鄭利光

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院藥劑科/國家口腔醫(yī)學(xué)中心/國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

新冠肺炎疫情對(duì)全國各行各業(yè)均產(chǎn)生了明顯影響。受疫情影響，2020年國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍出現(xiàn)了住院患者數(shù)量下降、危重癥住院患者所占比例增加的情況[1-2]。北京大學(xué)口腔醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)為國內(nèi)規(guī)模較大的三級(jí)甲等口腔?？漆t(yī)院，臨床用藥在口腔?？漆t(yī)院中具有一定代表性。本研究對(duì)2019～2020年本院住院患者藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，以了解新冠肺炎疫情對(duì)口腔?？漆t(yī)院住院患者藥品使用的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從住院藥房藥品管理系統(tǒng)獲取2019～2020年本院住院患者藥品使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格和用藥金額。

1.2 方法

對(duì)比分析2019年和2020年住院患者藥品、國家基本藥物、抗菌藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥品等的銷售情況，以及住院患者藥品銷售金額前20位的變化，以了解新冠肺炎疫情對(duì)住院患者藥品使用的影響。藥品通用名、劑型相同而規(guī)格、廠家不同的藥品，合并為1個(gè)品種計(jì)算。國家基本藥物為2018年版《國家基本藥物目錄》[3]收錄品種。重點(diǎn)監(jiān)控藥品為2019年《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[4]收錄品種。

2 結(jié)果

2.1 2019年和2020年住院患者藥品使用概況

與2019年相比，2020年住院患者使用的藥品、國家基本藥物、抗菌藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥品等的銷售金額均有較大幅度降低。見表1。

表1 2019年和2020年住院患者藥品使用概況

2.2 2019年和2020年住院患者藥品銷售金額前20位

2019～2020年，住院患者藥品銷售金額前20位中，放射性藥品、手術(shù)用藥和抗菌藥物金額占比較大，且多數(shù)藥品銷售金額排序變化不大。見表2。

表2 2019年和2020年住院患者藥品銷售金額前20位

3 討論

3.1 新冠肺炎疫情減少了住院患者藥品消耗

本院住院患者均為口腔頜面外科住院患者，大部分為手術(shù)患者(2020年手術(shù)患者占94.6%)，醫(yī)師需要近距離接觸患者開放的口鼻，部分患者需行氣管切開，膿腫患者需切開引流，患者術(shù)后需要口腔和氣道護(hù)理等。若防護(hù)不當(dāng)，感染控制工作不到位，可能會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員自身感染，引發(fā)患者間交叉感染[5]。出于疫情防控需要，2020年上半年，在疫情緊張時(shí)期，本院減少了住院患者入院人次。2020年住院患者入院5093人次，較之2019年下降34.7%，致2020年住院患者藥品消耗亦相應(yīng)減少，藥品銷售金額下降31.5%。

3.2 國家基本藥物使用比例較高

2019年，北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)等部門印發(fā)《北京市關(guān)于完善國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，要求各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要促進(jìn)基本藥物的優(yōu)先合理使用，三級(jí)綜合(含中醫(yī))醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用金額所占比例應(yīng)達(dá)到25%以上，二級(jí)綜合(含中醫(yī))醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用金額所占比例應(yīng)達(dá)到30%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用金額所占比例應(yīng)達(dá)到50%以上[6]。2019年和2020年，本院住院患者國家基本藥物銷售金額分別占藥品總銷售金額的33.06%和32.16%，稍高于本院全院國家基本藥物銷售金額占比(2019年28.28%)[7]和成都某口腔醫(yī)院全院國家基本藥物銷售金額占比(2018年31.27%)[8]，國家基本藥物使用比例較高。

3.3 抗菌藥物使用較為合理

人口腔中有多達(dá)700余種不同的細(xì)菌、病毒、真菌、支原體及衣原體等微生物[9]。口腔頜面外科手術(shù)后患者唾液分泌減少，引起口腔生態(tài)平衡失調(diào)，再加上口腔頜面立體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，往往造成手術(shù)消毒不夠徹底，致患者術(shù)后易發(fā)生感染。近年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]，口腔頜面外科術(shù)后感染率從2.45%到13.55%不等，術(shù)后感染率的高低與手術(shù)時(shí)間、是否有侵入性操作、圍手術(shù)期是否預(yù)防用藥、患者是否有糖尿病、住院時(shí)間和手術(shù)性質(zhì)等相關(guān)。本院住院患者大部分為手術(shù)患者，且多數(shù)為手術(shù)范圍大、經(jīng)口咽部黏膜、手術(shù)區(qū)域有污染的Ⅱ類切口手術(shù)，需預(yù)防用抗菌藥物[13]。

經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬和口咽部厭氧菌，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》對(duì)此類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥的品種推薦為“第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素”[13]。由表2可見，2019年和2020年，第二代頭孢菌素注射用頭孢呋辛鈉銷售金額分別居第4和第5位，與指導(dǎo)原則的推薦品種相符。

