張文俊

湖北省襄陽(yáng)市襄州區(qū)人民醫(yī)院骨四科 441000

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重常見(jiàn)并發(fā)癥。由于周圍神經(jīng)與外周血管均發(fā)生了病變，同時(shí)伴有較高的機(jī)械壓力，導(dǎo)致糖尿病患者足部的軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受到損傷，引發(fā)神經(jīng)癥狀或是潰瘍、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重地威脅了患者的生命健康安全[1-2]。常規(guī)的治療方式主要包括控制血糖、清創(chuàng)、抗感染等[3]，皮瓣手術(shù)能夠改善糖尿病足壞死區(qū)的血運(yùn)，但是促進(jìn)血管神經(jīng)等組織的作用不夠[4]。脛骨橫向骨搬移技術(shù)是以Ilizarov脛骨橫向骨搬移技術(shù)為基礎(chǔ)，通過(guò)安裝外固定架進(jìn)行調(diào)節(jié)，激活人體組織再生，重建下肢血管與微循環(huán)系統(tǒng)[5]。這項(xiàng)技術(shù)在糖尿病足患者的臨床治療中得到不斷發(fā)展，也取得了一定的效果。我院從2018年開(kāi)始開(kāi)展脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)治療Wagner 3、4級(jí)老年糖尿病足的臨床工作，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年6月—2019年1月我院收治的100例Wagner 3、4級(jí)老年糖尿病足患者為觀察對(duì)象。其中男76例，女24例；年齡60～80歲，平均年齡(67.33±6.18)歲；糖尿病病程8～20年，平均病程(13.52±5.25)年。按照堆積數(shù)字法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組50例。對(duì)照組中男39例，女11例，平均年齡(67.10±6.46)歲，平均糖尿病病程(13.21±5.14)年；觀察組中男37例，女13例，平均年齡(67.83±6.55)歲，平均糖尿病病程(13.72±5.37)年；兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017版)》與《中國(guó)糖尿病足診治指南(2017年)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者年齡≥60歲；(3)糖尿病足Wagner分級(jí)為 3、4級(jí)；(4)本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，患者均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重全身感染者；(2)伴有心、腦、肺、肝、腎功能不全者；(3)伴有低蛋白血癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；(4)伴有糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(5)外周中動(dòng)脈以上血管病變無(wú)法再通者。

1.2 治療方法 觀察組患者實(shí)施脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉后在脛骨中段內(nèi)側(cè)行12～15cm的切口，將皮下組織鈍化分離至骨膜，對(duì)脛骨骨搬移的骨窗位置(長(zhǎng)度10cm，寬度2cm)進(jìn)行確定。將直徑3mm的固定針插入骨窗，搬移骨塊，沿著脛骨內(nèi)側(cè)將骨膜切開(kāi)，保留外側(cè)骨膜，以免損傷。選擇適合的鉆頭及擺鋸，避免損害骨髓，將4mm的固定針?lè)胖糜诠谴敖思斑h(yuǎn)端，調(diào)整脛骨搬移架，將針夾擰緊，記錄搬移方向，對(duì)骨膜及皮下組織進(jìn)行縫合，包扎切口并進(jìn)行引流。對(duì)患者進(jìn)行血糖控制，合理選擇抗生素。軟組織得到初步愈合后，于術(shù)后第5天向外搬運(yùn)(1mm/d)，搬運(yùn)21d后向內(nèi)搬運(yùn)(1mm/d)，固定4周，骨組織得到初步愈合后將外架拆除。對(duì)照組患者實(shí)施皮瓣手術(shù)。根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理切取皮瓣的位置和大小，將皮瓣移至受區(qū)，對(duì)潰瘍周圍組織進(jìn)行間斷縫合，置引流帶。對(duì)患者進(jìn)行血糖控制，合理選擇抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者的疼痛程度：0分：無(wú)痛；<3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受； 7～10分：患者有漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平。觀察兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間及截肢率。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平比較 術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平均較術(shù)前明顯增高(P<0.05)，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平比較

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、截肢率比較 觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組無(wú)患者截肢，對(duì)照組有4例患者截肢，但兩組患者的截肢率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、截肢率比較

3 討論

糖尿病足屬于糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其病情比較復(fù)雜，且后果也比較嚴(yán)重。糖尿病足的臨床治療方法多種多樣，但效果不夠理想[6]，特別是合并感染的糖尿病足壞疽患者的截肢率超過(guò)20%[7]。有研究顯示[8-9]，在糖尿病足的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，末梢微循環(huán)受到損傷時(shí)，脛骨動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等近端大血管也會(huì)受到損傷，甚至伴有神經(jīng)損傷、感染等病變。Wagner分期越高，治療難度會(huì)增加，導(dǎo)致截肢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越大[10]。

以往，皮瓣手術(shù)是臨床治療糖尿病足的主要手段，但是較多的研究發(fā)現(xiàn)，皮瓣手術(shù)只能夠?yàn)樘悄虿∽愕膲乃绤^(qū)提供血運(yùn)，對(duì)促進(jìn)血管再生的作用不夠[11]。脛骨橫向骨搬移術(shù)的原理來(lái)自Ilizarov張力—應(yīng)力法則。脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)是在Ilizarov張力—應(yīng)力法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種療法，該療法可緩慢持續(xù)牽拉骨骼，從而在一定程度上激發(fā)細(xì)胞增殖及生物合成功能，對(duì)促進(jìn)組織新生具有較積極的影響[12]，并可在一定程度上增加新生組織新陳代謝，對(duì)恢復(fù)組織正常功能具有較好的促進(jìn)作用[13]。此外，較多研究證實(shí)[14-15]，脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)可促進(jìn)骨骼、血管、神經(jīng)等生長(zhǎng)，并有助于機(jī)體自然重建受損組織微循環(huán)，對(duì)神經(jīng)組織再生具有較積極的影響。本文中，術(shù)后觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明脛骨橫向骨搬移術(shù)在緩解患者疼痛的同時(shí)，還能促進(jìn)患者的創(chuàng)口愈合；術(shù)后觀察組的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明脛骨橫向骨搬移術(shù)促進(jìn)血管再生的作用更強(qiáng)。

綜上所述，脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)能夠促進(jìn)Wagner 3、4級(jí)老年糖尿病足患者壞死區(qū)的創(chuàng)面愈合及血管再生，緩解疼痛，利于患者的治療及保肢，值得臨床推廣應(yīng)用。