孫啟剛 符策雄 鄭進(jìn)方

肝癌發(fā)病率位于我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，病死率位于我國(guó)腫瘤相關(guān)死亡率的第2位，世界范圍內(nèi)每年約有70萬(wàn)新發(fā)肝癌病例，我國(guó)占世界肝癌發(fā)病人數(shù)一半左右，近年來(lái)肝癌發(fā)病率更是有逐年升高的趨勢(shì)[1-2]。臨床治療肝癌的首選方法為手術(shù)治療，右肝巨大肝癌常需行右半肝切除術(shù)，但術(shù)中游離肝臟困難，易引發(fā)腫瘤破裂或損傷血管造成大出血，引起惡性腫瘤局部或全身播散，影響病人術(shù)后恢復(fù)和長(zhǎng)期生存。我們對(duì)采用傳統(tǒng)入路肝切除術(shù)及前入路肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的治療效果進(jìn)行觀察。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年3月～2019年3月在我院接受手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌病人60例，分成兩組，試驗(yàn)組30例，男性19例，女性11例，年齡31～81歲，平均年齡(57.56±6.09)歲；對(duì)照組30例，男性18例，女性12例，年齡29～80歲，平均年齡(56.83±5.12)歲。兩組病人性別、年齡、病程、肝功能分級(jí)、腫瘤大小、住院時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)意識(shí)障礙或者精神異常；(2)均在手術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查或組織病理學(xué)確診；(3)肝功能Child A級(jí)；(4)無(wú)門靜脈主干癌栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往上腹部手術(shù)史；腫瘤累及到下腔靜脈；合并腎、肺、心等臟器功能障礙；伴有嚴(yán)重感染。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.對(duì)照組：應(yīng)用傳統(tǒng)入路肝切除術(shù)，調(diào)節(jié)病人體位為仰臥位，麻醉成功后對(duì)肝周韌帶進(jìn)行游離并對(duì)第一肝門實(shí)施阻斷，分離并離斷出入肝臟重要血管以及膽道，結(jié)合影像學(xué)檢查將包含腫塊的肝組織全部切除[3]。

2.試驗(yàn)組：應(yīng)用前入路肝切除術(shù)，麻醉成功后解剖第二肝門，將肝右靜脈、肝中靜脈予以暴露，然后使得肝上靜脈陷窩得以暴露，于左上方對(duì)肝蒂實(shí)施牽拉并將尾葉下緣提開，下腔靜脈得到充分顯露后實(shí)施分離操作，切開尾葉腹膜，沿下腔靜脈前壁結(jié)扎，切斷部分肝短靜脈、肝右后下靜脈，緊貼尾狀葉后方與下腔靜脈前方，沿其中線伸入長(zhǎng)血管鉗，向頭側(cè)小心推進(jìn)分離至止血鉗尖端自上腔靜脈窩穿出，使彈力帶通過(guò)隧道并環(huán)繞肝臟，向前略微提起。對(duì)第一肝門進(jìn)行解剖并對(duì)右側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈實(shí)施結(jié)扎操作，同時(shí)將彈力帶拉起，緊貼肝正中分離肝實(shí)質(zhì)，最后將病灶移除[4]。

3.觀察指標(biāo)：(1)記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腫瘤破裂及血漿輸注量；(2)兩組術(shù)后1周膽漏、腹腔感染、胸腔積液、膽紅素升高例數(shù)等并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年，統(tǒng)計(jì)隨訪期間病人死亡情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：60例病人均順利完成右半肝切除手術(shù)。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)中出血量更少、手術(shù)時(shí)間更短、血漿輸注量更少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況：試驗(yàn)組術(shù)后1周腹腔感染、胸腔積液、膽紅素升高等并發(fā)癥發(fā)生率及1年死亡率均低于對(duì)照組，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后1周并發(fā)癥及1年死亡情況(例，%)

