趙亞楠 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院

公立醫(yī)院的成本控制對整體的服務和管理都存在一定的影響，這就需要合理分配各部分的成本預算，不斷優(yōu)化各項醫(yī)務資源配置，培養(yǎng)醫(yī)護人員對成本控制的意識。而在當前的時代大背景下，就需要不斷完善成本控制機制，這不僅符合新形勢的發(fā)展要求，還能增強公立醫(yī)院的管理水平，最終讓公立醫(yī)院能朝著好的方向發(fā)展。

一、公立醫(yī)院的總成本構(gòu)成

公立醫(yī)院的總成本分為固定成本和變動成本兩部分。其中，固定成本屬于不可控成本，包括醫(yī)護人員的固定工資和設(shè)備購置費，設(shè)備購置費在預算階段屬于可控成本，但是在投入使用的過程中，會存在一系列變動因素，用于維修和重新置辦的費用不可估計，也就很難控制這部分成本；除了后期的置辦費用屬于變動成本，藥品、材料和變動工資也屬于變動成本，這部分內(nèi)容受到各方面因素的影響，也屬于不可控范疇[1]。截止目前為止，很多公立醫(yī)院在采買醫(yī)療器械的時候，未從醫(yī)院采買資金總量、設(shè)備投入回報率和對患者的服務效率這三方面入手，只是一味地購買大型醫(yī)療設(shè)備，這會加大整個公立醫(yī)院的資金壓力，而要想控制公立醫(yī)院的成本，最好從降低檢查、藥品、診次等角度入手，將醫(yī)護人員和病床的使用率最大化，從根本上降低公立醫(yī)院成本。

二、公立醫(yī)院成本控制的意義

(一)符合新形勢的發(fā)展需求

公共醫(yī)療體系的改革能有效降低病患的看病成本，但也正是因為有更多病人有錢看病，就會在無形中增加公立醫(yī)院的壓力。在進行成本控制的時候，就需要在全面了解醫(yī)院財務基礎(chǔ)的情況下，結(jié)合實際情況進行醫(yī)療設(shè)備、材料和醫(yī)護人員的分配，從而達到最優(yōu)化的配置方式[2]。財務管理部門還需要對藥物的物流、工資、設(shè)備的更新和維護進行合理規(guī)劃，在保證物流順暢、維持醫(yī)護人員的工作積極性和設(shè)備的運轉(zhuǎn)不存在問題之后，降低公立醫(yī)院的整體成本，提高公立醫(yī)院的整體服務水平。

(二)加強公立醫(yī)院管理水平

公立醫(yī)院的成本控制是內(nèi)部管理的一部分，如果公立醫(yī)院能做好各方面的成本控制，也就有利于提高整體管理水平。因為成本控制會涉及到醫(yī)院的各個管理部分，如果有效進行成本控制，就是公立醫(yī)院有效管理最直接的體現(xiàn)方式，不僅如此，在記錄各部分成本的時候，也是對各個科室的工作成效和工作花費的一個直接展現(xiàn)，在進行這部分管理之后，就會幫助相關(guān)人員樹立一個正確的意識，并以正確的態(tài)度面對今后的工作，也讓各部分管理能有條不紊地進行下去。

(三)增強醫(yī)護人員的重視度

降低公立醫(yī)院的成本需要所有醫(yī)護人員的配合，而當公立醫(yī)院能將這個管理方式落到實處，也就能提高所有醫(yī)護人員的自身意識，再在管理人員的帶領(lǐng)下進行各個方位的成本控制監(jiān)督，讓他們養(yǎng)成節(jié)約資源的習慣，這對他們今后的工作都會帶來好處。除此之外，因為在進行成本控制的時候，需要財務部的人員從旁配合，以醫(yī)護人員個人為主導，相互服務、相互作用，讓醫(yī)護人員的意識能夠落實到他們的行動中，這樣更能讓公立醫(yī)院獲得良好的發(fā)展。

(四)提高公立醫(yī)院整體效益

控制公立醫(yī)院的成本，其實也是對所有的醫(yī)護人員進行監(jiān)督，也就實行了有效的獎懲制度，因為這些制度不僅能對他們的言行舉止進行約束，這些明確的制度也能為整個公立醫(yī)院的整體管理打下良好的基礎(chǔ)[3]。確保所有的資金都能夠用在最需要的地方，以最小的成本來獲取最大的利益，也為公立醫(yī)院樹立良好的形象，提升公立醫(yī)院的口碑，讓更多的病患愿意到醫(yī)院看病，形成一個良性循環(huán)的醫(yī)療系統(tǒng)。

三、公立醫(yī)院成本控制存在的問題

(一)成本增長的不可持續(xù)

