陳雪君，金赟杰，黃琳津，陸 清，毛 楓，袁海霞，王文平

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361015；

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）是頭頸部最常見的惡性腫瘤，大部分PTC患者預后較好［1］。然而，PTC患者頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cervical lymph node metastasis，CLNM）發(fā)生率高達37.3%，是影響腫瘤復發(fā)和患者總體生存率的最重要因素［2-3］。超聲是診斷PTC最常用的影像學檢查手段，但對CLNM的檢出率相對較低，文獻［4］報道僅為29%～62%。本研究擬分析PTC的超聲聲像圖特征與CLNM之間的相關(guān)性，以探索通過PTC超聲聲像圖特征預測CLNM的可行性。

1 資料和方法

1.1 研究資料

選取2017年10月—2020年7月復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院166例PTC患者，其中男性63例，女性103例，年齡23～69歲，平均年齡（39±8）歲，平均最大徑（12.9±4.4）mm。納入標準：① 病理學檢查證實為單發(fā)PTC；② 術(shù)中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。排除標準：① 多發(fā)PTC；② 病理學檢查診斷為其他類型腫瘤。根據(jù)術(shù)后病理學檢查有無CLNM分成轉(zhuǎn)移組（94例）和非轉(zhuǎn)移組（72例）。

1.2 儀器與方法

采用日本Toshiba公司的Aplio500、美國GE公司的Logiq E9超聲多普勒成像儀，探頭頻率5～14 MHz。比較兩組PTC常規(guī)超聲表現(xiàn)：最大徑、病灶位置（包括位于腺體的上、中、下極及峽部）、形態(tài)（其中不規(guī)則指呈針刺狀或鋸齒狀或呈銳角突出于周圍實質(zhì)）、鈣化（無或微鈣化＜1.0 mm，粗大鈣化＞1.0 mm）、病灶與包膜關(guān)系（包膜受侵中斷，緊貼包膜即病灶距包膜＜1 mm，遠離包膜即病灶距包膜≥1 mm）、邊界（清晰，不清指不足50%的病灶邊緣清晰可見）、縱橫比（≥1，＜1）、彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）Adler分級（0級，腫瘤內(nèi)無血流信號；1級，腫瘤內(nèi)可見1～2個點狀或短棒狀血流信號；2級，腫瘤內(nèi)可見3～4個點狀血流信號或一條管壁較清晰的血流信號；3級，腫瘤內(nèi)可見多條彩色血流信號，呈網(wǎng)狀或片狀，或2條管壁清晰的血流信號。0～1級為血流較少，2～3級為血流信號豐富）。同時比較兩組PTC超聲造影增強強度（與周圍甲狀腺實質(zhì)相比呈等增強、高增強、低增強）。

1.3 統(tǒng)計學處理

兩組間統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)應用SPSS 24統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。多因素相關(guān)分析使用二元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示轉(zhuǎn)移組中最大徑≥10 mm、形態(tài)不規(guī)則、病灶侵犯包膜（包膜中斷）及病灶緊貼包膜（距包膜＜1 mm）、微鈣化及粗大鈣化、縱橫比≥1、CDFI血供豐富、等或高增強明顯高于非轉(zhuǎn)移組（χ2=25.742、22.154、61.279、6.678、4.070、4.978、22.126，P均＜0.05，圖1～4）；而病灶位置、邊界在轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.267、0.435，P均＞0.05，表1）。

圖4 轉(zhuǎn)移組PTC病灶超聲造影圖像

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

將最大徑、形態(tài)、鈣化、與被膜的距離、縱橫比、CDFI及造影增強強度7個自變量納入模型，病灶形態(tài)、緊貼包膜及包膜中斷是CLNM的獨立危險因素（P均＜0.05，OR=3.890、12.778、31.919，表2）。

表2 PTC患者CLNM的多因素logistic回歸分析

3 討 論

盡管PTC的預后較好，但其較易發(fā)生CLNM。頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是PTC的前哨淋巴結(jié)，其潛在的轉(zhuǎn)移率為20%～90%［5］。CLNM是2015年美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）危險分層的重要評價指標，關(guān)系到PTC的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移［6］。目前，國內(nèi)外對PTC術(shù)中是否常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃仍存在不少爭議。ATA和歐洲甲狀腺協(xié)會（European Thyroid Association，ETA）的指南均推薦對高危甲狀腺癌患者進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central compartment neck dissection，CCND）治療，在低危患者中，預防性CCND也被推薦為指導后續(xù)治療和隨訪的有效策略，主要是由于CLNM發(fā)生率較高，而術(shù)前檢出率較低［7-8］。因此，部分學者［9-10］認為，如果術(shù)前或術(shù)中評估存在局部復發(fā)的危險因素，則強調(diào)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，既能減少復發(fā)風險，又可降低再次手術(shù)的難度和可能造成的風險。然而另一部分的臨床醫(yī)師［11］則認為，淋巴結(jié)清掃增加了破壞鄰近甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的風險，且對患者長期的整體生存率并無明顯益處。因此，術(shù)前準確識別CLNM高風險的患者，一方面能避免高風險患者的局部復發(fā)和再次手術(shù)，另一方面讓低風險患者避免淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥。由于超聲直接識別診斷CLNM受位置較深、鎖骨遮擋，且部分早期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的體積甚小、表現(xiàn)不典型等因素的影響［12］，因此，本研究試圖通過PTC的超聲聲像圖特征來間接預測PTC患者發(fā)生CLNM的風險。

