欒 云，朱建國(guó)，吳意赟，李宏波，張 芹

1.江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；

2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210011

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，隨著生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及受到人口老齡化、環(huán)境污染的影響，其發(fā)病率逐年升高［1］。并且是45歲以下女性惡性腫瘤致死的主要原因［2］。依據(jù)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)程度，病理學(xué)上將乳腺癌分為無(wú)浸潤(rùn)、早期浸潤(rùn)和浸潤(rùn)這3種級(jí)別，其各自對(duì)應(yīng)的治療方案和預(yù)后也不盡相同［3］。因此，治療前對(duì)乳腺癌進(jìn)行有效、精準(zhǔn)的評(píng)估尤為重要。

超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、檢查費(fèi)用低，被廣泛應(yīng)用于乳腺癌的篩查、診斷、隨訪及指導(dǎo)穿刺活檢。常規(guī)超聲檢查依據(jù)病灶形態(tài)及內(nèi)部成分、周圍組織結(jié)構(gòu)等聲學(xué)特征作出乳腺癌的鑒別診斷，但受限于主觀因素（操作者經(jīng)驗(yàn)、手法等），診斷準(zhǔn)確度變化較大；隨著乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Report And Data System，BI-RADS）廣泛應(yīng)用，乳腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確度得以提高［4］。近年來(lái)，學(xué)者們?cè)谌橄侔┑某暪δ艹上穹矫孢M(jìn)行了積極探索，新技術(shù)得到應(yīng)用，基于定量參數(shù)從不同角度評(píng)價(jià)乳腺癌的病理學(xué)特征，如彈性成像評(píng)價(jià)組織彈性［5］、增強(qiáng)造影觀察血管密度和分布［4］。

直方圖分析（histogram analysis，HA）能夠?qū)D像上肉眼無(wú)法觀察的像素灰度值和分布情況進(jìn)行分析，借助定量參數(shù)可以表征組織的異質(zhì)性和血管新生情況［6］。有學(xué)者基于灰度超聲圖像，使用HA對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別［7］、判別腹腔積液的性質(zhì)［8］；Moon等［9］對(duì)彈性超聲圖像進(jìn)行HA，用于鑒別乳腺良惡性腫瘤。

本研究采用HA技術(shù)對(duì)乳腺癌患者B型超聲灰度圖像進(jìn)行分析，目的在于：① 評(píng)價(jià)HA參數(shù)的信度和一致性；② 對(duì)比觀察不同浸潤(rùn)程度乳腺癌HA定量參數(shù)的差異性；③ 討論HA的臨床應(yīng)用價(jià)值，探討與HA定量參數(shù)相關(guān)的病理學(xué)基礎(chǔ)；④找出缺陷和不足，為今后的研究明確方向。

1 資料和方法

1.1 研究方案

本研究采用回顧性研究方法，收集經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的乳腺癌患者，根據(jù)病理學(xué)浸潤(rùn)程度（無(wú)浸潤(rùn)、早期浸潤(rùn)、浸潤(rùn)）分為3組；將患者術(shù)前超聲圖像導(dǎo)入計(jì)算機(jī)軟件，分別勾畫瘤區(qū)及正常腺體對(duì)照區(qū)，生成瘤區(qū)和對(duì)照區(qū)HA定量參數(shù)；采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，評(píng)價(jià)不同測(cè)量者之間采集HA定量參數(shù)的一致性；為消除個(gè)體差異，取每例患者HA定量參數(shù)的相對(duì)值（瘤區(qū)/對(duì)照區(qū)）；采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，觀察不同分組間定量參數(shù)相對(duì)值的差異性。

1.2 一般資料

收集2018年1月—2020年12月江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）乳腺外科收治的乳腺腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 乳腺腫瘤初診患者，之前未接受相關(guān)治療；② 術(shù)前在我院接受超聲檢查，留存完整超聲聲像學(xué)資料；③ 術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為乳腺癌，并有明確的病理學(xué)浸潤(rùn)程度結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 非初診患者，病灶內(nèi)成分復(fù)雜；② 超聲圖像質(zhì)量差，不符合HA要求；③ 手術(shù)病理學(xué)診斷并非乳腺癌，或沒(méi)有明確浸潤(rùn)程度。最終，共納入患者224例（均為單發(fā)腫瘤）；年齡27～84歲，平均年齡（55.21±11.34）歲；其中無(wú)浸潤(rùn)（Ⅰ級(jí)）76例、早期浸潤(rùn)（Ⅱ級(jí)）84例、浸潤(rùn)（Ⅲ級(jí)）64例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 儀器設(shè)備

采用荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀，探頭頻率9～12 MHz?；颊呷∈直弁庹贵w位，充分暴露檢查部位，按順時(shí)針?lè)较?、以乳頭為中心向外行乳腺掃查；記錄腫塊的位置、最大徑及超聲聲像圖特征，并留存圖像。

