何雨生 陳良榮 劉 俊 陳 貝 陳耀武 李承杰 王新平 曾冬蓮

1 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院手足顯微外科 423000； 2 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院發(fā)熱門診

外傷導(dǎo)致的四肢復(fù)雜皮膚軟組織缺損在臨床較常見，臨床常采用帶血管蒂島狀皮瓣、游離皮瓣移植等方法修復(fù)缺損皮膚，但均存在技術(shù)難度高、治療費(fèi)用多、病程周期長、并發(fā)癥較高等問題，且移植皮瓣存活率不高，同時對供皮區(qū)功能造成影響[1]。皮膚伸展技術(shù)利用皮膚固有的黏彈性，具有操作簡便、治療費(fèi)用低、無須供皮等優(yōu)勢[2]。而負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)能降低創(chuàng)面感染，加速創(chuàng)面血管新生及肉芽組織生長，縮短創(chuàng)面愈合時間，已廣泛應(yīng)用于各類創(chuàng)面的處理[3]。但目前皮膚伸展技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面應(yīng)用的研究鮮有報(bào)道，為此，本研究探討皮膚伸展技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療修復(fù)皮膚軟組織缺損的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2020年6月郴州市第一人民醫(yī)院肢體手足顯微外科收治的72例四肢皮膚軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：皮膚缺損面積>5cm2，無法Ⅰ期直接閉合創(chuàng)面；患者年齡≥18歲；患者同意本治療方案及研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：四肢血運(yùn)嚴(yán)重受損者；合并難以控制的糖尿??；休克、昏迷、器官衰竭患者；免疫功能低下、凝血功能障礙患者；精神性疾病患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各36例。對照組男23例，女13例，年齡26～59(43.19±10.40)歲；皮膚軟組織缺損部位：足背9例、小腿8例、前臂7例、手背6例、足踝部6例；皮膚缺損范圍4cm×3cm～19cm×8cm。研究組男25例，女11例，年齡24～62(44.05±10.51)歲；皮膚軟組織缺損部位：足背10例、小腿9例、前臂6例、手背6例、足踝部5例；皮膚缺損范圍4cm×3cm～20cm×9cm。兩組患者性別、皮膚缺損部位及范圍等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 對照組行皮膚伸展術(shù)治療，選取2.0mm直徑克氏針2～4根，克氏鉗、鋼絲剪各1把，8號胸骨鋼絲或直徑相同普通鋼絲數(shù)根、醫(yī)用橡皮管等待制成的牽引帶數(shù)根備用。1%利多卡因局部麻醉，常規(guī)消毒、清創(chuàng)后，規(guī)則傷口及皮膚軟組織缺損范圍較小的(主要是創(chuàng)面寬度)，在創(chuàng)口兩側(cè)緣外1cm處將克氏針插入皮下，在皮膚中間將針穿出，針的兩端露于皮外，用2～3根鋼絲或醫(yī)用橡皮管套住兩側(cè)克氏針，剪斷鋼絲并稍做擰緊(橡皮管打結(jié))。小規(guī)則創(chuàng)面及皮膚軟組織缺損面積較大者，可用克氏針在每側(cè)皮緣置入“順行”和“逆行”各1根克氏針，針的兩端露于皮外，在皮膚邊緣的中間，制成克氏針互鎖形成鉸鏈后，再套入牽引帶。同時也可以多根克氏針聯(lián)合應(yīng)用。觀察創(chuàng)口邊緣皮膚張力大小及皮緣血供情況，根據(jù)皮膚顏色、張力、疼痛判斷拉伸力的大小。研究組在皮膚伸展術(shù)后行負(fù)壓創(chuàng)面治療，皮膚伸展術(shù)步驟同對照組，負(fù)壓創(chuàng)面治療依據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小裁剪生物透性貼膜(英國S & N公司)，并貼敷于創(chuàng)面，以覆蓋敷料及其皮膚周圍2.5cm為宜，連接負(fù)壓治療儀，設(shè)置200～250mmHg(1mmHg=0.133kPa)負(fù)壓持續(xù)吸引，觀察肉芽組織生長情況和局部創(chuàng)面的引流情況，術(shù)后4～7d 拆除吸附墊。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般指標(biāo)：記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥頻次、 抗生素使用時間、住院時間等指標(biāo)；(2)疼痛癥狀：分別于術(shù)后12h、24h、72h評估患者靜息時疼痛癥狀，疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)，0分表示無任何疼痛感覺，10分表示劇烈疼痛；(3)并發(fā)癥及患者滿意度調(diào)查：記錄患者術(shù)后出現(xiàn)感染、皮膚邊緣皮膚壞死、局部創(chuàng)口裂開、疤痕拉伸等并發(fā)癥，并電話隨訪患者滿意度，滿意度調(diào)查分為滿意、一般、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般指標(biāo)比較 研究組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、抗生素使用時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，且研究組換藥頻次明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般指標(biāo)比較

