左菲菲，王 妤，曾冬玉，范丹丹，洪煒欷

1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 510630；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20 億人感染HBV，其中2.4 億人為慢性HBV 感染者[1]。我國有慢性HBV 感染者約9 300 萬人，其中慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）約2 000 萬人[2]。CHB 病人通常無癥狀，多在疾病晚期出現(xiàn)癥狀時(shí)才發(fā)現(xiàn)，加之部分病人缺乏CHB 相關(guān)知識，不遵醫(yī)囑服藥、擅自服用一些對肝臟有害的藥物、生活作息不規(guī)律、長期飲酒、熬夜等均加速了CHB 的進(jìn)展[3]。依從性是指個(gè)體的行為，如服藥、飲食控制、改善生活方式等與健康照護(hù)者推薦的行為相符合的程度[4]。研究顯示，依從性水平是影響病毒學(xué)完全應(yīng)答的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。依從性低可導(dǎo)致病毒持續(xù)復(fù)制，從而進(jìn)展為肝硬化、肝癌等。因此，提高CHB 病人的治療依從性，對于改善CHB 病人的結(jié)局至關(guān)重要。目前，國內(nèi)外應(yīng)用的CHB 依從性評價(jià)工具多針對抗病毒治療病人的服藥依從性[6‐8]，缺乏對未進(jìn)行抗病毒治療病人依從性的評價(jià)。本研究旨在編制易于理解、快速、客觀可測量的適合CHB 病人的治療依從性量表，并進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，為及時(shí)識別依從性不佳的CHB 病人，適時(shí)進(jìn)行干預(yù)，提高CHB 病人的治療依從性，提供科學(xué)、有效的測評工具。

1 研究方法

1.1 病人一般資料 便利抽取2019 年8 月—2019 年12 月在廣州市某三級甲等醫(yī)院感染科門診就診的CHB 病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)2015 年更新的慢性肝病防治指南的CHB 病人，經(jīng)臨床診斷、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、B 超或CT檢查確診；②精神正常，思維清晰，有一定的語言組織能力和表達(dá)能力。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病人患有除CHB 以外的其他慢性疾?。虎诤喜⒓仔?、丙型、丁型、戊型肝炎病毒感染及免疫性、酒精性、藥物性肝損害，進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝衰竭和肝癌等。被調(diào)查的200例CHB 病人中，男143 例，女57 例；年齡20～85（43.08±14.95）歲，“大三陽”[乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e 抗原（HBeAg）、乙型肝炎核心抗體（抗HBC）3 項(xiàng)陽性]病人78 例，“小三陽”[乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e 抗體(HBeAb)、乙型肝炎核心抗體(抗HBC)3 項(xiàng)陽性]病人122 例；進(jìn)行抗病毒治療148 例，未進(jìn)行抗病毒治療52 例。

1.2 專家基本資料 邀請28 名專家對量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選，專家來自全國10 個(gè)地區(qū)的16 所三級甲等醫(yī)院，均有豐富的肝病臨床醫(yī)療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。專家年齡34～57（45.86±5.41）歲；工作年限（25.29±6.89）年；從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理教育研究者23 人，從事臨床醫(yī)學(xué)研究者5 人；職稱：正高級9 人，副高級16 人，中級3 人。

1.3 量表編制方法

1.3.1 量表理論框架 以O(shè)rem 的自理理論作為理論依據(jù)。Orem 認(rèn)為人是有自理能力的個(gè)體。Orem 的自理理論包括全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)、部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)和輔助?教育系統(tǒng)[9]。CHB 是一種慢性疾病，病人活動(dòng)和生活均能自理，但需終生服藥、堅(jiān)持健康的生活方式等，護(hù)理人員應(yīng)用輔助?教育系統(tǒng)為病人提供健康教育、支持和指導(dǎo)，教會(huì)病人如何自我照顧，如遵醫(yī)囑服藥、定期到醫(yī)院復(fù)查、飲食控制、改善不良的生活方式等。

1.3.2 條目池的形成 本研究以O(shè)rem 的自理理論作為理論框架，結(jié)合文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和小組討論，將收集到的條目進(jìn)行整理和分析，形成包括CHB 病人治療依從性條目池。包括服藥依從性（13 個(gè)條目）、定期復(fù)查（8 個(gè)條目）、生活方式改善（12 個(gè)條目）、信息及情緒管理（3 個(gè)條目）4 個(gè)一級指標(biāo)，共36 個(gè)條目。