1.4 圖像處理

超聲灰度圖像HA處理及定量參數(shù)獲取采用美國(guó)GE公司Omni-Kinetics軟件包（2.1.0版本），由2名從事乳腺診斷的高年資（工作10年以上）超聲科醫(yī)師采用雙盲法完成。將每例患者瘤體最大斷面圖像（DICOM格式）導(dǎo)入軟件，手動(dòng)勾畫瘤體輪廓，軟件自動(dòng)生成瘤體區(qū)超聲灰度直方圖及定量參數(shù)（圖1）；拷貝瘤區(qū)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）并移至正常腺體區(qū)，同樣生成對(duì)照區(qū)超聲灰度直方圖及定量參數(shù)；取每個(gè)HA定量參數(shù)的相對(duì)值（瘤區(qū)/對(duì)照區(qū)）；取2名超聲醫(yī)師測(cè)量數(shù)據(jù)的算數(shù)平均值，作為最終結(jié)果，用于后續(xù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

圖1 典型病例（患者，55歲，右側(cè)乳腺癌）超聲圖像、病理學(xué)表現(xiàn)及瘤區(qū)直方圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2名超聲醫(yī)師測(cè)量HA參數(shù)一致性，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)ICC＜0.4認(rèn)為一致性較差，0.4≤ICC≤0.75認(rèn)為一致性一般，ICC＞0.75認(rèn)為一致性良好。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，觀察定量數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合表示為±s，否則表示為中位值（四分位距）。3組數(shù)據(jù)集方差齊性檢驗(yàn)，采用Levene檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布且組間方差齊同時(shí)，組間定量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，否則采用非參數(shù)檢查（Kruskal-WallisH檢驗(yàn)）。篩選出3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，采用多元有序logistic回歸模型，評(píng)價(jià)多參數(shù)的組間差異性。

2 結(jié) 果

軟件處理后共生成18個(gè)HA定量參數(shù)，包括Min intensity、Max intensity、Median intensity、Mean value、Standard deviation、Mean deviation、Skewness、Kurtosis、Uniformity、Energy、Entropy以及7個(gè)Quantile對(duì)應(yīng)值。2名醫(yī)師測(cè)量瘤區(qū)HA參數(shù)的一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，18個(gè)參數(shù)對(duì)應(yīng)的ICC均＞0.75，其中最高的是Quantile75（ICC=0.997，95%CI=0.996～0.998）、最低的是Uniformity（ICC =0.799，95% CI=0.697～0.852，表1）。

表1 2名超聲醫(yī)師測(cè)量瘤區(qū)超聲直方圖參數(shù)的一致性檢驗(yàn)

HA定量參數(shù)的相對(duì)值（瘤區(qū)/對(duì)照區(qū)）呈偏態(tài)分布，單參數(shù)相對(duì)值的3組間比較顯示：除Min intensity和Mean deviation之外，其余16個(gè)參數(shù)的相對(duì)值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。隨乳腺癌浸潤(rùn)程度增加，Max intensity、Median intensity、Mean value、Standard deviation、Uniformity、Energy和各分位數(shù)的相對(duì)值逐步降低；Skewness、Kurtosis和Entropy的相對(duì)值則逐步升高，在浸潤(rùn)組中呈現(xiàn)為最大值。

表2 不同浸潤(rùn)程度乳腺癌超聲直方圖定量參數(shù)相對(duì)值的比較

多元有序logistic回歸分析顯示Mean intensity、Skewness、Uniformity、Quantile5、Quantile10、Quantile75、Quantile90的相對(duì)值有助于不同浸潤(rùn)程度乳腺癌的組間鑒別（表3）。

表3 多參數(shù)相對(duì)值有序多分類logistic回歸結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果肯定了基于超聲灰度圖HA方法，其采集定量參數(shù)的信度和一致性，HA生成的18個(gè)定量參數(shù)ICC均＞0.75。Schneebeli等［10］的臨床研究中，著重評(píng)估了HA參數(shù)的信度，以健康受試者跟腱為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)超聲灰度圖HA參數(shù)（灰度值分布和共生矩陣參數(shù)）的一致性，ICC為0.72～0.94。本研究中，為消除個(gè)體差異，采用HA定量參數(shù)相對(duì)值（瘤區(qū)/對(duì)照區(qū)）進(jìn)行組間比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，與?eki?等［8］的研究方法相似。目前，使用超聲灰度圖HA對(duì)乳腺癌進(jìn)行研究的報(bào)道尚不多見，本研究依據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分組，采用組間非參數(shù)檢驗(yàn)和多元有序logistic回歸方法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HA參數(shù)能夠用于預(yù)測(cè)乳腺癌的浸潤(rùn)程度。

