李翔 齊涵 李玉文 王剛 陸峰 邱磊 楊修偉 苗永昌

腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)(LATG)是胃癌切除的一種，技術(shù)基本成熟。完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)(TLTG)在入路方式及操作細(xì)節(jié)方面均有較大改變，部分學(xué)者認(rèn)為其在位置較高、體積較大的胃癌更具優(yōu)勢(shì)[1]。胃癌切除需行食管-空腸吻合，術(shù)式選擇仍存在爭(zhēng)議。細(xì)胞表面程序性死亡蛋白 1(PD-1)及配體(PD-L1)與創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、全身免疫狀態(tài)等有關(guān)[2]。我們觀察了TLTG與LATG對(duì)胃癌病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及PD-L1表達(dá)的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2018年1月我院行胃癌切除病人108例，隨機(jī)分為L(zhǎng)ATG組與TLTG組，每組各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)展期胃癌，病灶位于胃底賁門、胃體上部；(2)分期T1～3期，無(wú)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受放化療；腫瘤病灶與周圍組織臟器廣泛致密粘連。LATG組男34例，女20例，年齡(66.12±5.43)歲；體重指數(shù)(BMI)(21.93±1.02)kg/m2；ⅠB期3例、Ⅱ期22例、Ⅲ期29例；高分化12例，中低分化42例；腫瘤直徑(4.25±0.88)cm；胃上部24例，賁門30例。LATG組男31例，女23例，年齡(65.47±5.26)歲；BMI(21.66±0.98)kg/m2；ⅠB期5例、Ⅱ期25例、Ⅲ期24例；高分化12例，中低分化42例；腫瘤直徑(4.42±0.93)cm；胃上部21例，賁門33例。兩組資料具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理學(xué)委員批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書。

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組均由同一位醫(yī)生主刀手術(shù)。(1)LATG組：全身麻醉，經(jīng)臍孔上緣10 mm切口置Trocar。于左、右腹部各行切口，于左側(cè)鎖骨中線肋下建主操作孔，腹腔鏡探查腫瘤。超聲刀沿橫結(jié)腸游離大網(wǎng)膜直至十二指腸球部，清掃第4組淋巴結(jié)。橫斷胃短血管，行第6組淋巴結(jié)清掃。游離胃十二指腸動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，清掃第8、5組淋巴結(jié)。夾閉切斷胃右動(dòng)脈，行第7、9組淋巴結(jié)清掃。游離肝十二指腸韌帶，清除第12組淋巴結(jié)。清掃胃周網(wǎng)膜組織，清掃第3組淋巴結(jié)，離斷兩側(cè)迷走神經(jīng)干，清掃第1、2組淋巴結(jié)。游離胰腺體胃部與脾血管至脾門，清掃第10組淋巴結(jié)，完成D2淋巴結(jié)清掃，經(jīng)上腹正中位置建輔助切口，行食管-空腸吻合、空腸-空腸吻合，重建消化道，留置引流管，縫合。(2)TLTG組: 麻醉、消化道重建同LATG。經(jīng)臍孔上建切口置Trocar，建氣腹。經(jīng)左側(cè)腋前線肋緣下建主操作孔置套管，經(jīng)臍左側(cè)偏上建輔助操作孔置套管，經(jīng)右側(cè)腋前線肋緣下建切口置套管，經(jīng)右側(cè)鎖骨中線平臍偏上建助手操作孔置套管，經(jīng)主操作孔置腹腔鏡探查。超聲刀切除結(jié)腸大網(wǎng)膜，顯露腸系膜上靜脈，行淋巴結(jié)清掃。切斷雙側(cè)胃網(wǎng)膜血管，經(jīng)保護(hù)袋內(nèi)取標(biāo)本，切割器吻合器離斷空腸，以腹腔鏡行食管-空腸Roux-en-Y吻合。

2.圍術(shù)期指標(biāo)觀察：觀察指標(biāo)包括長(zhǎng)度情況(切口、近切緣、遠(yuǎn)切緣)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、時(shí)間(食管-空腸吻合、總手術(shù)、鎮(zhèn)痛、肛門排氣、進(jìn)流食、進(jìn)軟食、下床活動(dòng)、住院)、并發(fā)癥。

3.血液指標(biāo)：測(cè)定術(shù)前及術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，總的、高、中低分化T細(xì)胞(CD3+ CD4+、CD3+CD8+、CD14+)表面PD-1及PD-L1。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.圍術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表1。兩組均完成手術(shù)。與LATG組比較，TLTG組切口長(zhǎng)度，鎮(zhèn)痛、排氣、進(jìn)流(軟)食及術(shù)后住院時(shí)間均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、食管空腸吻合時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，術(shù)后TLTG組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于LATG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群比較(%)

3.手術(shù)前后細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)比較見(jiàn)表3。術(shù)后3天，兩組總的、高、中低分化細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)均升高，TLTG組低于LATG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組細(xì)胞表面PD-1表達(dá)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表3 手術(shù)前后細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)比較(%)

4.兩組并發(fā)癥比較：與LATG組比較，TLTG組術(shù)后并發(fā)癥較少[5例(9.26%)和13例(24.07%)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

LATG是早期胃癌治療的常規(guī)術(shù)式，術(shù)中在完成胃周血管離斷后，經(jīng)劍突下建立輔助切口，直視完成消化道重建，增加了組織過(guò)度牽拉、切口感染及切口腫瘤種植等風(fēng)險(xiǎn)[3]。TLTG完全在腹腔鏡下完成食管-空腸吻合，經(jīng)臍部切口取標(biāo)本，減少術(shù)中殘胃及食管過(guò)度牽拉所致二次損傷[4]。既往認(rèn)為，全腹腔鏡下完成食管-空腸吻合難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加病人應(yīng)激反應(yīng)[5]。本研究顯示，TLTG組切口長(zhǎng)度短于LATG組，與醫(yī)生熟練操作有關(guān)。TLTG組鎮(zhèn)痛時(shí)間，排氣、進(jìn)流(軟)食、住院時(shí)間縮短，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

外周血T淋巴細(xì)胞亞群與胃癌預(yù)后密切相關(guān)[7]。PD-1在活化T細(xì)胞上表達(dá)，與PD-L1結(jié)合可誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡失活。PD-L1在炎癥、應(yīng)激等免疫應(yīng)答中具有重要作用，胃癌組織PD-1及PD-L1表達(dá)升高[8]。本研究中兩組術(shù)后外周血T淋巴細(xì)胞亞群均降低，但TLTG組高于LATG組，提示TLTG因創(chuàng)傷應(yīng)激小，術(shù)后免疫功能損傷輕。兩組術(shù)后細(xì)胞表面PD-L1增加，腫瘤切除持續(xù)激活PD-1通路，腫瘤抗原特異性T細(xì)胞的活化受抑，PD-L1水平升高，加之手術(shù)創(chuàng)傷所致炎癥應(yīng)激反應(yīng)上調(diào)PD-L1。TLTG組升高幅度小與TLTG創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更輕有關(guān)。術(shù)后細(xì)胞表面的PD-1表達(dá)無(wú)變化，提示創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下外周血PD-L1的表達(dá)獨(dú)立于PD-1。

綜上所述，與LATG比，TLTG治療胃癌疼痛小，康復(fù)快，T淋巴細(xì)胞亞群及PD-L1表達(dá)低，應(yīng)激反應(yīng)或免疫抑制輕。