陳嬰嬰

福建省廈門市兒童醫(yī)院 361100

先天性巨結腸是臨床常見的一種小兒先天性腸道疾病。當前臨床針對先天性巨結腸的有效治療措施為手術療法，其中經肛門巨結腸根治術較為常見，具有術口及機體損傷小等優(yōu)點，但由于患兒年齡普遍較小，缺乏完善的認知與情感能力，因而容易對治療產生緊張、害怕等負性情緒，甚至可能出現抵觸治療的行為，對其整體臨床療效影響很大，因此，需要在患兒治療的同時給予全面優(yōu)質的護理干預，以提高患兒的治療依從性，改善其預后[1-2]。為進一步提高先天性巨結腸經肛門行巨結腸根治術患兒的臨床治療有效率及預后質量，本文將精細化護理干預應用其中，以觀察其應用效果與價值，具體內容現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2020年2月在我院進行經肛門巨結腸根治術的先天性巨結腸患兒50例作為觀察對象，按照“長短簽抽取”的方法隨機將其分為對照組和觀察組，每組25例，無退出病例。對照組中男14例，女11例；年齡4個月～5歲，平均年齡(2.69±0.58)歲。觀察組中男13例，女12例；年齡3個月～5歲，平均年齡(2.58±0.52)歲。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)所選患兒臨床癥狀均符合《先天性巨結腸病理診斷規(guī)范》[3]內相關診斷標準，且經臨床鋇灌腸、腹部CT等檢查確診；(2)所選患兒家屬均已知情并簽署知情同意書。本次研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)存在經肛門巨結腸根治術相關禁忌證的患兒；(2)合并先天性心臟病、凝血功能障礙、肝腎功能障礙、感染性疾病的患兒。

1.3 護理方法 對照組患兒給予常規(guī)圍手術護理干預，包括術前進行口頭上簡單的疾病知識健康宣教，告知患兒家屬手術的有關注意事項，并在術前遵醫(yī)囑進行灌腸等基礎措施；術中密切關注患兒生命體征是否有異常情況，如有要及時報告主治醫(yī)師進行處理。此外，積極配合主治醫(yī)師傳遞手術器械，并在手術完成后做好交接工作；術后密切監(jiān)測患兒生命體征變化、保持病房干凈規(guī)整、遵醫(yī)囑給予藥物治療和適時進行飲食指導等。

