何永堅(jiān)

廣東省廣州市南沙區(qū)欖核醫(yī)院 511480

輸尿管狹窄在臨床泌尿外科屬常見病與多發(fā)病，是由于機(jī)體輸尿管管腔攣縮而導(dǎo)致的梗阻性病變，輸尿管狹窄的發(fā)生可導(dǎo)致上尿路積水，損傷腎功能，甚至可能導(dǎo)致腎功能衰竭，對患者的生命健康產(chǎn)生威脅[1]。繼發(fā)性狹窄發(fā)生主要是受到結(jié)石、炎癥以及手術(shù)醫(yī)源性損傷的影響，以往臨床上在對輸尿管狹窄進(jìn)行治療時(shí)，主要是應(yīng)用開放性手術(shù)、或采用雙J管留置，再次手術(shù)不但會對患者機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，同時(shí)容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[2]。隨著輸尿管鏡在泌尿外科中的應(yīng)用率不斷提升，為輸尿管狹窄的治療提供了新的思路。輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)是通過球囊擴(kuò)張輸尿管，使輸尿管內(nèi)徑擴(kuò)張，恢復(fù)輸尿管的暢通[3]。本文回顧性分析50例繼發(fā)性輸尿管狹窄患者的臨床資料，總結(jié)輸尿管鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療繼發(fā)性輸尿管狹窄的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年1月我院及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院收治的50例繼發(fā)性輸尿管狹窄患者的臨床資料。其中10例患者僅接受雙J管留置治療，男6例，女4例，年齡21～53歲，平均年齡(35.20±4.68)歲，狹窄部位：盂—管連接處3例，上段3例，中段1例，下段3例，狹窄段長(1.82±0.50)cm；40例患者接受輸尿管鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療[包括20例單次擴(kuò)張患者(單次球囊擴(kuò)張術(shù)組)與20例重復(fù)擴(kuò)張患者(重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組)]，男23例，女17例，年齡20～56歲，平均年齡(35.81±4.76)歲，狹窄部位：盂—管連接處11例，上段13例，中段4例，下段12例，狹窄段長(1.80±0.54)cm。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合繼發(fā)性輸尿管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；自愿選擇治療方式；對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)感染患者；腎積水患者；泌尿系統(tǒng)腫瘤患者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病患者。

1.2 方法 球囊擴(kuò)張手術(shù)包括逆行路徑與順行路徑，治療方法：(1)逆行路徑：指導(dǎo)患者保持截石位，開展全身麻醉后，應(yīng)用輸尿管鏡置入，首先將斑馬導(dǎo)絲置入，使其進(jìn)入到患側(cè)輸尿管內(nèi)，通過導(dǎo)絲將輸尿管鏡置入，探及輸尿管狹窄部位，對狹窄長度進(jìn)行觀察，在輸尿管鏡直視下向狹窄段放置輸尿管球囊導(dǎo)管球囊段，隨后將斑馬導(dǎo)絲撤除，逐漸增加壓力至18kPa，對輸尿管狹窄段肌層裂開情況進(jìn)行觀察，直至滿意擴(kuò)張。20例患者僅接受單次擴(kuò)張，20例患者接受重復(fù)擴(kuò)張，在擴(kuò)張3min將壓力逐漸降低至0kPa，再緩慢加壓至18kPa，進(jìn)行1次重復(fù)擴(kuò)張。完成輸尿管擴(kuò)張后，沿導(dǎo)絲采用F4.7雙J管留置。(2)順行路徑：適用于無法開展逆行路徑進(jìn)鏡的患者，首先在B超引導(dǎo)下，為患者實(shí)施經(jīng)皮腎穿刺，應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器實(shí)施擴(kuò)張，隨后通過腎臟經(jīng)腎盂將輸尿管鏡順行置入，再開展擴(kuò)張操作。單純雙J管留置治療患者通過輸尿管鏡采用1根雙J管留置。

1.3 觀察指標(biāo) (1)單純雙J管留置組與球囊擴(kuò)張術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間；(2)單純雙J管留置組、單次球囊擴(kuò)張術(shù)組與重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組的治療效果，治療后輸尿管狹窄臨床癥狀完全消失，影像學(xué)檢查顯示腎盂積水消失或減少，輸尿管狹窄消除，或腎功能恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)，則為有效[5]；(3)單純雙J管留置組、單次球囊擴(kuò)張術(shù)組與重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 單純雙J管留置組與球囊擴(kuò)張術(shù)組手術(shù)指標(biāo)比較 單純雙J管留置組與球囊擴(kuò)張術(shù)組的術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，球囊擴(kuò)張術(shù)組手術(shù)時(shí)間長于純雙J管留置組(P<0.05)。見表1。

表1 單純雙J管留置組與球囊擴(kuò)張術(shù)組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 單純雙J管留置組、單次球囊擴(kuò)張術(shù)組與重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組治療效果比較 單純雙J管留置組治療后有效3例(30.00%)，單次球囊擴(kuò)張術(shù)組治療后有效13例(65.00%)，重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組治療后有效17例(85.00%)，單純雙J管留置組、單次球囊擴(kuò)張術(shù)組與重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組的治療有效率逐漸升高(P<0.05)。

