崔滿倉，王永樂，劉 弘*，賈耀輝，何卡樂

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院 1 藥學(xué)部，2 心血管內(nèi)科，平頂山 467000)

不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種重要臨床表現(xiàn)，是介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征，在中醫(yī)學(xué)上屬“心痛”“胸痹”范疇，一般從瘀論，在治療上以活血化瘀為主[1]。丹參川芎嗪注射液是中藥丹參的提取液與鹽酸川芎嗪單體組成的復(fù)方注射液，具有抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動脈、抗心肌缺血和抗心肌梗死的作用[2]。丹紅注射液由丹參、紅花組成，具有改善血液流變學(xué)和凝血功能、抗心肌缺血的作用[3]。二者均為活血化瘀類中藥注射劑，在臨床上使用較為普遍。本研究通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，以決策樹模型對本院心血管內(nèi)科使用丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液在常規(guī)西醫(yī)治療方案上輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行成本-效果分析，以進(jìn)一步降低不穩(wěn)定型心絞痛患者的救治成本，為臨床藥物選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，收集2018年7月～2020年6月本院心血管內(nèi)科收治的279例不穩(wěn)定型心絞痛患者的病例資料，按照使用輔助用藥品種分為丹參川芎嗪注射液組(n=162)和丹紅注射液組(n=117)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[4]中有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。② 符合丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液適應(yīng)癥者。③ 未同時使用其他具有活血化瘀藥理作用藥物者。④ 美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅰ～Ⅱ級者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有急性心肌梗死、腦卒中病史者。② 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者。③ 對輔助用藥過敏者。④ 藥品用法用量錯誤者。⑤ 同時使用2種或2種以上輔助用藥者。

1.2 臨床資料

兩組患者的年齡、性別、輔助用藥使用天數(shù)、住院天數(shù)等臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.3 療效判定

依據(jù)2018年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]，療效指標(biāo)分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效3種。治愈：胸悶、心悸、胸痛等癥狀消失；好轉(zhuǎn)：胸悶、心悸、胸痛等癥狀緩解；無效：胸悶、心悸、胸痛等癥狀無明顯改善或加重?？傆行?(治愈病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 成本計(jì)算

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本是指社會在實(shí)施某項(xiàng)預(yù)防或治療措施的整個過程中所消耗的全部資源的貨幣化價值的總和，包括直接成本(direct cost)、間接成本(indirect cost)和隱形成本(intangible cost)3個部分。由于間接成本和隱形成本難以推算，本研究僅納入直接醫(yī)療成本，包括丹參川芎嗪注射液的藥費(fèi)、丹紅注射液的藥費(fèi)以及相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)等。陪同護(hù)理費(fèi)、交通往返費(fèi)、住宿伙食費(fèi)、誤工費(fèi)等費(fèi)用存在不確定性，故不在考慮范圍內(nèi)。藥品價格參考本院2018年藥品供應(yīng)價格(研究期間未調(diào)價)：丹參川芎嗪注射液(貴州拜特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H52020959，規(guī)格：5 ml/支)，33.72元/支；丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20026866，規(guī)格：20 ml/支)，78.65元/支。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效分析

丹參川芎嗪注射液組總有效率為95.68%，丹紅注射液組總有效率為96.58%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較 n(%)

2.2 成本分析

根據(jù)輔助用藥平均使用天數(shù)和住院天數(shù)，計(jì)算兩組平均總醫(yī)療成本，即直接醫(yī)療成本。見表3。

表3 兩組直接醫(yī)療成本比較

2.3 決策樹模型分析

決策樹模型是將概率論原理與直觀的樹狀圖相結(jié)合，通過計(jì)算和比較各種備選方案的期望值，最終確定最優(yōu)方案的一種風(fēng)險型決策分析工具。采用丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的不同治療效果和成本構(gòu)建決策樹，將治療方案、治療結(jié)果、結(jié)果概率以圖形表示，并評估所期望的成本，剪枝無效方案，所剩為期望方案。決策樹模型見圖1。計(jì)算兩組總醫(yī)療期望成本(C)，即C丹參川芎嗪注射液=5282.14×0.5871+4646.52×0.4129=5019.69元；C丹紅注射液=6810.41×0.6637+5988.37×0.3363=6533.96元。