觀察組患兒在對照組的護理基礎上實施精細化護理干預，具體內容如下：(1)術前護理干預。①精細化的健康宣教與心理護理：先天性巨結腸患兒往往年齡較小，情感、認知等體系建立尚不完善，加之家屬對疾病與手術治療的認知度不高、對患兒的過高關注等因素，都可能引發(fā)患兒及其家屬產生緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，嚴重者甚至會出現抵觸、反抗行為，不利于手術的開展。護理人員應在患兒及其家屬入院之初進行友好有效溝通，通過宣傳手冊、宣傳視頻、宣傳欄、“面對面”談話、集中講座等方式進行個性化的健康宣教，介紹手術治療的相關成功案例，以消除家屬的擔憂，提高患兒及其家屬的治療依從性。對不同年齡的患兒采取個性化的心理護理方式，對2歲以下患兒可采用玩具、鮮艷圖冊等物吸引其注意力，對2歲以上具備一定認知能力的患兒可以通過形象生動、簡易直白的比喻、語言進行溝通，或是通過偶像力量提高患兒的治療配合度與積極性。②精細化的營養(yǎng)支持：大多數患兒由于長期存在便秘、腹脹、貧血等癥狀，機體營養(yǎng)狀態(tài)并無法支持其進行手術。因此，護理人員需要在術前依據患兒具體情況制定個性化的飲食方案，保證患兒攝入足量的高蛋白、高維生素、高熱量的易消化食物，嚴禁患兒食用生冷刺激食物；對于貧血或營養(yǎng)不良較為嚴重的患兒應及時輸注新鮮血液、營養(yǎng)藥物及白蛋白等，以提高患兒的機體抵抗力。③精細化的腸道準備：術前灌腸是保證手術成功，減少術后腸炎、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率的重要步驟，灌腸時間應依據患兒的腹脹程度決定，一般在術前7d進行，通過注射10ml/kg 0.9%氯化鈉注射液進行灌腸，其間注意控制溫度在37～40℃，1次/d，并在手術前1d與手術當天早晨進行清潔灌腸，直至抽出的溶液中不含有糞汁。(2)術后護理干預。①精細化病情監(jiān)測：指導患兒采取去枕平臥位，并將頭部偏向一側，以免嘔吐物反流造成窒息；及時清除患兒口鼻分泌物，并適時進行吸氧，以提高其動脈血氧含量，其間注意囑咐家屬勿隨意調節(jié)氧流量或拔除吸氧管；密切關注患兒的心率、血壓、脈搏等生命體征變化，及時記錄患兒肛門切口狀況、引流液顏色與性質、肛管引流量、肛周分泌物情況，以免出現感染。②精細化胃腸、尿道口及肛周護理：固定好胃管、導尿管等，以免出現打折、脫落等情況；每隔2h對胃管進行1次抽吸，并在肛門排氣后拔出胃管；每日對尿道口進行2次清潔(碘伏棉球擦拭)，并在術后3～5d拔除導尿管；及時清除患兒肛門排出物，并用生理鹽水對其周圍皮膚進行擦拭，以保證其清潔干燥；充分暴露切口，并用鞣酸軟膏進行外涂，以預防切口感染，促進切口痊愈。③精細化飲食護理：囑咐患兒術后24h禁食，其間可勻速輸入液體以免出現肺水腫現象；在患兒肛門排氣后可給予適量水，并觀察其腹脹情況，若腹脹感輕微，則可適量給予奶制品，飲食嚴格遵循“少量多餐”原則。④精細化康復護理：為防止吻合口瘺，護理人員應指導家屬定時對患兒進行擴肛康復訓練：手戴一次性無菌手套后對肛門進行5min左右的按摩，隨后涂抹液狀石蠟后緩慢輕柔進行擴肛操作，首先選擇最小號的擴肛容器，之后再逐步增大號數，擴肛時可上下左右各按壓5min，但嚴禁反復進出，整體擴肛康復訓練需維持3～6個月，開始1個月為1次/d，隨后可依據患兒康復情況調整為1次/2d、1次/3d直至1次/7d，訓練結束應以吻合口平整柔軟，并可順利排便為準。

1.4 觀察指標 對比兩組患兒的經口進食時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間和住院時間；對比護理前后的焦慮、疼痛及生活質量評分、患兒家屬護理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率。(1)焦慮通過焦慮自評量表(SAS)[4]進行評分，分值為0～100分，以50分為界限，<50分為無焦慮癥狀，>50分為存在焦慮癥狀，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69～100分為重度焦慮。(2)疼痛通過視覺模擬評分法(VAS)[5]進行評分，分值為0～10分，分數越高提示患者的疼痛程度越高。(3)生活質量通過生活質量評價量表(SF-36)[6]進行評分，內容包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、生活活力、情感職能、精神健康、社會功能和一般健康狀況8個維度，分值為0～100分，分數越高表示患者的生活質量越高。(4)患兒家屬護理滿意度通過在患兒出院當天給予本院自制的《護理滿意度問卷調查表》調查得出，可分為不滿意、基本滿意、比較滿意和十分滿意4個選項，患兒家屬總滿意度=(總例數-不滿意例數)/總例數×100%。(5)并發(fā)癥包括小腸結腸炎、吻合口瘺、肛周糜爛、污糞和鞘內結腸假性梗阻5種情況。

2 結果

2.1 兩組患兒經口進食時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間和住院時間對比 觀察組患兒的經口進食時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間和住院時間明顯短于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒經口進食時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間和住院時間對比

