王 彤，孫 桐,2，吳紫陽(yáng)，杜 欣,3，王紫愉,4，李欣燚,3，劉 維*

(1 北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院藥劑科，北京 100012；3 北京大學(xué)藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191；4 中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院臨床藥學(xué)系，南京 211198)

美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(National Institute for Occupational Safety and Health,NIOSH)將具有以下6種特征之一的藥物定義為危險(xiǎn)藥物，包括致癌性、致畸形、生殖毒性、低劑量下可產(chǎn)生器官毒性、基因毒性、結(jié)構(gòu)和毒性特征與現(xiàn)有已知危害藥物相似的新藥[1]。以細(xì)胞毒性藥物為主的抗腫瘤藥物，為危險(xiǎn)藥物的重要組成部分。其在殺傷惡性腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞有一定的殺傷作用。若防護(hù)不當(dāng)，這些抗腫瘤藥物在治療疾病的同時(shí)，也可能會(huì)對(duì)醫(yī)療工作者的健康帶來(lái)危害。

抗腫瘤藥物主要通過(guò)呼吸道、消化道和皮膚3個(gè)途徑進(jìn)入人體，在給予患者抗腫瘤藥物治療時(shí)，也會(huì)給醫(yī)療工作者帶來(lái)接觸和暴露的風(fēng)險(xiǎn)。因此，正確理解暴露途徑是加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)的首要工作。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗腫瘤藥物暴露風(fēng)險(xiǎn)存在于藥品流通的多個(gè)環(huán)節(jié)

20世紀(jì)80年代，研究者在藥物配置間和附近的辦公室中收集了空氣樣本，在其中檢測(cè)出5-氟尿嘧啶和環(huán)磷酰胺的殘留，提示配置的抗腫瘤藥物可能存在于周邊環(huán)境中，對(duì)配置人員和相關(guān)區(qū)域工作人員均可能造成潛在的全身吸收的不良影響[2]。Hirst等[3]研究發(fā)現(xiàn)，相比于皮膚接觸的吸入途徑，呼吸道吸入更快，且在尿液中出現(xiàn)得更早。以甲氨蝶呤和氟尿嘧啶為例，殘留檢測(cè)發(fā)現(xiàn)2種藥物可能在靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)多個(gè)位置，如生物安全柜臺(tái)面、藥筐、傳遞門把手、輸液袋等部位存在殘留，沾染在外袋的藥物有暴露風(fēng)險(xiǎn)。因此，在運(yùn)送、病房使用、護(hù)士換藥和輸注的環(huán)節(jié)，也應(yīng)按照原有的暴露防護(hù)要求進(jìn)行防護(hù)[4]。

余波等[5]的研究顯示，以環(huán)磷酰胺為檢測(cè)藥物，在PIVAS開(kāi)展常規(guī)配置后的生物安全柜臺(tái)面、小推車、出倉(cāng)臺(tái)等位置，均能檢測(cè)到環(huán)磷酰胺的殘留，提示對(duì)于集中配置后的藥袋的轉(zhuǎn)運(yùn)和使用也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的防護(hù)。侯潔等[6]也采集了PIVAS操作臺(tái)面、地面、藥架、手推車、冰箱門把手、電話等部位的環(huán)境樣本，檢測(cè)到環(huán)磷酰胺的殘留。污染順序從高到低排序，排名前5位的依次為操作臺(tái)面、地面、冰箱門把手、藥架和藥籃。

Ramphal等[7]和Moretti等[8]的研究顯示，負(fù)責(zé)給患者輸注環(huán)磷酰胺的護(hù)士中，有1/3的護(hù)士在尿液中測(cè)出環(huán)磷酰胺。可見(jiàn)，抗腫瘤藥物的暴露與職業(yè)防護(hù)是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。

2 抗腫瘤藥物暴露的危害

抗腫瘤藥物在臨床使用時(shí)，患者常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、脫發(fā)、骨髓抑制、肝功能損傷等?？鼓[瘤藥物對(duì)于醫(yī)護(hù)人員身體的損傷主要與長(zhǎng)期暴露于低劑量抗腫瘤藥物相關(guān)。多項(xiàng)回顧性或前瞻性研究顯示[9-13]，日常接觸抗腫瘤藥物的護(hù)士出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂、白細(xì)胞下降、惡心嘔吐等消化道癥狀、肝腎功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)均可能升高，甚至流產(chǎn)和罹患直腸癌和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也可能增加，DNA損傷和細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的檢出率也明顯高于對(duì)照組。

