周存榮 黃陳軍 蔡強

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，電視輔助胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。臨床上以2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)和3D維胸腔鏡肺葉切除術(shù)應用較多。2D胸腔鏡手術(shù)過程復雜、技術(shù)難度大，學習曲線較長[2]?？蓮澢饺S胸腔鏡手術(shù)不僅可以保留二維胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的特點，還可以最大程度還原傳統(tǒng)開胸術(shù)中的3D視野效果，使解剖畫面更加有立體感和層次感，增加手術(shù)的精準性和安全性[3]。我們對65原發(fā)性肺癌病人采取不同腔鏡系統(tǒng)及淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，觀察兩種腔鏡系統(tǒng)的臨床應用效果。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2020年6月擬在我院行胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的原發(fā)性肺癌病人65例。納入標準：(1)符合2015年版《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》中原發(fā)性肺癌診斷標準[4]；(2)均經(jīng)病理學檢驗證實為非小細胞肺癌；(3)CT、MRI等影像學檢查提示有可測量病灶，腫瘤直徑未超過6 cm，無遠處轉(zhuǎn)移；(4)病理分期為Ⅰ～ⅢA 期；(5)術(shù)前未經(jīng)放化療治療，符合手術(shù)指征；(6)預計生存時間>6個月；(7)病人自愿參與本次研究，簽署協(xié)議書。排除標準：病理檢查為良性病變；術(shù)中未行肺葉切除而行其他肺部切除；存在其他惡性腫瘤；合并免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；因其他因素中轉(zhuǎn)開胸；認知功能障礙。65例病人由電腦1∶1生成隨機數(shù)字，放置于信封發(fā)放分組，所有數(shù)據(jù)由第三方收集后揭盲，分為對照組(32例)和觀察組(33例)。兩組病人基線資料比較差異不明顯(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

表1 兩組病人基線資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：入組病人均給予雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉。90°健側(cè)臥位，行健側(cè)單肺通氣。用德國卡爾·史托斯公司生產(chǎn)的全高清2D、3D電視胸腔鏡系統(tǒng)。對照組行二維胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)消毒處理后在第4、5肋間腋前線大約4 cm處行切口作為主操作口，光源口選在第7、8肋間腋后線1.5 cm處，輔助操作口選在第7、8肋間肩胛下角線處，借助2D胸腔鏡查找并確定病灶。觀察組行Flex-三維胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)消毒處理后在病人腋前線第4肋間行3～4 cm切口。本組胸腔鏡觀察孔和操作孔均在此切口，配合電刀、超聲刀以及吸引器操作，根據(jù)情況調(diào)整合適的鏡頭角度，以便于直線切割縫合器順利進入，術(shù)者和助手需佩戴偏振式3D眼鏡，通過觀察3D電視所顯示的手術(shù)畫面，在立體定位胸腔鏡下探查病灶位置。兩組病人均對其下肺韌帶和肺靜脈進行游離后打開肺裂，顯露肺動脈主干血管和各分支血管，應用切割縫合器對葉間裂及肺動靜脈進行處理，夾閉支氣管，手術(shù)復位后膨肺確認余肺復張良好，再切斷支氣管；手術(shù)過程中均不借肋骨牽開器，選擇性對切口進行保護；均進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，左、右胸分別為4、5、6、7、8、9、10組內(nèi)淋巴結(jié)和2、4、7、8、9、10 組內(nèi)淋巴結(jié)。操作過程中注意保護膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)。兩組執(zhí)行術(shù)者均為操作熟練人員，術(shù)中無技能原因的時間耗費。

2.觀察指標：(1)對比兩組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后病理分期；(2)比較兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中失血量。(3)于術(shù)后3天、1個月及3個月采用視覺模擬疼痛評分量表(visual analogue scale，VAS)評價兩組病人的疼痛程度[5]。(4)記錄兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

1.淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后病理分期比較見表2。結(jié)果表明，對照組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為408枚，術(shù)后病理分期Ⅰ期25例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為423枚，術(shù)后病理分期Ⅰ期29例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。兩組人均淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后病理分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后病理分期比較

2.手術(shù)結(jié)果比較見表3。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組手術(shù)時間較短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術(shù)結(jié)果比較

3.兩組病人VAS評分比較見表4。結(jié)果表明，兩組術(shù)后VAS評分隨手術(shù)時間的推移逐次降低，觀察組在術(shù)后3天、1個月以及3個月的VAS評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人VAS評分比較(分)

4.兩組病人并發(fā)癥比較：對照組因排痰不暢出現(xiàn)肺不張3例，發(fā)生率為9.38%。觀察組因排痰不暢出現(xiàn)肺不張1例，發(fā)生率為3.03%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 1.132，P= 0.287)；4例病人均經(jīng)霧化、吸痰和拍背等治療恢復。