銷售金額居前20位的其他抗菌藥物品種使用亦基本符合口腔頜面部感染的預(yù)防和治療特點(diǎn)。比如，2019年和2020年，銷售金額分別居第5和第4位的左奧硝唑氯化鈉注射液是一種抗厭氧菌藥物。研究認(rèn)為[14-15]，左奧硝唑氯化鈉注射液治療厭氧菌引起的口腔感染療效確切，臨床有效性、安全性優(yōu)于甲硝唑，且每日用藥次數(shù)(2次/日)少于甲硝唑(3～4 次/日)，用藥依從性更高。本院住院患者抗厭氧菌藥物甲硝唑和左奧硝唑均有較多使用，但因甲硝唑價(jià)格較低，銷售金額未進(jìn)入前20位。2019年和2020年，銷售金額分別居第16和第15位的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉主要用于口腔頜面部間隙感染的治療?？谇活M面部間隙感染是頜面部潛在筋膜間隙的感染，其病例具有耐藥菌感染增多、重癥感染增多、致死風(fēng)險(xiǎn)增加等特點(diǎn)[16]。2021年1篇專家共識(shí)指出[16]，一旦確診口腔頜面部間隙感染，應(yīng)及時(shí)足量使用抗菌藥物治療，推薦采用二代頭孢+硝基咪唑。當(dāng)CT檢查示產(chǎn)氣菌感染且二代頭孢藥效不佳時(shí)，采用三代頭孢+硝基咪唑。對(duì)于重癥間隙感染患者，尤其是C反應(yīng)蛋白>100 mg/L或降鈣素原>10 ng/ml、有潛在敗血癥和膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議直接使用碳青霉烯類。本院口腔頜面部間隙感染重癥患者較多，使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉基本符合該專家共識(shí)要求。2020年銷售金額居第11位的注射用頭孢西丁鈉對(duì)厭氧菌有效及對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于需氧及厭氧菌混合感染，以及對(duì)于由產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)本品敏感細(xì)菌引起的感染。研究認(rèn)為[17]，頭孢西丁適用于以下手術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防用藥：肝膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)，胃、十二指腸、小腸手術(shù)，結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)，經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)。因經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬和口咽部厭氧菌[13]，本院將注射用頭孢西丁鈉用于手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)出血量多、有體內(nèi)植入物或植骨的Ⅱ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥，使用較為合理。

近幾年，本院每月抽取住院病歷做抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月簡(jiǎn)報(bào)公示各病區(qū)抗菌藥物使用情況，每年為新入職醫(yī)師、抗菌藥物處方權(quán)限變更醫(yī)師、病房新入院進(jìn)修生舉辦抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，住院抗菌藥物使用日益嚴(yán)格。2019年和2020年，本院住院患者抗菌藥物銷售金額占比分別為14.08%和15.36%，與江西某二甲綜合醫(yī)院(2018年14.48%)[18]、安徽某三甲綜合醫(yī)院(2017年14.83%)[19]相當(dāng)，遠(yuǎn)低于廣東某二甲綜合醫(yī)院(2018年25.35%)[20]。2020年上半年，在疫情緊張時(shí)期，減少了輕癥患者的收治，致2020年抗菌藥物銷售金額占比稍高于2019年。

3.4 重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用較為嚴(yán)格

由表1可見，2019年和2020年，重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額分別為30.11萬元、10.44萬元，重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額分別占藥品總銷售金額的1.55%和0.78%。近幾年，為降低患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)臨床合理用藥，本院每月簡(jiǎn)報(bào)公示重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況，對(duì)住院患者重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)[21]，向使用科室反饋重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理使用情況[22-23]，干預(yù)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理使用，致重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售金額和銷售金額占比均有明顯下降。2019年住院患者使用了胸腺五肽注射液和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液2種重點(diǎn)監(jiān)控藥品，2020年只有轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液仍在臨床使用，且其使用量有較大幅度下降。

3.5 藥品使用品種較為穩(wěn)定

由表2可見，2019～2020年住院患者藥品銷售金額前20位中，放射性藥品、手術(shù)用藥和抗菌藥物金額占比較大，且多數(shù)藥品金額排序變化不大，藥品使用品種較為穩(wěn)定。其中，放射性藥品為碘[125I]密封籽源，用于組織間植入治療頭頸部腫瘤有較好療效[24-26]。本院口腔頜面外科每年開展較多此類治療，故其銷售金額在2019年和2020年均居首位。手術(shù)用藥有地佐辛注射液、吸入用七氟烷、注射用苯磺順阿曲庫銨、鹽酸托烷司瓊注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、丙泊酚注射液、鹽酸右美托咪定注射液、注射用矛頭蝮蛇血凝酶、枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸甲氧明注射液、氟比洛芬酯注射液和羅庫溴銨注射液等。本院住院患者大部分為手術(shù)患者，故上述手術(shù)用藥使用較多，且用量較為穩(wěn)定。

綜上所述，新冠肺炎疫情減少了住院患者藥品消耗。由于合理用藥管理工作的推動(dòng)，疫情前后國家基本藥物、抗菌藥物和重點(diǎn)監(jiān)控藥品等的使用均較為合理，藥品使用較為穩(wěn)定。