Acharya等［11］采用剪切波超聲圖像進(jìn)行HA研究，從中提取的特征能夠?qū)θ橄倭紣盒阅[塊進(jìn)行鑒別診斷，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為98.63%、97.59%、98.08%。Wei等［12］認(rèn)為可以將常規(guī)超聲特征和HA定量參數(shù)聯(lián)合起來(lái)，用于乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷。Dasgupta等［13］采用超聲紋理特征分析方法，對(duì)100例局部浸潤(rùn)性乳腺癌進(jìn)行臨床研究，以臨床和病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示參數(shù)特征能夠有效地預(yù)測(cè)新輔助化療的治療效果（曲線下面積=0.86）。一項(xiàng)北美四個(gè)地區(qū)的多中心研究中，DiCenzo等［14］收集82例接受新輔助化療的乳腺癌患者，分析超聲灰度共生矩陣參數(shù)，認(rèn)為該方法可以有效地預(yù)測(cè)療效（準(zhǔn)確度87%）。Moon等［15］回顧性對(duì)比觀察乳腺癌腋窩淋巴結(jié)超聲形態(tài)特征和HA定量參數(shù)對(duì)鑒別淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷效能，認(rèn)為定量參數(shù)要優(yōu)于常規(guī)超聲形態(tài)觀察。

本研究中共納入18個(gè)HA定量參數(shù)：反映具體灰度值的參數(shù)（Min、Max、Median、Mean value及各Quantile）；表征數(shù)據(jù)集離散程度的參數(shù)（Standard deviation及Mean deviation）；描述直方圖形態(tài)的參數(shù)（Kurtosis及Skewness）；代表復(fù)雜程度和異質(zhì)性的參數(shù)（Uniformity、Energy、Entropy）［6，16-17］。Chou等［18］認(rèn)為依據(jù)超聲灰度值的變化，可以判定子宮腺肌癥患者內(nèi)分泌治療的效果。Beyazal等［19］研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者與正常對(duì)照組之間，超聲灰度均值、50%和90%位點(diǎn)灰度值均有顯著差異。本研究中隨著乳腺癌浸潤(rùn)程度增加，超聲灰度相對(duì)值（Max、Median、Mean value及各Quantile）顯著下降，相對(duì)于正常腺體，病變浸潤(rùn)程度越高、腫瘤細(xì)胞排列越緊密，透聲性越低。數(shù)據(jù)集的離散程度借助差值（Standard deviation、Mean deviation）表征，Li等［16］認(rèn)為灰度差值（Standard deviation、Mean deviation）越大，離散程度越高，瘤體內(nèi)成分越復(fù)雜、腫瘤分化越差/級(jí)別越高，本研究亦得到相似結(jié)論：浸潤(rùn)程度越低，越接近正常乳腺腺體離散程度（相對(duì)值接近1）。Kurtosis、Skewness描述直方圖的峰值和對(duì)稱性，Xu等［20］認(rèn)為宮頸癌患者接受放化療后，其超聲灰度直方圖形態(tài)發(fā)生改變，接近正常正態(tài)對(duì)稱性分布。本研究中，相對(duì)于正常腺體，浸潤(rùn)程度越高，直方圖分布越呈偏態(tài)（Skewness越大）、越高尖（Kurtosis越大）。在對(duì)HA參數(shù)的描述中，Ganeshan等［21］認(rèn)為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、血管生成等因素可以導(dǎo)致瘤體均質(zhì)度和復(fù)雜程度改變，從而顯示為Uniformity、Energy、Entropy的變化。在一項(xiàng)對(duì)152個(gè)甲狀腺乳頭狀癌的分級(jí)診斷的臨床研究中，Kwon等［22］發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌的Energy顯著降低（P=0.001），本研究得到類似結(jié)論，浸潤(rùn)程度越高Uniformity/Energy相對(duì)值越低、Entropy越高（P＜0.001）。

本研究存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法：① 受限于單中心研究，不同超聲儀器采集的圖像是否能用于影像數(shù)據(jù)分析，需要在今后加以驗(yàn)證；② 本研究中，對(duì)HA進(jìn)行了初步探討，二階參數(shù)及高階參數(shù)尚未納入討論，自動(dòng)分割、深度學(xué)習(xí)、卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等方法可以進(jìn)一步探討；③ 本研究中僅對(duì)不同浸潤(rùn)程度乳腺癌作對(duì)比觀察，在今后研究中將納入其他乳腺病變（如腺病、纖維瘤、淋巴瘤等）進(jìn)一步對(duì)照，對(duì)乳腺癌療效觀察和評(píng)價(jià)也可以列入下階段研究計(jì)劃。

總之，本研究基于超聲灰度圖，采用HA對(duì)不同浸潤(rùn)程度乳腺癌進(jìn)行對(duì)比。驗(yàn)證了HA方法采集參數(shù)的信度、一致性；結(jié)果顯示HA定量參數(shù)可以用于預(yù)測(cè)乳腺癌浸潤(rùn)程度。