1.3.3 Delphi 專家咨詢法 由研究者以郵件的方式向?qū)＜野l(fā)送函詢問卷，讓專家對每個(gè)維度及條目的重要性進(jìn)行打分，采用Likert 5 級評分法，從“非常重要”到“不重要”，分別賦值5～1 分，并設(shè)專家意見欄，可直接填寫條目增減、修改意見。第2 輪專家函詢問卷是在整理、分析第1 輪函詢結(jié)果的基礎(chǔ)上形成的，內(nèi)容主要是對第1 輪結(jié)果的反饋，并請專家針對修改內(nèi)容給出意見和建議。納入重要性評分＞3.75 分、變異系數(shù)＜0.25 且滿分比＞0.20[10]的指標(biāo)。

1.3.4 量表初稿的條目篩選 采用以下方法篩選條目。①臨界比值法：檢測量表的鑒別度。將量表總分按降序排列，前27%病人為高分組，后27%的病人為低分組，對高分組、低分組每個(gè)條目的均數(shù)差異進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)[11]。②相關(guān)系數(shù)法：計(jì)算問卷總分與各條目的相關(guān)性。刪除個(gè)別與總分不相關(guān)或低度相關(guān)（r＜0.3）的條目。③Cronbach's α 系數(shù)法：檢驗(yàn)個(gè)別條目刪除后，整體量表信度系數(shù)變化情形，如果量表整體信度系數(shù)比原先的信度系數(shù)高，代表該條目與量表其他條目的同質(zhì)性不高，可考慮刪除該條目。④因子分析法：適合做探索性因子分析的量表采用主成分分析抽取公因子，生成特征值＞1 的因子，刪除公因子載荷系數(shù)＜0.4，或在含2 個(gè)公因子,因子負(fù)荷值相近而差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目。

1.4 量表的信效度檢驗(yàn)

1.4.1 效度檢驗(yàn) 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)常用的方法是探索性因子分析法。公因子累積方差貢獻(xiàn)率應(yīng)達(dá)到40%以上[12]。內(nèi)容效度常用內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）評估。

1.4.2 信度檢驗(yàn) 內(nèi)部一致性信度主要通過計(jì)算量表各個(gè)維度和總量表的Cronbach's α 系數(shù)檢驗(yàn)量表的內(nèi)部一致性。重測信度對同一調(diào)查對象間隔一段時(shí)間（通常1～4 周）后進(jìn)行重復(fù)測量，計(jì)算兩次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)。分半信度是用來檢驗(yàn)量表跨條目的一致性，將量表依奇數(shù)題和或偶數(shù)題分割成兩個(gè)次量表，再求出兩個(gè)次量表的相關(guān)系數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以Excel 進(jìn)行雙人核對錄入，應(yīng)用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病人一般資料和專家咨詢結(jié)果用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比來表示，條目篩選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Pearson 相關(guān)、Cronbach's α 系數(shù)等方法，量表的結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析，使用主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法。內(nèi)容效度采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item‐level content validity index，I‐CVI)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(scale‐level content validity index，S‐CVI)來測量；信度采用內(nèi)部一致性信度和重測信度來評價(jià)，內(nèi)部一致性信度使用Cronbach's α 系數(shù)法，重測信度選取20 例病人，2 周后進(jìn)行測量，計(jì)算2 次測量結(jié)果的Pearson 相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 共進(jìn)行兩輪Delphi 專家咨詢，各發(fā)放問卷28 份，第1 輪回收率為100.0%，第2 輪回收率為89.3%；兩輪專家權(quán)威系數(shù)（Cr）均為0.95；兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）分別為0.25 和0.29。第1 輪條目重要性評分為2.82～5.00 分，平均4.46 分，滿分 比 為0.14～1.00，變 異 系 數(shù) 為0.00～0.64，平 均 為0.10；第2 輪條目重要性評分為3.92～5.00 分，平均為4.53 分，滿分比為0.25～1.00，變異系數(shù)為0.00～0.28，平均為0.12。第1 輪條目4，8～10，14，33 沒有同時(shí)滿足重要性評分＞3.75 分、變異系數(shù)＜0.25 且滿分比＞0.20，根據(jù)專家意見給予修改或刪除，4 位專家建議將條目4 中的反向條目“根據(jù)廣告、朋友推薦或其他途徑自行購買藥物（護(hù)肝藥或中藥等）”修改為“我不會(huì)根據(jù)廣告、朋友推薦或其他非正規(guī)醫(yī)院自行購買和服用藥物（包括抗病毒藥、護(hù)肝藥或中藥等）”，并將條目8～10均改為正向條目；將條目25“參加勞動(dòng)強(qiáng)度小的工作，工作不會(huì)使我感到疲乏”改為“不從事重體力勞動(dòng)職業(yè)（如挖掘、搬運(yùn)、割草、極限節(jié)律極強(qiáng)的活動(dòng)等），工作不會(huì)使我感到疲乏?！?；將條目29～31 合并為“少吃高脂肪（肥肉、甜食、油炸食物等）、高膽固醇（蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等）、刺激性強(qiáng)（過冷、過熱、過硬、辛辣）的食物”。專家建議新增條目“自覺做好必要的隔離措施，并告訴家人朋友隔離的必要性（如抗體不夠時(shí)接種疫苗等）”。兩輪Delphi 函詢后量表保留了31 個(gè)條目：服藥依從性（11 個(gè)條目），定期復(fù)查（6 個(gè)條目），生活方式改善（10 個(gè)條目），情緒及信息管理（4 個(gè)條目）。