討論

電視胸腔鏡手術(shù)切口小、疼痛輕、恢復快，對呼吸功能影響小，被廣泛應用于開胸外科領(lǐng)域[6]。三維成像腔鏡技術(shù)在多種外科手術(shù)中廣泛應用，如3D胸腔鏡切除良性腫瘤、食管疾病的治療及其他肺部疾病等。Flex-三維電視胸腔鏡手術(shù)是在2D電視胸腔鏡手術(shù)基礎上發(fā)展而來，具有高清立體成像、仿真三維視野、感知深度精細、病變定位精確、適應性良好，使術(shù)者能獲得更好的手術(shù)視野，病灶部位定位及手術(shù)操作更加精準，適應性好[7-8]。清掃淋巴結(jié)過程中，3D視野更利于觀察組織間隙，確定淋巴結(jié)波及范圍，便于淋巴結(jié)清掃徹底。然而，F(xiàn)lex-三維電視胸腔鏡手術(shù)亦存在一些限制性，如需要術(shù)者適應手術(shù)中的三維視野，在肺部惡性腫瘤的手術(shù)中，需配備專業(yè)顯示設備。

本研究中，33例原發(fā)性肺癌病人接受Flex-三維胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，共清掃出淋巴結(jié)423枚，術(shù)后病理分期Ⅰ期29例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例，而另外32例接受2D胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人清掃出淋巴結(jié)408枚，術(shù)后病理分期Ⅰ期25例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示Flex-三維胸腔鏡肺葉切除術(shù)同2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)的治療效果相當，與大多數(shù)研究結(jié)果一致[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)結(jié)果及術(shù)后VAS評分優(yōu)于對照組，說明Flex-三維胸腔鏡肺葉切除術(shù)能縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后疼痛。Flex-三維胸腔鏡肺葉切除術(shù)有開闊的手術(shù)視野，解剖層次更加清楚，立體感較強，可減少不必要的出血，其立體成像技術(shù)使術(shù)者更加容易尋找合適的手術(shù)解剖層面和預判周圍組織器官的關(guān)系，有利于血管裸化，使淋巴結(jié)清掃更徹底，血管氣管吻合更加快速準確，避免損傷周圍組織，一定程度上提高了手術(shù)的安全性；此外，基于Flex-三維胸腔鏡系統(tǒng)的高清影像和多角度鏡頭配合，使術(shù)者游離血管組織和清掃淋巴結(jié)更加便捷，從而提高了手術(shù)的流暢性，使手術(shù)所用時間縮短；同時，系統(tǒng)配備的偏振式3D眼鏡可使術(shù)者和助手對術(shù)中解剖層次畫面有更加直觀地觀察和理解，有利于初學者較快掌握胸腔鏡技術(shù)，且提高了手術(shù)操作的精準度[11-13]。本研究中兩組病人除各有3例和1例因排痰不暢出現(xiàn)的肺不張以外均無較嚴重的并發(fā)癥和死亡病例，且4例肺不張病人均經(jīng)霧化、吸痰及拍背等措施干預后恢復。提示Flex-三維胸腔鏡肺葉切除術(shù)和2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)均有較高的安全性。但臨床應用發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)lex-三維電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)也存在一定的局限性，具體為以下4點：(1)目前臨床上還沒有大規(guī)模應用Flex-三維電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，其優(yōu)越性沒有得到充分體現(xiàn)；(2)手術(shù)過程中術(shù)者和助手因距離3D顯示器的距離不一致，助手觀看畫面時可能會出現(xiàn)模糊，造成畫面誤差；(3)目前Flex-三維電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的鏡頭是0°，應用簡便度不及30°鏡頭；(4)裸眼無法清晰觀看3D畫面，需借助3D眼鏡觀察，但3D 技術(shù)可受鏡片差異、物體移動快等因素影響，會造成術(shù)者視覺出現(xiàn)疲勞，從而影響手術(shù)操作準確性[14-15]；(5)本研究中對照組采用三孔胸腔鏡，觀察組則采用單孔胸腔鏡，腔鏡術(shù)起始階段時間并非一致，而本研究未對因其造成的差異進行探究。此外，本研究有近期病例納入，暫時未做隨訪調(diào)查復發(fā)率和遠期預后。

綜上所述，F(xiàn)lex-三維胸腔鏡肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)治療原發(fā)性肺癌療效顯著，能3D立體還原解剖組織結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)操作精準度，縮短手術(shù)時間，減輕病人術(shù)后疼痛程度，且有較高的安全性。