討論

右肝巨大肝癌的首選方法仍是手術(shù)治療，通過(guò)切除腫瘤病灶等方式能夠有效抑制病情進(jìn)展。傳統(tǒng)肝切除術(shù)在臨床上有著廣泛的應(yīng)用，但常規(guī)的肝切除術(shù)中出血、腫瘤破裂及術(shù)后并發(fā)癥等較常發(fā)生，易引發(fā)病人術(shù)后肝功能障礙，長(zhǎng)期生存受到影響，術(shù)后5年累積復(fù)發(fā)率在70%以上，對(duì)于膈肌受侵犯病人或者癌癥腫塊較大病人難以取得理想的手術(shù)治療效果[5]。繞肝懸吊前入路肝切除術(shù)首先阻斷入肝及出肝血流，對(duì)肝實(shí)質(zhì)實(shí)施完全離斷后分離肝臟周圍韌帶并將標(biāo)本完全移除。相比于傳統(tǒng)肝臟周圍韌帶分離方式，前入路肝切除術(shù)符合無(wú)瘤手術(shù)原則，減輕對(duì)殘余肝臟功能及血流動(dòng)力學(xué)造成的影響。本研究結(jié)果表明，前入路肝切除術(shù)可減輕對(duì)機(jī)體臟器組織造成的損傷，優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，可有效提高病人生存率。

由于部分肝臟結(jié)構(gòu)處于較深位置，傳統(tǒng)手術(shù)游離肝臟時(shí)受橫膈制約，手術(shù)難度大，進(jìn)行肝臟游離時(shí)多需進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，容易壓迫第一肝門并影響供血，使得肝功能受到影響，翻轉(zhuǎn)擠壓過(guò)程中會(huì)壓迫肝臟內(nèi)腫塊并加大腫塊破裂、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[6]。前入路肝切除術(shù)阻斷重要血管后再進(jìn)行后續(xù)操作，可防止反復(fù)翻轉(zhuǎn)等操作導(dǎo)致肝臟受到擠壓，有助于保護(hù)血供及肝臟功能[7]。應(yīng)用繞肝懸吊帶使管道結(jié)構(gòu)變淺并可取得理想的止血效果，提拉形成的下腔靜脈與肝臟之間的空間則能夠保護(hù)下腔靜脈，減少術(shù)中出血量，有效控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

該手術(shù)方式也存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行切割分離時(shí)，深面近第二肝門部位及肝中靜脈出現(xiàn)變異的可能性較大，術(shù)中一旦出現(xiàn)誤傷，容易引發(fā)大出血，威脅病人生命安全。肝周未得到充分游離、第二肝門未得到完全阻斷，肝臟術(shù)野顯露難度較大，止血難度明顯增加，需要阻斷肝臟全部血流以取得止血效果，容易引發(fā)感染等多種并發(fā)癥。自中線提起肝臟，使肝斷面深部管道系統(tǒng)得到充分顯露并于直視狀態(tài)下處理肝短靜脈，準(zhǔn)確判斷前入路斷肝方式，能夠使肝后下腔靜脈及肝中靜脈主干得到充分顯露，有助于保障前入路肝切除術(shù)安全。

綜上所述，右肝巨大肝癌實(shí)施繞肝懸吊前入路肝切除術(shù)可減少切肝過(guò)程中腫瘤擠壓，預(yù)先切斷腫瘤出入血管可減少術(shù)中腫瘤血行播散，減少翻動(dòng)肝臟引起的肝蒂扭轉(zhuǎn),利于保護(hù)殘肝功能，提高巨大肝臟腫瘤的切除率，減少術(shù)中出血量，有效改善手術(shù)治療效果，增加手術(shù)安全性，療效更加確切，改善病人預(yù)后并提高其術(shù)后1年生存率。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡下繞肝懸吊前入路右半肝切除術(shù)也逐步受到重視，其有效性及安全性需要我們進(jìn)一步的研究和探討，相信隨著臨床研究的進(jìn)一步深入，腹腔鏡下繞肝懸吊前入路右半肝切除術(shù)會(huì)逐步完善并進(jìn)一步改善治療效果。