng)擴皮操作流程對操作者臨床經(jīng)驗要求較高，擴皮刀操作角度及范圍的選擇對實際擴皮操作損傷的控制存在明確影響性，可增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，故精確擴皮操作角度及范圍，或可對擴皮操作、置管效果及安全性實現(xiàn)提升[4-6]。

研究結(jié)果表明：觀察組擴皮即刻NRS 評分低于對照組，一次性擴皮、PICC 置管成功率均高于對照組，差異顯著，P＜0.05；觀察組擴皮即刻、擴皮24h 時Ⅰ級出血患者占比高于對照組，置管后72h 內(nèi)滲血發(fā)生率低于對照組，差異顯著，P＜0.05；置管后7日內(nèi)觀察組患者穿刺點1 次維護占比及置管并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，P＜0.05；觀察組置管滿意度評價高于對照組，差異顯著，P＜0.05。

本次臨床研究操作中，經(jīng)分析本院超聲引導(dǎo)下PICC 置管擴皮流程操作角度、范圍及相關(guān)臨床研究文獻后發(fā)現(xiàn)，擴皮流程中擴皮深度在2～3mm 內(nèi)即可實現(xiàn)擴皮目的，順利完成微插管鞘送入，故特將擴皮范圍設(shè)定為以上范圍，而在角度選擇中發(fā)現(xiàn)以15°～30°為擴皮角度實施擴皮后，可將擴皮范圍有效維持在上述在合理范圍內(nèi)，可有效提升操作者擴皮范圍、深度可控性及擴皮精確性，且在此角度下實施擴皮，可有效減少擴皮操作損傷性，減少擴皮操作滲血量，創(chuàng)面可在置管后短時間內(nèi)愈合，降低相關(guān)擴皮操作、PICC 置管并發(fā)癥風(fēng)險，實際應(yīng)用效果符合研究設(shè)計預(yù)期[7-9]。

綜上所述，改良擴皮送鞘法的應(yīng)用可在調(diào)整擴皮角度，使擴皮范圍精確化后最小化擴皮創(chuàng)口面積，減少擴皮操作中組織、血管損傷，在改善疼痛不適同時，提升置管效果及置管操作安全性，臨床應(yīng)用效果確切。