2.2 量表?xiàng)l目篩選結(jié)果 臨界比值法：條目8 的P＞0.05，給予刪除，其余條目在高分組與低分組的得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)系數(shù)法：Pearson相關(guān)結(jié)果顯示，所有條目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，條 目3、條 目18 的 相 關(guān) 性＜0.3，給 予 刪 除。Cronbach's α 系數(shù)法：條目8、條目11、條目13 刪除后總量表及維度的Cronbach's α 系數(shù)增加，給予刪除。

表1 量表初稿條目篩選結(jié)果

2.3 效度檢驗(yàn) 內(nèi)容效度檢驗(yàn)：S‐CVI 為0.923，I‐CVI 為0.815～1.000。結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)：根據(jù)上述條目篩選方法刪除條目3、條目8、條目11、條目13、條目18 后，用量表初稿的26 個(gè)條目進(jìn)行第1 次探索性因子分析，KMO 值為0.750，Bartlett 球形檢驗(yàn)值（χ2=1 404.839，P＜0.001），適合做因子分析，碎石圖（見圖1）從第5 個(gè)因子以后坡度線較為平坦，表示無特殊因子值得抽取，可從拐點(diǎn)處及相鄰前后點(diǎn)提取因子。根據(jù)碎石圖及量表構(gòu)想，第2 次探索性因子分析固定提取出4 個(gè)公因子,4 個(gè)因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為43.417%。經(jīng)過2 次探索性因子分析，條目4、條目10 負(fù)荷值＜0.4，條目31 在2 個(gè)維度上的負(fù)荷均＞0.4，予以刪除后再次進(jìn)行因子分析，最終提取出特征根值大于1 的公因子4 個(gè)（見表2），累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為45.961%。

圖1 碎石圖

表2 探索性因子分析結(jié)果

（續(xù)表）

2.4 量表初稿的形成 第1 個(gè)公因子包含6 個(gè)條目，方差貢獻(xiàn)率為13.079%，主要用于評價(jià)病人具體服藥時(shí)有無按時(shí)、按量服藥及病人在服藥過程中遇到問題的處理方式等，命名為服藥依從性。第2 個(gè)公因子包含5 個(gè)條目，方差貢獻(xiàn)率為12.366%，主要用于評價(jià)病人在復(fù)查時(shí)間、方式等方面的依從情況，故命名為定期復(fù)查；第3 個(gè)公因子包含9 個(gè)條目，方差貢獻(xiàn)率為12.353%，主要用于評價(jià)病人在飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食等生活方式的依從情況，故命名為生活方式改善。第4 個(gè)公因子包含3 個(gè)條目，方差貢獻(xiàn)率為8.163%，主要用于評價(jià)病人獲取疾病相關(guān)知識情況及負(fù)面情緒的處理方式等，命名為情緒及信息管理。最終形成包含23 個(gè)條目的量表初稿：服藥依從性（6 個(gè)條目）、定期復(fù)查（5 個(gè)條目）、生活方式改善（9 個(gè)條目）、情緒及信息管理（3 個(gè)條目）。

2.5 信度檢驗(yàn) 內(nèi)部一致性信度：總量表的Cronbach's α系 數(shù) 為0.772，各 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.661～0.765。重測信度：總量表的重測信度為0.774，各維度的重測信度為0.736～0.801。分半信度：總量表的分半信度為0.614，各維度的分半信度為0.637～0.749。