2.3 單純雙J管留置組、單次球囊擴(kuò)張術(shù)組與重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單純雙J管留置組、單次球囊擴(kuò)張術(shù)組與重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組的總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.854，P=0.146>0.05)。見表2。

表2 單純雙J管留置組、單次球囊擴(kuò)張術(shù)組與重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

輸尿管狹窄為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，可分為原發(fā)性輸尿管狹窄與繼發(fā)性輸尿管狹窄，原發(fā)性病變目前的治療金標(biāo)準(zhǔn)方法為開放性或腹腔鏡下狹窄段切除與吻合治療，截至目前，尚無相關(guān)研究表明原發(fā)性輸尿管狹窄治療中腔內(nèi)技術(shù)優(yōu)于腹腔鏡或開放手術(shù)[6]。但在對繼發(fā)性病變進(jìn)行治療時(shí)，尤其是外科手術(shù)后導(dǎo)致的輸尿管狹窄，由于初次手術(shù)區(qū)域發(fā)生明顯的組織粘連，且輸尿管血液供給受到破壞，導(dǎo)致繼發(fā)性輸尿管狹窄再次手術(shù)的難度大，且損傷更為明顯，易引發(fā)輸尿管再狹窄、漏尿、斷裂等，加之再次開放手術(shù)的實(shí)施會使患者心理壓力加大，若手術(shù)失敗，則易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，因此球囊擴(kuò)張術(shù)在繼發(fā)性輸尿管狹窄中的應(yīng)用率逐漸提高[7]。Banner等學(xué)者于1983年首次應(yīng)用氣囊擴(kuò)張管對輸尿管狹窄進(jìn)行治療，27例患者中經(jīng)皮腎穿刺23例，輸尿管鏡治療4例，最終13例(48.15%)患者治療成功，文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為氣囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用效果受到輸尿管狹窄長度與程度的影響，而擴(kuò)張方法的影響作用并不明顯[8]。有研究報(bào)道，繼發(fā)性輸尿管狹窄患者接受球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，治療成功率為73%，表明球囊擴(kuò)張術(shù)可有效治療輸尿管狹窄[9]。也有資料報(bào)道稱，40例腎移植手術(shù)患者術(shù)后行球囊擴(kuò)張治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)痊愈35例，且隨訪3年內(nèi)，19例患者無復(fù)發(fā)[10]。

以往臨床上主要借助X線透視聯(lián)合造影劑定位開展輸尿管球囊擴(kuò)張，但X線透視的實(shí)施會對醫(yī)護(hù)人員的身體產(chǎn)生輻射影響，同時(shí)盡可依靠操作者自身的經(jīng)驗(yàn)來對擴(kuò)張壓力與效果進(jìn)行判斷，容易出現(xiàn)主觀性影響。輸尿管鏡的應(yīng)用可使操作人員在指示下開展球囊擴(kuò)張術(shù)，其不僅便于操作，同時(shí)具備較高安全性，無須開切口，基本不會導(dǎo)致出血的發(fā)生?？蓪ⅹM窄位置充分切開，實(shí)現(xiàn)輸尿管全層裂開，因此不易發(fā)生再次狹窄；在直視下開展擴(kuò)張?zhí)幚頃r(shí)，可在輸尿管鏡直視下對狹窄段擴(kuò)張程度予以觀察，對擴(kuò)張效果直接進(jìn)行評估。本文結(jié)果顯示，輸尿管鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療繼發(fā)性輸尿管狹窄的有效率明顯高于單純雙J管留置組，與前人研究報(bào)道相符[11]。同時(shí)重復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)組治療有效率為85.00%，高于單次球囊擴(kuò)張術(shù)組治療有效率65.00%。目前研究報(bào)道中對于輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張治療中的合理擴(kuò)張壓力、次數(shù)與擴(kuò)張時(shí)間仍無統(tǒng)一定論，本文結(jié)果表明在氣壓條件相同的情況下，重復(fù)擴(kuò)張的開展能夠取得更好的治療效果，分析原因，可能是由于重復(fù)擴(kuò)張的開展雖使擴(kuò)張時(shí)間延長，但并不會使瘢痕組織結(jié)構(gòu)破壞風(fēng)險(xiǎn)提高，同時(shí)擴(kuò)張過程中由于輸尿管局部發(fā)生缺血的情況，由此可能導(dǎo)致再次形成瘢痕愈合，提升輸尿管狹窄的治療效果。本文結(jié)果顯示，單純雙J管留置組與球囊擴(kuò)張術(shù)組的術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況均無明顯差異，表明輸尿管鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)治療繼發(fā)性輸尿管狹窄在提升治療效果的基礎(chǔ)上，除會延長一定手術(shù)操作時(shí)間外，并不會對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響，同時(shí)不會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，具備較高的應(yīng)用安全性。但本文存在的不足之處在于選取的樣本量較少，且為回顧性分析，后續(xù)需進(jìn)一步加大樣本量開展多中心對照試驗(yàn)，對研究結(jié)果予以論證。

綜上所述，輸尿管鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)可有效提升繼發(fā)性輸尿管狹窄的治療效果，且不會明顯影響術(shù)后康復(fù)效率以及增加并發(fā)癥發(fā)生；同等氣壓條件下適當(dāng)將擴(kuò)張時(shí)間縮短，增加擴(kuò)張次數(shù)，可使治療效果提高。