陳麗花

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) 麻醉科，河南省洛陽市 471002

肱骨干骨折是一種常見的上肢骨折，通常需要采取鋼板內(nèi)固定術(shù)來進(jìn)行治療，但該術(shù)對于軟組織和骨膜的剝離廣泛，創(chuàng)傷較大，同時兒童對手術(shù)的恐懼心理以及其他因素使得配合程度較差，不利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，所以需要保證術(shù)中操作時患兒絕對的鎮(zhèn)靜和充分的鎮(zhèn)痛來避免手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險[1]。七氟烷是一種臨床常用的吸入性麻醉誘導(dǎo)和維持藥物，由于其效果良好且對呼吸道刺激小，在兒童上肢手術(shù)麻醉中應(yīng)用較為廣泛，但骨折位置的創(chuàng)傷和疼痛加上手術(shù)操作的牽拉引起的疼痛會使得術(shù)中鎮(zhèn)靜和麻醉效果降低。臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)過程中常用的一種局部阻滯麻醉方法，具有良好的局部鎮(zhèn)痛作用[2]。本文旨在分析喉罩七氟烷全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯對肱骨干骨折患兒血流動力學(xué)、炎癥、激素應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年6月收治的肱骨干骨折患兒84例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT診斷為肱骨干骨折；(2)年齡3～12歲；(3)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)擇期性鋼板內(nèi)固定術(shù)治療；(5)患兒家屬知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并上呼吸道感染及氣道異常；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(3)存在喉罩及臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證；(4)合并自身免疫性疾病、凝血性疾病。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，各42例。觀察組中男27例，女15例，年齡3～12歲，平均年齡(7.6±1.3)歲；骨折類型：閉合性骨折35例，開放性骨折7例；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級16例。對照組中男28例，女14例，年齡3～12歲，平均年齡(7.4±1.5)歲；骨折類型：閉合性骨折36例，開放性骨折6例；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級15例。兩組患兒的性別、年齡、骨折類型、ASA分級比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患兒采取喉罩七氟烷進(jìn)行單純?nèi)椋郝樽碚T導(dǎo)，在面罩半緊閉狀態(tài)下，以6L/min的氧流量吸入8%的七氟烷，待下頜關(guān)節(jié)松弛后放置喉罩并以1L/min的氧流量吸入3%～4%的七氟烷來進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)患兒血流動力學(xué)情況給予舒芬太尼追加0.2μg/kg，手術(shù)完成前5min停止給藥，患兒自主呼吸恢復(fù)及意識清醒后，拔除氣管導(dǎo)管。觀察組患兒采取臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩七氟烷全麻：首先進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，利用神經(jīng)刺激儀經(jīng)肌間溝入路臂叢阻滯神經(jīng)，是定參數(shù)為1.0A電流和1.0Hz頻率，發(fā)現(xiàn)肌肉出現(xiàn)收縮反應(yīng)時降低電壓至0.3mA，仍有收縮反應(yīng)則定位準(zhǔn)確，回抽未見血液時，注入1ml 0.375%的羅哌卡因，5min后未出現(xiàn)異常反應(yīng)時則注入0.5ml/kg 0.375%的羅哌卡因，完成臂叢神經(jīng)阻滯后按照對照組的方式進(jìn)行全麻，同樣于手術(shù)完成前5min停止給藥，患兒自主呼吸恢復(fù)及意識清醒后，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患兒麻醉前(T0)、插管前(T1)、切皮時(T2)、拔管時(T3)的MAP、HR。(2)兩組患兒血清中激素應(yīng)激指標(biāo)E、NE、FC、Ins水平，血清檢測方法：取所有患兒術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3d時清晨空腹靜脈血，低速離心后取上清，利用ELISA法檢測血清中E、NE水平，利用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清中FC、Ins的水平。(3)手術(shù)過程中麻醉藥物的用量以及拔管時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 與T0相比，T1、T2、T3時的觀察組MAP、HR無顯著變化(P>0.05)，而T1、T2、T3時的對照組MAP、HR明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒手術(shù)不同時間點血清激素應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)后當(dāng)天兩組患兒血清E、NE、FC、Ins均高于術(shù)前(P<0.05)，但觀察組上述指標(biāo)低于對照組(P<0.05)。術(shù)后3d觀察組E、NE、FC、Ins與術(shù)前相比無明顯差異(P>0.05)，而對照組E、NE、FC、Ins高于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)不同時間點血清激素應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.3 兩組患兒手術(shù)時麻醉藥物使用量及拔管時間比較 觀察組患兒術(shù)中麻醉藥物的用量和拔管時間均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)時麻醉藥物使用量及拔管時間比較

3 討論

由于兒童患者對于手術(shù)操作的配合度較差，如果手術(shù)過程中無法保證充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，手術(shù)操作時骨折部位的疼痛會讓患兒出現(xiàn)肢體活動，不利于手術(shù)操作的完成。本文對比分析了單純使用七氟醚輔助芬太尼來進(jìn)行全麻以及聯(lián)合使用臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)靜的效果，結(jié)果顯示，兩組患兒均成功完成手術(shù)操作，但聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)靜組患兒手術(shù)操作時MAP、HR均沒有出現(xiàn)顯著變化，而單純?nèi)榛純菏中g(shù)過程中MAP、HR出現(xiàn)了明顯的變化，可能是因為聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯對于上肢的痛覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)以及交感神經(jīng)都進(jìn)行了阻滯，顯著的抑制了手術(shù)操作過程中的局部疼痛，避免對患兒血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，與陳亞男等[3]的研究結(jié)果一致。

疼痛與創(chuàng)傷還能夠引起多種內(nèi)分泌激素合成及分泌改變。腎上腺是體內(nèi)參與應(yīng)激反應(yīng)最重要的內(nèi)分泌腺體，當(dāng)機(jī)體受到疼痛或者創(chuàng)傷刺激時，會激活腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)分泌功能，而NE、E作為最主要的效應(yīng)激素，由腺體分泌進(jìn)入血液循環(huán)，促進(jìn)血管收縮，從而引起血流動力學(xué)波動；FC也是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類激素，除了提升機(jī)體耐受創(chuàng)傷的能力外還能夠促進(jìn)糖原分解和糖異生，而這一過程又會促進(jìn)機(jī)體Ins代償性分泌，以維持血糖平穩(wěn)[4]。本文結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩種麻醉方式術(shù)后當(dāng)天患兒血清E、NE、FC、Ins水平均顯著升高，但聯(lián)合麻醉方式在術(shù)后3d時E、NE、FC、Ins水平與術(shù)前無明顯差異，但單獨全麻患者血清E、NE、FC、Ins水平水平仍保持較高的水平，表明聯(lián)合麻醉方式能夠更有效地降低機(jī)體的內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，可能是臂叢神經(jīng)阻滯影響了交感神經(jīng)的興奮性，腎上腺的應(yīng)激反應(yīng)程度也受到了抑制，與王會瑟等[6]的研究結(jié)果一致。本文還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用臂叢神經(jīng)阻滯減少了麻醉藥物的用量，拔管時間也縮短了。

綜上所述，采取喉罩七氟烷聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方式，肱骨干骨折患兒的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，機(jī)體炎癥、激素應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)中麻醉藥物用量更小，更利于患兒恢復(fù)。