Elshaer等[14]調(diào)查了護(hù)士和臨床藥師接觸抗腫瘤藥物后的健康情況。研究顯示，暴露組出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高于非暴露組。我國(guó)的一項(xiàng)研究也顯示[15]，接觸抗腫瘤藥物的護(hù)士出現(xiàn)血液學(xué)毒性、生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在醫(yī)院設(shè)置PIVAS后，護(hù)士的健康狀況顯著改善。

3 抗腫瘤藥物暴露的防護(hù)措施

美國(guó)職業(yè)安全健康署(Occupational Safety and Health Administration,OSHA)于1986年頒布了第1個(gè)圍繞細(xì)胞毒藥物管理和防護(hù)的指南[16]，之后美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)和NIOSH也陸續(xù)頒布了危險(xiǎn)藥物的管理指南[17-20]。近年來(lái)，我國(guó)也陸續(xù)頒布了一系列的靜脈藥物調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)[21-23]，以加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)，但仍主要圍繞在靜脈藥物集中配置環(huán)節(jié)。

個(gè)人防護(hù)裝備(personal protective equipment，PPE)是指從業(yè)人員為防御物理、化學(xué)、生物等外界因素傷害所穿戴、配備和使用的各種護(hù)品的總稱[24]。PPE不但是控制院內(nèi)感染的必要裝備，也可在各方面有效降低醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。PPE包括手套、隔離衣、護(hù)目鏡、面罩、呼吸罩、鞋套等，需要根據(jù)不同的暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)裝備。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[25-27]，除靜脈集中配置環(huán)節(jié)外，其他藥物應(yīng)用場(chǎng)景中的防護(hù)意識(shí)和措施并不充分。如在換藥和輸液過(guò)程中，始終堅(jiān)持佩戴雙層手套進(jìn)行防護(hù)的護(hù)士不足30%；而在處理患者分泌物和排泄物方面進(jìn)行防護(hù)的護(hù)士不足50%[28]。

因此，除了調(diào)配環(huán)節(jié)，在接收和拆包、存儲(chǔ)、配送、給藥和廢物/排泄物處理等環(huán)節(jié)，也應(yīng)當(dāng)關(guān)注抗腫瘤藥物的暴露風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)。此外，接受化療治療的患者的分泌物、排泄物中也常會(huì)含有化療藥物成份，若不進(jìn)行規(guī)范處理，也會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬造成危害，以及對(duì)周圍環(huán)境帶來(lái)暴露污染，也需要相應(yīng)的防護(hù)。本研究對(duì)現(xiàn)有各國(guó)相關(guān)指南建議進(jìn)行了梳理匯總，見(jiàn)表1。

表1 各國(guó)指南對(duì)于抗腫瘤藥物暴露防護(hù)不同操作的建議匯總

從表1中可以看出，在存儲(chǔ)和配送藥品的環(huán)節(jié)，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)防護(hù)佩戴手套;在調(diào)配環(huán)節(jié)，無(wú)論是靜脈藥物還是口服藥物，均應(yīng)佩戴手套和防護(hù)服;當(dāng)有飛濺和溢出風(fēng)險(xiǎn)或有吸入風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)佩戴護(hù)目鏡和防護(hù)面罩;在處理廢棄物特別是患者的排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)防護(hù)，包括手套、防護(hù)服和防護(hù)面罩；在清洗患者使用的清潔設(shè)施時(shí)也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行防護(hù)。提示除了配置環(huán)節(jié)以外，也需要關(guān)注其他各環(huán)節(jié)操作暴露風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗腫瘤藥物暴露風(fēng)險(xiǎn)存在于藥品流通的多個(gè)環(huán)節(jié)，而目前涉及抗腫瘤藥物暴露防護(hù)的指南和文件，僅針對(duì)PIVAS。除了配置環(huán)節(jié)外，在接收和拆包、存儲(chǔ)、配送、給藥和廢物/排泄物處理等流通環(huán)節(jié)，也應(yīng)當(dāng)關(guān)注抗腫瘤藥物的暴露風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)，且在非配置環(huán)節(jié)的防護(hù)意識(shí)仍有待加強(qiáng)。本研究梳理了各操作流通環(huán)節(jié)的防護(hù)要求，以期為提高醫(yī)務(wù)工作者的暴露防護(hù)意識(shí)、規(guī)范暴露防護(hù)操作、加強(qiáng)防護(hù)的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、提升我國(guó)醫(yī)療工作者的職業(yè)健康，為醫(yī)務(wù)人員抗腫瘤藥物暴露的防護(hù)提供參考。