公立醫(yī)院的病患一直都處于井噴式爆發(fā)狀態(tài)，這也讓各大公立醫(yī)院長期處在超負荷工作中，而為了讓病患都能快速被收治到醫(yī)院中，很多公立醫(yī)院就開始大范圍的增加醫(yī)院床位，更有甚者會在周圍或者比較偏遠的地區(qū)開辟分部或者分院，這個做法在表面上可以通過收治更多地病患達到提高經(jīng)濟增長率的目的[4]。實際上，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的出現(xiàn)，這種高投入高消耗的增長模式并沒有朝著預期的高收益方向發(fā)展，而是出現(xiàn)了低收益的現(xiàn)象，在這種背景下，就需要公立醫(yī)院能夠轉(zhuǎn)變管理方式，將重點放到內(nèi)部管理上，通過提高醫(yī)護人員的醫(yī)療水平、降低醫(yī)療成本的角度入手，但由于很多公立醫(yī)院并沒有意識到問題的嚴重性，也就缺乏發(fā)展的動力。

(二)缺乏成本控制的意識

當前，大部分公立醫(yī)院依舊以粗放的管理模式開展各項工作，但是成本控制又是公立醫(yī)院內(nèi)部管理的重要組成部分，如果不做好這方面的工作，對整個醫(yī)院的發(fā)展非常不利。而成本控制的意識薄弱不僅體現(xiàn)在基層的醫(yī)護人員身上，就連后勤人員、管理人員甚至是高層都沒有這方面的意識，雖說公立醫(yī)院會有一定的資本保障制度，但這也是讓他們沒有成本控制意識的原因，再加上并沒有組織或機構(gòu)宣傳成本控制意識的概念，他們依舊采取高投入高消耗的發(fā)展模式，也就沒有把成本控制的優(yōu)勢完全發(fā)揮出來。

(三)未建立成本控制體系

在成本控制系統(tǒng)方面的問題主要存在三種情況。首先，大部分的公立醫(yī)院都缺乏成本控制管理部門，對成本預算進行整理和計算的大都是財務部其他職務的工作人員兼職處理，但是他們并沒有對成本控制這個概念有一個完整的理解，也沒有在事先對公立醫(yī)院成本進行一個完整的統(tǒng)計，在之后的管理中也會出現(xiàn)一些問題；其次，就算一些公立醫(yī)院建立了以院長、后勤部和財務部組成的成本審批小組，但是由于沒有合理地將成本控制人員進行整合，整個成本控制體系不完善，只是做到了表面的程序工作，并不能從真正意義上實現(xiàn)公立醫(yī)院的成本控制；最后，很多較為先進的公立醫(yī)院會讓臨床科室負責成本管理部分，因為這些科室主要負責調(diào)配相關(guān)設(shè)備，所以讓他們管理可以在一定程度上節(jié)約成本，但因為他們都不是成本控制的專業(yè)人士，也沒有任何監(jiān)督制度，所以依舊會出現(xiàn)一些成本控制的問題。

(四)醫(yī)院資源配置不合理

資源配置的不合理處總結(jié)起來一共有三點[5]。第一，在公立醫(yī)院的資本構(gòu)成中，政府資金只占很小的一部分，而醫(yī)院的各項建設(shè)都需要資金支持，無論是設(shè)備投入、醫(yī)護人員投入還是其他醫(yī)療用品，都要花費大量資金，在這種基礎(chǔ)條件下，需要公立醫(yī)院原本擁有的資金進行發(fā)展，這對公立醫(yī)院的資金壓力很大，但同時，在進行設(shè)備采購的時候，只是簡單地根據(jù)臨床科室或者后勤科室的需求進行設(shè)備置辦，并沒有一個很明確的方案，這就會存在大量設(shè)備積壓的問題，沒有多的資金用在真正需要的地方；第二，采購預算超出成本預算，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)主要是因為在采購的時候，由科室主任直接報價，但是采購人員并沒有對成本和設(shè)備的實際情況進行核算，購買的高價設(shè)備嚴重超過預算，造成不必要的資源浪費；第三，預算沒有明確的標準，且預算的高低會根據(jù)不同科室的不同需求隨意波動，也沒有一個用于資源分配的監(jiān)管部分，每個科室的資源配置不合理，對公立醫(yī)院的整體服務水平都會帶來負面影響。

四、BSC在公立醫(yī)院成本控制體系的建立

(一)成本控制原則

在引入BSC進行公立醫(yī)院的成本控制時要遵循四方面的原則，首先是戰(zhàn)略性原則，這個主要為公立醫(yī)院的成本控制樹立一個明確目標，并通過評估醫(yī)院內(nèi)部和外部的各方面信息來進行設(shè)定，這種設(shè)立目標的方式能夠快速反應出公立醫(yī)院可能存在的問題，有利于開展后續(xù)工作；其次是全面性原則，這個成本控制的范圍要涉及到醫(yī)院的方方面面，只要有任何資金變動現(xiàn)象，都可以劃分到這個成本控制行列，更要包括公立醫(yī)院的公益性和市場效益這兩個指標；然后是客觀性原則，客觀性和科學性缺一不可，這也就意味著在引入這個方式的時候，需要經(jīng)充分的邏輯分析和推理，并分析每個數(shù)字在指標中的含義，然后找到最容易降低成本的部分，從這些點入手進行成本控制；最后是可操作性原則，這個BSC成本控制法要想完全落實到實際的工作中，就需要有很強的操作性，也便于醫(yī)護人員理解，少涉及很專業(yè)的術(shù)語，就算有這方面的術(shù)語，也能在專業(yè)人員的教授之后馬上進行運用，并且不會在運用的過程中遇到任何問題[6]。