既往研究［13-14］已證實多灶性PTC是CLNM的獨立危險因素。此外，多個病灶的不同聲像圖特征對結(jié)果的分析可能產(chǎn)生一定的干擾，因此，本研究所納入的166個PTC結(jié)節(jié)均為單發(fā)病灶。

腫瘤的膨脹性生長，使病灶體積不斷增大、不斷侵犯鄰近甲狀腺包膜，直至其完整性受到破壞。甲狀腺包膜的屏障作用受損后，腫瘤細胞通過血管及淋巴管轉(zhuǎn)移等途徑而侵犯和蔓延至鄰近頸部淋巴結(jié)及其他周圍組織臟器，甚至轉(zhuǎn)移至遠處臟器［15］。因此，病灶和包膜的關(guān)系與CLNM的發(fā)生風險密切相關(guān)。宋創(chuàng)業(yè)等［16］的研究證實PTC侵犯甲狀腺包膜是發(fā)生CLNM的獨立危險因素。既往研究［17］中關(guān)于PTC與包膜的關(guān)系，大多分為病灶侵犯接觸包膜及不接觸包膜兩組，并只對侵犯包膜的程度根據(jù)其接觸面積進行分級。而我們的研究除了侵犯包膜這一分組外，首次提出根據(jù)病灶與包膜間的距離將不接觸包膜組進一步細分為相對遠離包膜（距包膜≥1 mm）和緊貼包膜（距包膜＜1 mm）兩組。單因素分析顯示侵犯包膜和緊貼包膜的PTC在轉(zhuǎn)移組的構(gòu)成比明顯高于非轉(zhuǎn)移組（χ2=61.279，P＜0.001）。且多因素分析也提示病灶緊貼包膜及包膜中斷是CLNM的獨立危險因素。因此，我們推測PTC貼近包膜（距包膜＜1 mm）時，雖然超聲上顯示包膜仍然完整，但腫瘤細胞可能已通過微血管等途徑穿透被膜而發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，這還需要在今后的研究中與病理學檢查相結(jié)合來進行驗證。因此，PTC和包膜的距離與CLNM密切相關(guān)，可以預測CLNM的發(fā)生風險。

本研究結(jié)果顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)則是PTC發(fā)生CLNM的另一個獨立危險因素。腫瘤的侵襲性越高，其病灶各個徑向的生長速度往往無序不一，超聲常表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則，即呈針刺狀、分葉狀或呈銳角突出于周圍實質(zhì)。Oh等［18］的研究也認為，形態(tài)不規(guī)則與PTC的CLNM密切相關(guān)。國內(nèi)學者的研究［19］顯示，具有毛刺征的PTC患者的CLNM率高于不具有毛刺征的PTC患者。

腫瘤的大小往往反映腫瘤的生長活性和侵襲性。國內(nèi)外的大部分研究認為，PTC直徑越大，其發(fā)生CLNM的可能性越大。Lukas等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，＞1.0 cm分化型PTC的血管侵襲性、CLNM、周圍組織浸潤侵犯、腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于＜1.0 cm分化型甲狀腺微小癌。本研究單因素分析也顯示病灶最大徑≥10 mm的PTC在轉(zhuǎn)移組的構(gòu)成比明顯高于非轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義。而多因素logistic回歸分析顯示，PTC直徑大小與CLMN發(fā)生風險的增加無顯著相關(guān)性，這與Park等［21］的研究結(jié)果不相一致。這可能與結(jié)節(jié)大小分層方法不一有關(guān)，目前關(guān)于具有預測價值的結(jié)節(jié)直徑的最佳標準尚無定論，本研究采用10 mm，文獻［22-23］報道還有5 mm和7 mm兩種，因而可能導致研究結(jié)果的偏差。

此外，PTC的血供特點與腫瘤侵襲性等生物學行為相關(guān)，尤其是腫瘤新生血管［24］。本研究單因素分析顯示，血流豐富及高增強或等增強的PTC在轉(zhuǎn)移組的構(gòu)成比明顯高于非轉(zhuǎn)移組（χ2=4.978、22.126，P均＜0.05）。這與既往報道［25］一致。相比CDFI，超聲造影對病灶內(nèi)微循環(huán)狀況的評估更準確，特別是PTC病灶內(nèi)多數(shù)為直徑＜1 mm的微血管。但是多因素分析顯示CDFI及造影增強強度均不是獨立危險因素，考慮可能是因為本研究納入的患者中，＞10 mm的病灶數(shù)量偏多，存在一定偏倚，且也未按病灶大小進行分組。今后應擴大樣本量，同時根據(jù)病灶大小進一步合理分層分組，并開展更多的前瞻性研究以進一步探討PTC血供特點與CLNM的相關(guān)性。

綜上，超聲聲像圖顯示病灶形態(tài)不規(guī)則、病灶處包膜中斷及病灶緊貼包膜、血流豐富及造影呈現(xiàn)為高或等增強者，應高度懷疑CLNM的可能性。超聲聲像圖特征對預測PTC患者發(fā)生CLNM的風險具有臨床應用價值，可為臨床上淋巴結(jié)清掃方案的制訂提供重要的參考依據(jù)。