圖1 丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的決策樹模型

2.4 成本-效果分析

丹參川芎嗪注射液組和丹紅注射液組的成本-效果比分別為52.46和67.65(見表4)。丹參川芎嗪注射液組與丹紅注射液組相比，Δ成本<0、Δ總有效率<0，增量成本-效果比為1682.52。說明丹參川芎嗪注射液的療效低于丹紅注射液，但花費(fèi)也相對較少。由于缺乏成本效果閾值，當(dāng)支付意愿<1682.52元時，丹參川芎嗪注射液具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢；當(dāng)支付意愿>1682.52元時，丹紅注射液具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。

表4 兩組成本-效果比較

2.5 敏感性分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法的局限性以及參數(shù)取值的變動性，使得分析結(jié)果出現(xiàn)偏差。因此，為提高決策的科學(xué)性與穩(wěn)定性，需進(jìn)行敏感性分析。在本研究中，兩組患者的年齡、性別、輔助用藥使用天數(shù)、住院天數(shù)、總有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液的藥品單價有所不同，故分別假設(shè)這2種藥品的單價上下調(diào)整10%，做單因素敏感性分析，結(jié)果顯示與成本-效果分析結(jié)果一致。見表5。

表5 單因素敏感性分析結(jié)果

3 討論

為了降低患者的醫(yī)療成本、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡可能在確保藥物療效的前提下，選擇治療效果較好且治療成本較低的治療方案?！秶宜幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測年度報告》(2019年)顯示[6]，2019年藥品不良反應(yīng)/事件報告和嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報告涉及中藥中，活血化瘀類藥品報告例次數(shù)均為第一。因此，丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液在臨床使用的安全性是藥物選擇的前提。黃堅(jiān)彤等[7]采用嵌入式病例對照研究的流行病學(xué)調(diào)查方法對丹參川芎嗪注射液在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用的安全性進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，丹參川芎嗪注射液不良反應(yīng)發(fā)生率為5.95‰。Li等[8]通過大樣本、多中心集中監(jiān)測方法對丹紅注射液開展了上市后安全性再評價研究，對來自6個省37家醫(yī)院的30 888例病例進(jìn)行集中監(jiān)測，結(jié)果顯示，丹紅注射液不良反應(yīng)發(fā)生率為3.5‰。二者不良反應(yīng)發(fā)生率均屬偶見。由此可見，丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液的藥品安全性良好。

其次，藥物治療的有效性是藥物選擇的重要保證?！兜⒋ㄜ亨鹤⑸湟号R床應(yīng)用專家共識》[9]推薦：丹參川芎嗪注射液可改善冠心病胸悶、氣短等癥狀，減少心絞痛發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時間，適用于急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死)?！兜ぜt注射液臨床應(yīng)用中國專家共識》[10]推薦丹紅注射液可用于急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死。本研究中，丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液在常規(guī)西醫(yī)治療方案上輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛均取得了較好的療效。一項(xiàng)納入12項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析顯示[11]，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療不穩(wěn)定型心絞痛，在臨床療效、心電圖等方面優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)西醫(yī)治療。一項(xiàng)納入19項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析顯示[12]，丹紅注射液輔助常規(guī)西醫(yī)治療不穩(wěn)定型心絞痛，能有效提高總有效率，緩解心絞痛發(fā)作頻率，減少心絞痛持續(xù)時間，降低高敏C反應(yīng)蛋白水平。

目前，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《國家基本藥物目錄》等面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)，如何選擇治療恰當(dāng)、經(jīng)濟(jì)收益好、合理用藥水平高的藥物品種仍是今后工作的重點(diǎn)[13]。本研究中，在常規(guī)西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛時，丹參川芎嗪注射液和丹紅注射液均取得了較好的臨床效果。雖然丹參川芎嗪注射液的療效低于丹紅注射液，但花費(fèi)也相對較少。因此，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況和病情需要合理選擇藥物品種。值得注意的是，在國家新醫(yī)改政策不斷加碼、醫(yī)保資金壓力日益加大、臨床治療藥占比較高等背景下，優(yōu)先選擇丹參川芎嗪注射液是一種較合適的治療方案。但本研究為回顧性分析，樣本量相對較少，且未對直接非醫(yī)療成本、間接成本等資料進(jìn)行調(diào)查收集，因此需要后期做進(jìn)一步的前瞻性研究。