2.2 兩組疼痛評分比較 術(shù)前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后12h、24h、72h VAS評分均呈下降趨勢(P<0.05)，且研究組低于對照組；兩組治療方法與時間在鎮(zhèn)痛作用上存在交互作用(P<0.05)；治療方法、時間在鎮(zhèn)痛作用上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥及滿意度比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且并發(fā)癥均不嚴(yán)重，經(jīng)對癥治療后均可控制；研究組患者滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快，車禍、重物砸傷、機(jī)器絞榨等造成的嚴(yán)重軟組織損傷患者逐年增多，尤其四肢較為常見。四肢的皮下組織較少，皮膚質(zhì)地較薄，加之缺損面積通常較大，一般不能自行愈合，嚴(yán)重影響四肢功能，并會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。皮膚伸展技術(shù)運(yùn)用皮膚具有較好的彈性與生物伸展性，對創(chuàng)面邊緣皮膚進(jìn)行持續(xù)牽張以修復(fù)裸露軟組織，其操作簡便、無須損傷供區(qū)皮膚，患者接受程度高，尤其適用于年老體弱及手術(shù)耐受性低的急慢性創(chuàng)面患者[5-6]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，皮膚伸展技術(shù)后創(chuàng)面滲出液較多，敷料易被滲透，換藥次數(shù)多，且易增加污染、感染風(fēng)險(xiǎn)。

負(fù)壓創(chuàng)面治療是目前復(fù)雜性創(chuàng)面臨床處理的較新方法，其可有效封閉創(chuàng)面，持續(xù)性負(fù)壓吸除創(chuàng)面滲出物而維持創(chuàng)面清潔，降低細(xì)菌滋生和毒性產(chǎn)物重吸收風(fēng)險(xiǎn)[7]；同時，持續(xù)的負(fù)壓吸引可增高局部血液循環(huán)，提高創(chuàng)面血液有效灌注量，促進(jìn)血管新生和肉芽組織生長[8-9]。目前創(chuàng)面負(fù)壓治療主要應(yīng)用于皮膚移植修復(fù)創(chuàng)面的輔助治療，其療效值得肯定，但與皮膚伸展術(shù)的聯(lián)用報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、抗生素使用時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，且換藥頻次明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明皮膚伸展技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療能促進(jìn)創(chuàng)面愈合速度，減少換藥頻次，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[10]。皮膚伸展技術(shù)通過牽張皮膚表面使膠原纖維和彈性纖維拉長，同時增寬了細(xì)胞間隙[11]，并有研究發(fā)現(xiàn)[12]，皮膚伸展技術(shù)還能刺激皮膚細(xì)胞增生，增強(qiáng)代謝活動，從而促進(jìn)覆蓋創(chuàng)面。而負(fù)壓創(chuàng)面的輔助，一方面，能保持創(chuàng)面清潔，減少換藥頻次，促進(jìn)局部皮膚微循環(huán)和肉芽新生；另一方面，創(chuàng)面局部持續(xù)性負(fù)壓能削弱部分皮膚回彈牽拉力，改善局部皮膚持續(xù)高張力狀態(tài)，為細(xì)胞增殖提供更大的空間。二者協(xié)同作用共同促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，皮膚伸展技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療還能減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，并提高患者滿意度。疼痛是皮膚軟組織缺損修復(fù)圍術(shù)期常見并發(fā)癥，也是影響患者滿意度的重要因素。朱艷華等[13]研究發(fā)現(xiàn)皮膚牽張能減輕皮膚缺損患者圍術(shù)期疼痛癥狀，且效果優(yōu)于單純負(fù)壓創(chuàng)面治療。單純的負(fù)壓創(chuàng)面治療因創(chuàng)面暴露面積較大，滲出液和組織液持續(xù)流出總量較大，易導(dǎo)致機(jī)體血漿蛋白丟失而引發(fā)機(jī)體啟動應(yīng)激反應(yīng)；同時，生物半透膜貼合創(chuàng)面也可刺激應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體疼痛因子的釋放[14-15]。皮膚伸展術(shù)可使創(chuàng)面周圍正常皮膚覆蓋軟組織而避免與生物半透膜的接觸，同時，無須皮瓣移植也能減輕患者供區(qū)損傷造成的疼痛疊加作用。皮膚伸展技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療，既能發(fā)揮相互的優(yōu)勢，也能避免彼此的不足，從而減輕患者圍術(shù)期疼痛癥狀，提高患者滿意度。此外，本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明皮膚伸展技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療在皮膚軟組織缺損修復(fù)中具有較高的安全性。

綜上所述，皮膚伸展技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面能促進(jìn)皮膚軟組織缺損患者創(chuàng)面愈合，減輕圍術(shù)期疼痛癥狀，提高患者滿意度，并具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。