(二)BSC成本控制分析

(三)進行BSC成本控制的維度

在進行BSC成本控制的時候，主要從財務維度、內(nèi)部流程、客戶維度和發(fā)展維度進行闡述，而這只是其中的一級指標，在這個指標下，還有二級和三級的細化指標，這個BSC的目的就是將公立醫(yī)院里所有的成本都記錄在一起，然后通過控制每個部分的成本來控制整個公立醫(yī)院的成本。

1．財務維度

如圖2所示，在計算完加權(quán)差異值之后，在四個維度差異中排第二，其中，康復訓總收入占所有財務收入的18.86%，所占比重最高，管理費用開支13.12%緊隨其后，第三則是住院收入，這三部分其實都和住院類型的病患有關(guān)，也就是病情較為嚴重的病人，所以在對財務成本進行管理的時候，就可以從住院病患入手，分析出每個可以節(jié)約成本的部分，將資金的利用率最大化[7]。其他的藥品、工資、門診收入等也是財務維度的一部分，在完成好前三部分的成本預算之后，再對這部分成本進行核算控制，實現(xiàn)醫(yī)療收入和醫(yī)療效益最大化的終極目標。

圖2 財務維度方面

2．內(nèi)部流程

如圖3所示，內(nèi)部流程方面的加權(quán)差異較大，在四個維度差異中排第一，其根本原因就是門診平均每人就診時間較長，就導致了這部分的時間成本較大，這也是在進行成本控制的時候需要注意的問題，如何從降低成本的角度來進行更加高效的門診服務，讓病人既能獲得好的病情判斷，還能保證醫(yī)護人員的服務水平。另外，第二高的數(shù)據(jù)是普通病人的平均住院時間，這部分的差異較大還是體現(xiàn)在醫(yī)療設(shè)備的成本控制上，如果能保證所有的醫(yī)療設(shè)備和床位能夠滿足病患需求，就能減小普通病患的住院時間，從內(nèi)部對公立醫(yī)院的成本進行控制。

圖3 內(nèi)部流程方面

3．客戶維度

如圖4所示，客戶維度差異在四個維度中排第三，但是最高和最低的加權(quán)差異也有23.08%，而且因為這個部分需要分成病患和醫(yī)護人員兩個部分，所以相對而言，病患的差異要高于醫(yī)護人員[8]。經(jīng)過數(shù)據(jù)對比可以看出，差距最大的是精神病患人均每床住院費，這個加權(quán)指標有18.34%，造成這個差異的原因有很多種，較為突出的應該就是病情的嚴重程度，病情嚴重的需要配備比較精密的儀器，這部分成本也就相對高一些，除此之外，其他部分的差異較小，也說明用這種方式來控制成本是有效的；在醫(yī)護人員方面，員工對薪資的加權(quán)差異為23.12%從這個數(shù)據(jù)上來看，他們普遍對薪資的滿意程度不高，且離職率有2.14%，這個數(shù)據(jù)也比較嚴峻，這就需要在進行成本控制的時候還需要站在醫(yī)護人員的角度進行思考，在保證他們工作積極性的基礎(chǔ)上，有序開展下一階段的工作。

圖4 客戶維度方面

4．發(fā)展維度

如圖5所示，加權(quán)之后的差異值位于四個維度的第四位，僅有18.12%，這主要是這部分在公立醫(yī)院的成本控制占比整體占比不大所致，而從數(shù)據(jù)中可以看出，公立醫(yī)院比較大的問題就在于科研的成果較低上，也就是缺乏專業(yè)的高素質(zhì)人才。面對這種情況，公立醫(yī)院下一階段的目標就是和高?；蛘邔I(yè)衛(wèi)校進行合作，做好針對性的人才輸出項目，在形成一個專業(yè)的團隊之后，再共同承擔科研項目的研究任務，并對研究中涉及到的事物進行成本控制，將所有資源的效益最大化，以此來提高公立醫(yī)院的整體競爭力。

圖5 發(fā)展維度方面

五、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院的成本控制是當前亟需解決的問題，在公共醫(yī)療體系改革的大背景下，就需要各公立醫(yī)院能夠以BSC成本控制指標為依據(jù)，從財務、內(nèi)部控制、客戶和發(fā)展四個角度入手，分析當前公立醫(yī)院成本控制存在的問題，并找到可行的解決方案，讓公立醫(yī)院的成本控制符合當今時代的需求，并在不斷完善中提高公立醫(yī)院的競爭力，能更好地為社會大眾提供服務。■