2.2 兩組患兒護理前后SAS、VAS及SF-36評分對比 護理前兩組患兒SAS、VAS與SF-36評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后兩組患兒的SAS、VAS評分均比護理前明顯降低，SF-36評分比護理前明顯提升，且觀察組患兒護理后SAS、VAS評分明顯低于對照組，SF-36評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒護理前后SAS、VAS及生活質量評分對比分)

2.3 兩組患兒家屬護理滿意度對比 觀察組患兒家屬對護理的總滿意度為96.00%，高于對照組的76.00%，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=4.153，P=0.042<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒家屬護理滿意度對比[n(%)]

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.00%，低于對照組的36.00%，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=3.947，P=0.047<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

先天性巨結腸主要是由于遠端腸管神經節(jié)細胞缺失或功能異常導致腸管處于狹窄痙攣的狀態(tài)，進而使糞便阻滯于近端結腸[7]。該病患兒一般臨床表現為胎便延遲排出、頑固性便秘與腹脹、發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、貧血等臨床癥狀，若未能及時進行對癥治療，將可能引發(fā)小腸結腸炎、感染、高燒、低血壓等不良后果，對患兒的身體健康與正常生長發(fā)育產生嚴重影響[8]。

臨床護理干預手段有很多，以往常規(guī)護理干預模式多以“病”為中心，雖可在一定程度上達到治療效果，但卻忽略了患兒的身心需求，尤其是低齡患兒，其對家屬的依賴性較高，加之現今大部分家庭僅有1～2個孩子，家屬對患兒的關注力度較高，患兒稍有不適都可能引發(fā)家屬的緊張、擔憂，因此僅通過常規(guī)護理干預往往容易造成護患溝通不到位，進而引發(fā)護理不良事件或醫(yī)療糾紛[9]。不同于常規(guī)護理干預的工作重點在“疾病”方面，精細化護理干預更多關注到“患者”本身的各項生理、心理乃至精神方面需求的滿足，它是一種依據患兒具體病情、機體狀況、治療方案、隱藏風險等資料實施的細節(jié)化、個性化、規(guī)范化、綜合化的護理干預手段，護理涵蓋面涉及患者生理、心理、社會等范疇，更利于被患者接受和配合，也有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本文結果顯示，護理后觀察組患兒經口進食時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間和住院時間明顯短于對照組，焦慮、疼痛、生活質量改善程度明顯優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，表明精細化護理干預不僅對患兒生理機能的改善效果突出，對其負性心理的改善效果也同樣理想。究其原因，護理人員在術前對患兒實施了精細化的營養(yǎng)支持和腸道準備，術后給予了精細化的飲食護理，這些護理措施不僅提高了患兒機體對手術的耐受能力，還加快了術后胃腸功能恢復速度，從而縮短了經口進食、肛門排氣等時間；護理人員在術前便與患兒及其家屬進行了精細化的健康宣教與心理護理，不僅提高了其對疾病認知度，還及時緩解其緊張、恐懼等負性情緒，從而提高了患兒及其家屬的治療依從性，使其焦慮、疼痛評分下降；術后實施精細化的病情監(jiān)測、胃腸、尿道口及肛周護理、康復護理等護理措施的本質都是預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，因此觀察組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，且生活質量明顯提高[11]。本文結果顯示，觀察組患兒家屬的護理總滿意度明顯高于對照組，原因可能為護理人員從患兒乃至家屬的心理與精神需求方面進行考慮，通過精細化的健康教育和護理溝通，不僅提高了患兒對于治療的接受程度，也幫助家屬提高對疾病與手術相關知識的掌握程度，因此在實施相關護理操作時更易被家屬理解和接受，并共同促進患兒最終治療結果的理想化。

總而言之，對經肛門行巨結腸根治術的先天性巨結腸患兒實施精細化護理干預可減輕其負性情緒和疼痛感，促進術后康復，值得大力推廣。