3 討論

3.1 量表編制的必要性 本研究按量表編制程序編制了CHB 病人治療依從性初始量表，目的是評定所有CHB 病人，包括服用抗病毒藥物及未服用抗病毒藥物的病人對于醫(yī)護(hù)人員給出健康意見的依從程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)依從性不佳的病人,分析依從性不佳的原因,進(jìn)而為行為干預(yù)、健康教育及效果評價(jià)提供依據(jù)等。

3.2 量表的可靠程度 本研究進(jìn)行了兩輪專家咨詢，專家互相不知道有誰參與，每次回收的意見代表了專家真實(shí)的想法，避免了個(gè)別專家主導(dǎo)意見，從而干擾最終結(jié)果等，且專家的代表性強(qiáng)、分布地域廣、權(quán)威程度和積極性高，Kendall's W 值增大，說明經(jīng)過兩輪咨詢，專家分歧越來越小，量表具有較高的可靠程度。

3.3 量表的良好信效度 量表的結(jié)構(gòu)效度用探索性因子分析檢驗(yàn)量表?xiàng)l目能否反映量表的結(jié)構(gòu)模型。本研究選取200 例病人進(jìn)行探索性因子分析，符合因子分析所需樣本至少為題項(xiàng)的5 倍以上。在第1 次探索性因子分析中，提取出特征根值大于1 的公因子8 個(gè)，但碎石圖從第5 個(gè)因子后開始變得平坦，可從拐點(diǎn)處及相鄰前后1 個(gè)點(diǎn)提取因子。有研究表明：單把特征根值大于1 以上的因素作為最后的共同因素有時(shí)是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，還需參考碎石圖及轉(zhuǎn)軸后的因子結(jié)構(gòu)來綜合判斷共同因子是否被保留，其中一個(gè)重要的判斷因素是共同因素所包含題項(xiàng)的同質(zhì)性[11]。固定提取出4 個(gè)公因子后對應(yīng)的題項(xiàng)與原假設(shè)基本一致。當(dāng)I‐CVI值達(dá)到0.78 或以上，S‐CVI值達(dá)到0.9 或以上時(shí)，即可認(rèn)為量表有比較好的內(nèi)容效度[13]。本研究中總量表的S‐CVI為0.923，I‐CVI 為0.815～1.000，說明本量表具有比較好的內(nèi)容效度。Cronbach's α 系數(shù)是衡量內(nèi)部一致性信度最常用的方法。由于信度是檢驗(yàn)條目數(shù)的函數(shù)，而各維度的條目數(shù)較少，因而各維度的Cronbach's 系數(shù)值通常低于總量表的Cronbach's 系數(shù)值[11]。本研究中總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.772，各維度的Cronbach's α系 數(shù) 為0.661～0.765。維 度3 的Cronbach's α 系 數(shù) 略低，但仍在可接受范圍內(nèi)[14]。分半信度具有易操作、減少成本、彌補(bǔ)某些不適合使用重測信度的不足等優(yōu)點(diǎn)，但折半方式不同（如按題號的奇偶分半、按題目的難度分半、按題目的內(nèi)容分半等）求得的數(shù)據(jù)也會(huì)有多個(gè)分半信度值。因此，估計(jì)內(nèi)部一致性信度，Cronbach's α系數(shù)優(yōu)于折半法[11]。本研究總量表的分半信度為0.614，各維度的分半信度為0.637～0.749。量表的分半信度在可接受范圍內(nèi)，總量表的分半信度低于各分量表的分半信度，可能是由于折半方式不同、各維度構(gòu)念層面的差異等導(dǎo)致的，有待在后續(xù)研究中進(jìn)行驗(yàn)證。重測信度可反映量表的穩(wěn)定性與一致性程度,量表的重測信度為0.774，各維度的重測信度為0.736～0.801,說明量表的穩(wěn)定性較好。

4 小結(jié)

本研究綜合了文獻(xiàn)回顧、小組討論構(gòu)建了量表的備選條目池，然后經(jīng)過兩輪Delphi 專家咨詢法，邀請專家對量表內(nèi)容的重要性進(jìn)行評分及修改，形成初始條目。預(yù)實(shí)驗(yàn)后對CHB 病人進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，再次通過多種條目篩選法，最終確立CHB 病人治療依從性量表。編制的CHB 病人治療依從性量表具有良好的信效度，能較科學(xué)、客觀、快速地反映CHB 病人治療依從性現(xiàn)狀。在今后的研究中，將進(jìn)行大樣本、多中心的調(diào)查來驗(yàn)證該量表，為識別依從性不佳病人、適時(shí)進(jìn)行干預(yù)提供依據(jù)。